非手術病人抗菌藥物使用情況調查表

1、.非手術病人抗菌藥物使用情況調查表_ 醫(yī)院病歷號： _序號：抽樣時間： 200_年月日至 200_年月日出院人數 _1基本情況性別 男/女年齡 _體重 _入院時間年月日 出院時間年 月日2診 斷1、2、3、4、5、6、3過敏史有（抗菌藥品通用名：） 無4科別（請?zhí)畈∪司唧w所屬科室）5用藥目的治療 （感染診斷）預防未用藥通用名用量 次數/日途徑總用量起止時間（月日時分）用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用7量）治療在預防在累計使用抗菌藥種 _ 天8費用（元） 住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：用藥前后體溫：（/）（/）白血球：（ / ）（/ ） ALT:（ / ）（ / ）AS

2、T:（ / ）（/ ） BUN:（ / ）（ / ） Cr:（ / ）（/ ）9實驗室檢病原學檢測：做（/ ）：標本 -(檢出 -菌/ 未檢出 )未做查藥敏試驗：做（ / ）： ( 相符 /不相符 )未做10治療結果治愈好轉無效繼發(fā)（醫(yī)院）感染有 /無用藥合理性 適應證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項）單位評價 藥物選擇 單次劑量 每日給藥次數 溶媒11合理 用藥途徑 治療用藥療程 更換藥品不合理 聯合用藥（品種多 / 有拮抗 / 無指征 / 增加毒性 / 理論上無協同 / 重復 / 其它 _ ）13備 注填表人 _說明抽樣方式：將 2007年 3 月 12日18 日與 6 月 11日17日出院

3、病歷，分成非手術組（表4 1）與手術組（表 4 2），然后各隨機采樣15 份病歷，進行病歷用藥調查（每月30 份，兩月 60 份）。'.病歷號：一份病歷填2 張以上表時，其第二份表的病歷號可在原病歷號上加“ 2”，以示區(qū)別。序號：一份病歷填2 張以上表時，請按自然順序編號。如，第一份病歷須填2 張表，序號填 1 和 2；紙質表格與電子表格序號必須一致。抽樣時間： 200年月日 至 200年月日：指抽取病歷的具體時間范圍。出院人數：指抽取病歷的時間范圍內出院的病人數（即抽取15 份病歷的底數） 。1、 基本情況： 在性別項上劃 “”；年齡填實際年齡是？歲/月 /天（如 35 歲可填 35

4、 歲；1 月可填 1 月； 10 天可填 10 天）；體重填 kg 數；實際入院時間及出院時間填具體年、月、日。2、 診斷：填寫本次住院的最后診斷（與細菌感染有關的診斷以及一些慢性基礎疾病應重點填寫）。3、過敏史： 既往（本次住院前）對某一抗菌藥曾發(fā)生過過敏反應，請在“有” 上“”，并寫出藥品通用名；如無抗菌藥過敏史，請在“無”上“”。4、科別：指該患者具體所屬科室。5、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的臨床目的 ，在“治療”或“預防”項上選一項劃“”，治療用藥者寫明細菌性感染診斷。未用藥者在“未用藥”上劃“” 。若一個患者既有“治療”又有“預防”，請?zhí)?2 張表，并分別進行評價。預防：針對有或無

5、潛在細菌感染的危險因素而使用抗菌藥物， 以防止感染的發(fā)生。 包括無感染指征但有污染的傷口、 伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、 手術操作可能污染 （如手術時間長，手術部位受損嚴重，各種介入性操作等）以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或抗生素及長期進行放療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細菌性感染。 即病原學檢查證實有細菌感染； 實驗室檢查證實有細菌感染；有明確的感染部位、性質和診斷（如外科傷口感染的局部表現紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在） 。6、手術情況（表4 1 無此項）手術名稱： 本次住院所做手術名稱。有創(chuàng)檢查、 治療， 如各種穿刺、 活撿、造影、 支架、消融等均不列為手術。手術（切口）類別

6、：指清潔手術，為非感染性手術，手術中未發(fā)現炎癥，也未進入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及閉合性創(chuàng)傷手術。 指清潔 污染手術，是在控制條件下侵入呼吸道、 消化道、生殖道或泌尿道的手術，且未發(fā)生意外的污染。 指污染手術，此類手術包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物； 在炎癥部位附近開刀；原有創(chuàng)傷、壞死組織；內臟穿孔；附近有感染組織。手術開始時間：即完成麻醉，開始進行外科手術的時間，寫明月、日、時、分。手術結束時間：手術完成的具體時間，寫明月、日、時、分。術前 ( 初次 ) 用藥時機 切皮前 2h/>2h/ 術前未用術后用： 指手術開始前， 初次用藥是在切皮前 2h/>2h 或術前

7、未用藥術后才用 （包括術前未用藥手術開始后才用藥） ，選一項“”；術中 追加 / 未追加： 指手術中， 是否按合理用藥要求追加或未追加藥物，選一項“”；7、用藥情況： 填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名 ；以及用量(單劑量， 以“ g”為單位 )、次數 /日（每日用藥次數） 、途徑（給藥的途徑，如靜滴、肌內、口服、滴眼等）、總用量（單劑量×每日用藥次數×用藥天數）、用藥起止時間（開始用藥時間與停藥時間均應填寫月、日、時、分）。'.注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量（ml），類似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素這樣的注射液，其溶質與溶媒也要分開填寫，如左氧氟沙星（0.2

8、 g/100 ml ），應寫成：左氧氟沙星 0.2 g0.9氯化鈉100 ml外用藥填寫清楚總用量、用法、用藥起止時間即可。如，0.25氯霉素滴眼液8ml 總量16ml （ 2 支）用法滴眼3 次/日起止時間6 月 5 日8:30 至 6 月 8 日 8:30 。累計使用抗菌藥物種數：指共計使用了幾種抗菌藥物（同一通用名不同劑型與用法按一個品種統(tǒng)計）；累計使用抗菌藥物天數：開始用藥至用藥結束的天數（不含出院帶藥）。8、費用：住院總費用：指本次住院的全部費用。住院藥品總費用：指本次住院所用中西藥品的全部費用。住院抗菌藥物總費用：指本次住院所用抗菌藥物的全部費用（不含出院帶藥）。9、用藥前后實驗室

9、檢查：指使用抗菌藥物前后的一些檢查項目。（ /）填寫檢查日期，如： 12 月 2 日（ 12/2）；每一項填兩個，前面填用藥前檢查，后面填用藥后檢查。*用藥后體溫應填基本正常較平穩(wěn)后的那一天的體溫。病原學檢測： 指做細菌檢測的情況。標本：填寫血、尿、糞便、 痰、胸腹水、腦脊液、組織液、膽汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于檢測細菌的標本。撿出菌指查到或培養(yǎng)出某種細菌， 請在 撿出上“”，并寫出該細菌的名稱； 未查到細菌， 在未撿出 上“”。藥敏試驗： 指撿出或培養(yǎng)出細菌后 是否做了藥敏試驗， 請在做 / 未做上選一項 “”；（相符/ 不相符）指經驗用藥品與藥敏試驗中的敏感藥物，即 ”S”項下的藥

10、物是否一致，請在（相符/ 不相符）上選一項“” 。僅預防用藥而無治療用藥者，可不填寫病原學檢測與藥敏試驗。10、治療結果：用抗菌藥物“治療”的病人應在下列療效結果中選一項“”。治愈： 指感染的臨床癥狀、體征改善，各項實驗室指標恢復或接近正常、病原菌經反復檢測后轉陰。好轉：指感染癥狀基本改善， 各項實驗室指標、 病原菌檢測經反復檢查后大多數好轉或轉陰。無效：指感染癥狀未被改善或反而加重，各項實驗室指標、病原菌檢測經反復檢查后未改善或轉陰，需改換抗生素治療或在原有感染基礎上誘發(fā)新的感染等。繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間使用抗菌藥物后仍發(fā)生了新的感染。* 手術患者選擇“預防”用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）

11、感染有/無上選一項“” ，上述三種結果不必“” 。11、用藥合理性評價：根據前幾項填寫的病人情況，參考合理性評價標準，并結合患者病情進行評價，然后在相應項/上“”，各項目上/只能選一個。若聯合用藥選擇不合理，則需在括弧內的相應項目上“”。在用藥中沒有發(fā)生的過程（項目）則無需評價，如，“更換藥品” ，患者只用一種藥，則無須評價該項。若“適應證”評價選擇不合理（），則其它各項均不評價；若“適應證”評價選擇合理（ ），則其它各項均要逐一評價。 預防用藥者可不評價治療用藥療程。圍手術期用藥時間按合理用藥標準要求評價，術中手術時間3h 即追加用藥、失血1500ml 即追加用藥或手術時間<3h、失血 <1500ml 未追加用藥等情況應評價為合理（）。12、其他說明： 患者住院期間若前后分住兩個科室以上