糖尿病合并高血脂的管理

1、NA0099NA0099糖尿病合并血脂異常的管理青島市市立醫(yī)院內(nèi)分泌科欒健NA0099 糖尿病患者血脂異常的管理目錄 糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué) 糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局123NA0099血脂的組成血脂是血漿中的膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和甘油三酯必須與特殊的蛋白質(zhì)(即載脂蛋白)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。 血漿脂蛋白的特性及功能分型主要載脂蛋白來源功能CMapoB48 、apoAI、apoA II小腸合成將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)至其他組織VLDLapoB100 、apoE、apoCs肝臟合成轉(zhuǎn)運(yùn)TG至外水解后周組織

2、，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸IDLapoB100 、apoEVLDL中TG經(jīng)膽酶水解后形成屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取LDLapoB100VLDL和IDL中TG經(jīng)膽酶水解后形成膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL手提介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)HDLapoAI、apoA II、apoCs肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生存進(jìn)膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL-C與冠心病負(fù)相關(guān)Lp（a)apoB100、Lp（a）肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物可能與冠心病相關(guān)中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志, 2007, 35: 390-419NA0099血脂異

3、常通常指血漿中TC和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白(HDL-C)血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常的臨床分類分型TCTGHDL-C高膽固醇血癥增高 高甘油三酯血癥增高混合型高脂血癥增高增高低高密度脂蛋白血癥降低中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志, 2007, 35: 390-419血脂異常的定義NA0099p升高的TGp低水平的HDL-Cp小而密的LDL增多小而密的LDL甘油三酯TGHDL-C Am J Cardiovasc Drugs, 2005, 5:379-387.致動脈粥樣硬化性血脂譜糖尿病患者常伴有典型的致動脈粥樣硬化血脂異常以高TG、低H

4、DL-C、小而密LDL增多為特征糖尿病患者脂代謝的特點(diǎn)NA0099Framingham 研究P0.05高TG發(fā)生率P0.05高TG定義：TG2.65mmol/LP0.05P0.05低HDL-C發(fā)生率低HDL-C定義：TG0.8mmol/L高TG和低HDL-C是T2DM獨(dú)特的血脂異常模式 Jaiswal, M., et al. (2014). Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28(3): 325-338. Wilson PW, Kannel WB, Anderson KM. Monogr Atheroscler 1985;13:111.NA00993B研

5、究：對中國2型糖尿病患者（n=25817）心血管風(fēng)險的評估，包括血糖、血壓、血脂，結(jié)果顯示：T2DM合并血脂異常42%T2DM合并高血壓30.10%單純T2DM27.90%T2DM+血脂異常高血壓70.9%中國糖尿病患者合并脂代謝異常的流行病學(xué)Ji, L., et al. (2013). Am J Med 126(10): 925 e911-922.NA0099 糖尿病患者血脂異常的管理目錄 糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué) 糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局123NA00996年后糖尿病發(fā)病率一項6年前瞻性觀察，納入432例非糖尿病患者，根據(jù)基線TG水平分成3組，旨在觀察非糖尿病人群中分析空腹TG

6、水平對糖尿病發(fā)病率的影響。相對危險度P0.05對血糖的影響血脂異常是T2DM的獨(dú)立危險因素中華內(nèi)科雜志 ,1995, 4(9): 583-6.NA0099穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR本研究共納入567例15-78歲的正常糖耐量患者，旨在觀察正常糖耐量人群TG水平與胰島素抵抗的相關(guān)性，根據(jù)TG水平將納入人群分為三組。結(jié)果顯示，高TG血癥與胰島素抵抗顯著相關(guān)，TG水平越高，胰島素抵抗越嚴(yán)重。P0.00010.33-1.07mmol/L1.08-1.85mmol/L1.86-6.02mmol/L對血糖的影響血脂異常加重胰島素抵抗Metabolism, 2003, 52(5): 616-9.NA0

7、099游離脂肪酸沉積通過氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)影響細(xì)胞胰島素信號通路，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙。游離脂肪酸氧化應(yīng)激/內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激PKC/神經(jīng)酰胺炎癥反應(yīng) (如IKK/JNK的激活）胰島素信號通路受損?細(xì)胞衰竭對血糖的影響血脂異常引起細(xì)胞功能障礙Am J Physiol Endocrinol Metab, 2011, 300(2):E255-62.NA0099變量SEP valuesOdds ratio(95% CI)低血糖恐懼調(diào)查焦慮量表00-88Referent-0.347-0.8110.2830.2730.0120.2210.0030.07（0.406,1.231）0.444（0.260,0.759）甘

8、油三脂1.70 mmol/L0.9680.2590.0012.633（1.584,4.377）醫(yī)療拜訪頻率 小于一次/每月一次或兩次/月大于2次/月Referent0.7490.6480.2920.2790.0190.0100.0200.473(0.267,0.839)0.523(0.303,0.904)運(yùn)動鍛煉3次/周 0.6490.2540.0110.523(0.318,0.860)BMI24kg/m21.1740.2520.0013.234(1.872,5.305）病程5 years5-1010Referent0.3971.1210.2860.2910.0010.1650.0011.48

9、8（0.849,2.609）3.066（1.735,5.427）In（HOMA-）-1.5210.1950.0010.219（0.149,0.320）一項在中國16個大城市醫(yī)院進(jìn)行的橫斷面、多中心觀察性研究，共納入455例2型糖尿病患者，旨在研究血糖控制不佳(HbA1c6.5%)的相關(guān)因素。結(jié)果顯示，高TG是血糖控制不佳的獨(dú)立危險因素。對血糖的影響血脂異常導(dǎo)致血糖控制不佳高血脂患者血糖控制不佳風(fēng)險增加1.63倍Chin Med J (Engl), 2011, 124(16):2461-8.NA0099DM患者發(fā)生CVD風(fēng)險為非DM患者的1.8倍DM合并血脂異常時發(fā)生CVD風(fēng)險為較非DM患者4倍

10、三個要素具備時，其CVD風(fēng)險則是非DM患者的6.2倍對血管病變的影響Hypertension: Physiopathology and Treatment. Mcgraw-Hill Book Company; 1977:888-910X3.5X2.8X4X6.2NA0099與高血糖關(guān)系密切與血脂異常關(guān)系密切大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足糖尿病視網(wǎng)膜病變腎病周圍神經(jīng)病變外周血管病對血管病變的影響NA0099+70%平均隨訪5年，主要心血管事件的發(fā)生率（%）05101520TG2.3mmol/L和HDL-C0.88mmol/L（n=456）所有其他患者（n=2,284）10.117.3

11、*主要心血管事件定義為心血管疾病死亡，非致死性心肌梗塞及非致死性中風(fēng) (主要治療指標(biāo))ACCORD研究對血管病變的影響血脂異常增加心血管事件發(fā)生率N Engl J Med, 2010, 362(17):1563-74.NA0099一項在13個國家完成的病例、對照研究，納入2535例糖尿病患者，旨在觀察甘油三酯和高密度脂蛋白對患者腎臟微血管病變和視網(wǎng)膜的影響。結(jié)果顯示，甘油三酯水平升高增加2型糖尿病患者微血管病變風(fēng)險。 TG每升高0.5mmol/L微血管病變風(fēng)險16%對血管病變的影響血脂異常增加微血管病變風(fēng)險Circulation,2014,129:999-1008.NA0099 糖尿病患者血脂

12、異常的管理目錄 糖尿病血脂異常的特點(diǎn)與流行病學(xué) 糖尿病患者的血脂異常的不良結(jié)局123NA00992013中國2型糖尿病防治指南指出：檢測指標(biāo)目標(biāo)值總膽固醇（mmol/L）4.5LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6合并冠心病1.0女性1.3TG（mmol/L）1.7糖尿病患者血脂控制目標(biāo)中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期中國2型糖尿病防治指南NA0099糖尿病合并血脂異常的綜合管理糖尿病患者每年至少檢測一次血脂（包括LDL-C，總膽固醇，TG及HDL-C)維持健康的生活方式減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入增加n-3脂肪、粘性纖維、植物固醇的攝入減輕體重增加體力活動糖尿病合并血

13、脂異常的綜合管理中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期中國2型糖尿病防治指南NA0099檢測指標(biāo)目標(biāo)值總膽固醇（mmol/L）4.5減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素 飽和脂肪酸*總熱量的7%膳食膽固醇200mg/d增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2g/d可溶性纖維素1025g/d總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200KCAL 熱量注：*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入治療性生活方式的改變中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志, 2007, 35: 390-419NA0099CDS指南明確指出：進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時，

14、應(yīng)將降低LDL-C作為首要的目標(biāo)糖尿病患者血脂異常的藥物治療中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期中國2型糖尿病防治指南NA0099IDLVLDL促動脈粥樣硬化抗動脈粥樣硬化LDLHDLCM他汀的靶目標(biāo)他汀類藥物的應(yīng)用NA009914項他汀隨機(jī)研究，18,686名糖尿病患者 (2型糖尿病17,220名)LDL-C每降低1mmol/L，對風(fēng)險下降主要冠脈事件他汀類藥物顯著降低糖尿病患者多種大血管事件冠脈血運(yùn)重建卒中主要血管事件22%25%21%21%Lancet 2008; 371: 117-125NA0099他汀類藥物的應(yīng)用中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期中國2型糖尿病防治指南患者情

15、況控制目標(biāo)有明確CVDLDL-C控制目標(biāo)為1.8mmol/L無CVD，但年齡超過40歲病有一個或多個CVD危險因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿）LDL-C控制目標(biāo)為2.6mmol/L或具有多個CVD危險因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮使用他汀類藥物L(fēng)DL-C控制目標(biāo)為2.6mmol/LNA0099如果最大耐受劑量的他汀類藥物未達(dá)到上述治療目標(biāo)或LDL-C水平稍高于2.6 mmol/L而具有他汀類藥物適應(yīng)證的患者，采用他汀類藥物將LDL-C從基線降低30%40%也可帶來明顯的心血管保護(hù)作用。將LDL-C較基線下降30-40%所用的他汀類藥物劑量：所有藥物最大劑量可達(dá)8

16、0mg，上述標(biāo)準(zhǔn)劑量每翻一倍，可使LDL-C下降6%；：對于瑞舒伐他汀，最大劑量可達(dá)40mg藥物名稱劑量（mg/d）LDL下降（%）阿伐他汀10 39洛伐他丁40 31普伐他汀40 34辛伐他汀20-40 35-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45他汀類藥物的應(yīng)用Circulation. 2004 Jul 13;110(2):227-39.NA0099CDS指南明確指出：若三酰甘油超過11.0 mmol/L，可先在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用降低三酰甘油的藥物（貝特類、煙酸或魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險。 糖尿病患者血脂異常的藥物治療中華糖尿病雜志2014年7月第6卷

17、第7期中國2型糖尿病防治指南NA0099平均基線水平：LDL-C=3.0mmol/LHDL-C=1.0mmol/LTG=2.8mmol/L20名2型糖尿病患者進(jìn)入8周治療，非諾貝特160mg每日一次*: p0.05治療前后血脂改變（%）貝特類可以顯著地改善2型糖尿病患者的血脂譜貝特類藥物的應(yīng)用J Clin Lipidol, 2013; 7:446-453.NA0099相對風(fēng)險減少p=0.035p0.05p0.05p=0.005低HDL-C定義：男性1.03mmol/L；女性1.29mmol/L； 高TG定義：2.3mmol/L貝特類可以顯著減少2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險，尤其對于高TG伴低HD

18、L-C的患者貝特類藥物的應(yīng)用Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Lancet, 2005, 366(9500):1849-61.NA0099優(yōu)點(diǎn)： 目前煙酸類藥物被認(rèn)為是升高HDL-C最有效的藥物，并且在非糖尿病人群中的研究指出其可降低CVD事件缺點(diǎn)： 可升高血糖 目前關(guān)于煙酸類藥物在糖尿病患者中是否能降低CVD事件的證據(jù)缺乏煙酸類藥物的應(yīng)用Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014) 325338NA0099LDL-CHDL-CTG貝特類20% 5-20% 25-50%煙酸20%30%35