美國的肺炎診治指南設計

1、美國肺炎診治指南美國肺炎診治流程美國肺炎診治指南（圖1）規(guī)定肺炎診斷依據(jù)是癥狀+X線檢測。患者一般癥狀為咳嗽、咳痰。通常對有氣管炎表現(xiàn)者行放射診斷，但不一定作微生物檢查。 確診肺炎患者中75%在門診治療（OPD），接受經驗性抗生素治療，大多不作痰培養(yǎng)。懷疑結核菌感染者可依 據(jù)影像學檢查判斷。確定住院治療（HPD）的患者，一定要作細菌學檢查，單份或雙份血 清學檢查，痰革蘭染色和痰培養(yǎng)，并于入院8小時之內給予抗生素治療?？刂苹颊吆粑栏腥疽獜娬{控制患者呼吸道感染，盡早實施院內感染控制措施。懷疑呼吸道感染的劇烈咳嗽 患者，無論是在急診室，還是在醫(yī)師診室，均應讓其戴上口罩，立即隔離，患者之間的隔離 距

2、離為3英尺。確定患者是否住院治療 CURB方法確定CAP患者是OPD還是HPD，英國胸科學會的判斷標準CURB簡便易行，其 中C:神志障礙；U:尿肌酐升高，即腎功能障礙；R:呼吸頻率3 0次/分；B:收縮 期血壓V90 mmH g。如果患者65歲，同時有1項CURB標準，就必須HPD。 肺炎嚴重程度判斷標準直接與肺炎死亡率相關，肺炎嚴重程度和死亡率又與年齡強相關。引起CAP的病原體常見的CAP病原體與新病原體常見的前5位致病菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌、非典型致病菌 肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌。 還應關注病毒，病毒性肺炎已占肺炎的1 0%2 0%。在中國， 考慮 肺炎時別忘記結核。2 1世

3、紀新肺炎病原體：社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）,完全不同于臨床常見的MRSA;SARS病毒； Metapeumovifus,是副黏液病毒的一個分支； 新冠狀病毒，最近由荷蘭分離得到，其致病性不如SARS病毒； 禽流感病毒。新病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、單純皰疹病毒、水痘病毒、SARS病毒、 禽流感病毒和Metapneumovifus等。病毒性肺炎死亡者多為75-80歲老年患者，其中死于流感病毒感染者3 6 0 0 0例/年，死于R SV感染者1 1 0 0 0例/年。而8 0、 90年代死于流感者多為小孩和年輕人，平均30歲左右。禽流感病

4、毒：我們認識禽流感源于1 9 9 7年香港的暴發(fā)流行，共發(fā)病18例，死亡6例；2 0 0 32 0 0 4年再次暴發(fā)流行于越南、泰國等8個亞洲國家和地區(qū)， 總發(fā)病6 9例，死亡4 6例（占6 6%）。最近研究表明，禽流感與人流感病毒基因有相似之處。據(jù)WHO分析，若禽流感在人間傳播，將會造成非?？膳碌娜祟愃劳?，尤其是兒童。我們應時刻準備應對禽流感及其他病毒感染的暴發(fā)流行，如制備疫苗。CA-MRSA PVL :與醫(yī)院內分離的常見MRSA最關鍵的不同是，CA MRSA可產生PVL外毒素，殺死白細胞。兩種MRSA雖均對甲氧西林耐藥，但機制完全不同。除了內酰胺類外，CAMRSA對其他抗生素均敏感，并只引

5、起必須外科治療的累及肩部皮膚的大癤子和壞死性肺炎，治療必須是強有力的支持療法。經典病例1例3 3歲女性患者， 既往健康，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸膜炎和呼吸困難等普通肺炎表現(xiàn)；X線片顯示3個肺段的肺炎；呈現(xiàn)低白細胞血癥（WBC:1 2 0 0 /mm3）和嚴重低氧血癥；采用高頻振動呼吸機給氧；很快出現(xiàn)嚴重休克，并因嚴重的微循環(huán)障礙迅速導致雙下 肢小腿截肢。我們共碰到4例如此病例，死亡1例，存活的3例中2例雙下肢截肢。4例患者共同點：平時健康、年輕、患過流感，有金葡菌感染，兇險肺炎并迅速發(fā)生休克。其CT 片可見肺內大片空洞（圖2）。病原體診斷病原體診斷試驗1. 必須知道的試驗，流感病毒，特別是禽流感病毒

6、：快速抗原檢測。SARS 病毒：呼吸道分泌物聚合酶鏈反應（PCR） 。嗜肺軍團菌：尿抗原檢測土尿培養(yǎng)。前不 久西班牙因1例嗜肺軍團菌感染造成8 0 0人發(fā)病的暴發(fā)流行，應引起關注?！吧锟?怖”齊U：血、痰培養(yǎng)+X線診斷。如炭疽性肺炎死亡率5 0%。CA-MRSA :血、痰、尿培養(yǎng)。2. 應該知道的試驗，肺炎球菌：血培養(yǎng)+痰或尿細菌培養(yǎng)。3. 尚難以知道的試驗，如肺炎支原體、衣原體，厭氧菌檢測困難。對新病原體的新檢測方法對新病原體的新檢測方法包括：SARS病毒，痰RT-PCR ;肺炎支原體，尿 抗原檢測；肺炎衣原體，痰PCR ;禽流感病毒，PCR H5。肺炎球菌的尿抗原檢測： 肺炎球菌尿抗原檢

7、測敏感性高、 特異性強。一項倫敦研究顯示,有和無肺炎球菌菌血癥的肺炎患者尿抗原陽性率分別為8 2%和3%。但該檢測對小孩不太敏感，因其口咽部常駐肺炎鏈球菌太多。嗜肺軍團菌尿抗原檢測：罕見嗜肺軍團菌培養(yǎng)成功者。一項英國研究顯示，嗜肺軍團菌感染性肺炎中CAP患者、 旅行相關肺炎和HAP患者尿抗原（+ ）率分別為80%、 94%和4 0%。通常水污染可造成暴發(fā)流行，故屆時一定要清理所有水源。對CAP的治療針對病原體選擇抗生素對CAP治療主要是針對5種重要病原體，選擇4大類抗生素（表1）。內酰胺類：對肺炎鏈球菌療效佳，對流感桿菌選用含酶抑制劑效果好，對非典型致病菌無效。阿莫西林是常用口服劑， 靜脈注射

8、可選擇頭孢曲松或頭孢塞肟，但其對非典型致病菌無效。我們?；煜幻舾泻湍退幍母拍?，而實際上肺炎球菌對內酰胺類真正耐藥僅5%。大環(huán)內酯類：對非典型致病菌的很好療效是其強項；其在肺組織和上皮滲液中濃度遠高于血濃度，因此以血濃度為依據(jù)顯示的耐藥不是實際耐藥，而實際耐藥度很低其療效不錯；肺炎鏈球菌對其耐藥率高療效欠佳；對流感桿菌的療效視耐藥情況而定；其肺炎球菌菌血癥的發(fā)生率比用內酰胺者高得多。多烯環(huán)素類：有很好的抗菌譜，對典型和非典型致病菌療效都不錯。喹諾酮類：對所有典型和非典型致病菌都有非常好的療效，覆蓋率佳，從無不良記錄；一天給藥一次，有口服和靜脈兩種制劑，切換方便；其在肺炎治療中濫用情況很少，但仍

9、要防止其在病毒感染和支氣管炎的治療中濫用而造成耐藥。表 針對CAP病原體的抗生素療效對CAP患者OPD指南平素健康者：推薦大環(huán)內酯或多烯環(huán)素類。有糖尿病、癌癥等并發(fā)癥者：推薦大環(huán)內酯或單用喹諾酮類。有流感病史者：推薦內酰胺類或喹諾酮類，并應確定是否有MRSA肺炎。對于流感后肺炎，無論是否有非典型致病菌感染均推薦內酰胺或喹諾酮類。有吸入性肺炎者：推薦克林霉素或任何有酶抑制劑的內酰胺類。不推薦滅滴靈，因其對肺厭氧菌感染無效。對CAP患者HPD指南經驗治療：細菌學檢查尚無結果時，推薦單用氟喹諾酮，或大環(huán)內酯+B內酰胺類。ICU的CAP治療： 兇險型或危及生命的肺炎常見于伴肺炎鏈球菌菌血癥和嗜肺軍團菌

10、CAP患者。推薦單用氟喹諾酮，或大環(huán)內酯+內酰胺類/氟喹諾酮。其證據(jù)來自對1. 2萬例CAP患者的分析結果，即單用頭孢三嗪或頭孢他啶+大環(huán)內酯比不加大環(huán)內酯，死亡率減少2 6%,若單用氟喹諾酮死亡率將減少36%。此后8 0 0 0多例臨床研究也得出如此結論。其原因也許是氟喹諾酮和大環(huán)內酯類在肺組織和內皮滲液中濃度較高，也許是其對非典型致病菌療效好。對支氣管擴張的CAP治療：若為銅綠假單胞菌CAP推薦頭孢菌素+氟喹諾酮。對流感后的CAP治療：推薦內酰胺或氟喹諾酮。對CAP的預防疫苗肺炎球菌疫苗：美國指南推薦，所有6 5歲的老年人都給予肺炎球菌疫苗，但一項大樣本研究顯示，接受與未接受肺球疫苗的患者

11、無論是HPD還是OPD的發(fā)生率均無顯著差異，只顯著降低了肺炎球菌菌血癥的發(fā)生率。新肺炎球菌疫苗：免疫小嬰兒效果優(yōu)于成人，成人肺炎與小兒攜帶的肺炎球菌相關，因此只免疫小嬰兒可使V2歲小嬰兒及其父母肺炎發(fā)生率分別下降7 8%和4 0%。4小時規(guī)則與8小時規(guī)則美國指南要求，肺炎病人從入院門診登記開始到接受抗生素治療的時間必須V8h，若8h患者死亡率將大大增加。我院執(zhí)行4小時規(guī)則。醫(yī)院治療行為表現(xiàn)測評醫(yī)院測評指南測評指征一定要有科學依據(jù)，按照測評指南去做確實改善了療效，推廣指南要有表彰和懲罰手段。測評指征堅持4小時規(guī)則，一定實施疫苗免疫，正確選擇抗生素，應用抗生素前一定要進行肺炎球菌血培養(yǎng)， 對測評好

12、的醫(yī)院政府對資源、資金等給予大力支持， 而不好的醫(yī)院不予支持。測評結果公示于當?shù)貓蠹?，讓人們都了解每家醫(yī)院做得如何。醫(yī)院獲得性肺炎診療指南對于HAP患者首先要判斷其是否有耐藥菌感染。對耐藥菌的判斷依據(jù)可能耐藥的危險因素：3個月內曾接受抗生素治療，住院超過5天，有免疫性疾病或接受免疫治療，患者所住醫(yī)院或社區(qū)耐藥率高，患者是醫(yī)護人員、 在老年之家長期生活、接受透析、3個月內曾住過院?？股刂委煹臀Ｄ退幓颊撸哼x擇喹諾酮類，頭孢曲松，氨芐西林+舒巴坦，碳青霉烯類。高危耐藥患者：選擇三聯(lián)療法，即從以下三類中各選一種配伍內酰胺類（頭孢吡肟或頭抱他啶），或碳青霉烯類，或哌拉西林一三唑巴坦； 喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）， 或氨基糖苷類；萬古霉素或利奈唑胺。三聯(lián)療法配方是針對耐藥的大腸桿菌、 銅綠假單胞 菌和金葡菌感染的治療?？傊?，對于HAP患者首先判斷有否耐