中國VA指南解讀

1、整理ppt1 2013中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會VAP診治指南診治指南 解讀解讀 山東大學第二醫(yī)院山東大學第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科 馬承恩馬承恩整理ppt2 該指南該指南推薦強度推薦強度和和含義含義推薦強度推薦強度 代表符號代表符號 含義含義強推薦強推薦 1 對患者，多數(shù)會采納推薦方案對患者，多數(shù)會采納推薦方案 對醫(yī)生，多數(shù)應采納推薦方案對醫(yī)生，多數(shù)應采納推薦方案 對政策制定者，多數(shù)情況下采納對政策制定者，多數(shù)情況下采納 推薦方案作為政策。推薦方案作為政策。弱推薦弱推薦 2無明確推薦意見無明確推薦意見 制定推薦意見的證據(jù)不足制定推薦意見的證據(jù)不足整理ppt3 該指南該指

2、南證據(jù)質量證據(jù)質量及其及其定義定義證據(jù)質量證據(jù)質量 代表符號代表符號 定義定義 高高 A A 進一步研究進一步研究不可能改變不可能改變 該療效該療效評估結果的可信度評估結果的可信度 中中 B B 進一步研究進一步研究很可能影響很可能影響 該療效該療效評估結果的可信度評估結果的可信度 低低 C C 進一步研究進一步研究極可能影響極可能影響 該療效該療效評估結果的可信度評估結果的可信度 極低極低 D D 任何療效任何療效評估結果均很不確定評估結果均很不確定整理ppt4 本指南出現(xiàn)的推薦級別本指南出現(xiàn)的推薦級別o1A（強推薦、高質量）（強推薦、高質量）o1B（強推薦、中等質量）（強推薦、中等質量）

3、1C（強推薦、低等質量）（強推薦、低等質量） o2B（弱推薦、中等質量）（弱推薦、中等質量） 2C（弱推薦、低等質量（弱推薦、低等質量整理ppt5 VAP概念、發(fā)生率概念、發(fā)生率oVAPVAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h48h后后或或撤機、拔管撤機、拔管48 h48 h內出現(xiàn)的肺炎。內出現(xiàn)的肺炎。o發(fā)生率（國外報道）發(fā)生率（國外報道） VAPVAP發(fā)病率為發(fā)病率為652， 或或1.61.652.752.7例例/1000機械通氣日機械通氣日（1.61.652.752.7） 病死率為病死率為1450整理ppt6 早發(fā)早發(fā)與與晚發(fā)晚發(fā)VAPV

4、AP VAP VAP機械通氣時間機械通氣時間 病原菌病原菌早發(fā)早發(fā)4 d 一般為敏感菌一般為敏感菌如：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、如：甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、 肺炎鏈球菌等肺炎鏈球菌等晚發(fā)晚發(fā) 5 d 多為多為MDR或或XDR 如：銅綠假單胞菌、如：銅綠假單胞菌、 鮑曼不動桿菌、鮑曼不動桿菌、 MRSA整理ppt7 VAPVAP的預防的預防一、與器械相關的預防措施一、與器械相關的預防措施二、與操作相關的預防措施二、與操作相關的預防措施三、藥物預防三、藥物預防四、集束化預防方案四、集束化預防方案 VAP的治療的治療 一、抗菌藥物應用一、抗菌藥物應用 二、糖皮質激素的應用二、糖皮質激素的應

5、用 三、物理治療的應用三、物理治療的應用 VAP的診斷的診斷 一、臨床診斷一、臨床診斷 二、微生物學診斷二、微生物學診斷 三、感染的生物標志物診斷三、感染的生物標志物診斷 四、感染和定植的鑒別診斷四、感染和定植的鑒別診斷 五、血、胸腔積液培養(yǎng)五、血、胸腔積液培養(yǎng) 六、六、CPIS整理ppt8診斷診斷 一、臨床診斷一、臨床診斷 1 1胸部胸部X X線影像：線影像： 新發(fā)生新發(fā)生 或或 進展性的浸潤影是進展性的浸潤影是VAPVAP的常見表現(xiàn)。的常見表現(xiàn)。2 2如同時如同時滿足下述至少滿足下述至少2 2項可考慮診斷項可考慮診斷VAPVAP： (1)(1)體溫體溫3838或或36101010109 9

6、L L 或或 448 h)48 h)是消是消化道出血的獨立危險因素?；莱鲅莫毩⑽ｋU因素。o胃黏膜保護劑胃黏膜保護劑( (硫糖鋁硫糖鋁) )和胃酸抑制劑和胃酸抑制劑，對，對VAPVAP的發(fā)病率和的發(fā)病率和病死率無影響。病死率無影響。 無推薦意見無推薦意見整理ppt36 預防預防四、集束化預防方案四、集束化預防方案( (V Ventilator entilator C Care are B Bundlesundles，VCB)VCB)oVCBVCB主要包括以下主要包括以下4 4點：點： (1)(1)抬高床頭；抬高床頭； (2)(2)每日喚醒和評估能否脫機拔管；每日喚醒和評估能否脫機拔管； (3

7、)(3)預防應激性潰瘍；預防應激性潰瘍；(4)(4)預防深靜脈血栓。預防深靜脈血栓。o口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、 翻身等，翻身等，目前也列入目前也列入VCBVCB中中 。 推薦：推薦：機械通氣患者機械通氣患者應實施應實施VCBVCB治療治療 (1C)整理ppt37 VAPVAP的的治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療 二、應用糖皮質激素二、應用糖皮質激素 三、應用物理治療三、應用物理治療整理ppt38 治療治療 一、一、VAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療( (一一) ) 初始經(jīng)驗性（初始經(jīng)驗性（臨床

8、診斷臨床診斷24h24h內內）治療）治療 1給藥時機：給藥時機： 多項臨床研究顯示，多項臨床研究顯示，延遲給藥延遲給藥（臨床診斷（臨床診斷VAPVAP超過超過24h24h或獲或獲得微生物學結果后開始給藥得微生物學結果后開始給藥) )，即使接受了恰當?shù)闹委?，即使接受了恰當?shù)闹委煟琕APVAP病死率仍會升高病死率仍會升高。 推薦推薦：VAPVAP患者患者應盡早應盡早進行抗菌藥物的進行抗菌藥物的經(jīng)驗性經(jīng)驗性 治療治療(1C)整理ppt39 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療( (一一) ) 初始經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性治療 2抗菌藥物的選擇：對抗菌藥物的選擇：對VAP至今至今仍無

9、最佳治療方案仍無最佳治療方案。 選擇抗菌藥物應重點考慮下述選擇抗菌藥物應重點考慮下述3 3個因素：個因素： VAP發(fā)生時間發(fā)生時間(早發(fā)晚發(fā)早發(fā)晚發(fā)) 本地區(qū)本地區(qū)(病區(qū)病區(qū))細菌流行病學監(jiān)測資料細菌流行病學監(jiān)測資料 是否存在是否存在MDR菌感染的高危因素菌感染的高危因素。 高危因素：高危因素：90d內曾使用抗菌藥物內曾使用抗菌藥物 正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙 住院時間住院時間5d以上以上 居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機構等。居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機構等。整理ppt40 VAPVAP常見可能致病菌常見可能致病菌 及及初始經(jīng)驗性初始

10、經(jīng)驗性治療抗菌藥物的選擇治療抗菌藥物的選擇 可能的致病菌可能的致病菌 可選藥物可選藥物 早發(fā)早發(fā)VAP、 不存在或存在不存在或存在 低低MDR菌感染菌感染 的危險因素的危險因素肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、敏感的敏感的G-腸桿菌腸桿菌(大腸埃希菌、大腸埃希菌、肺克、變形桿菌、沙雷菌肺克、變形桿菌、沙雷菌)、甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌廣譜青霉素廣譜青霉素/-內酰胺酶抑制內酰胺酶抑制劑、劑、2-3代頭孢、喹諾酮類、代頭孢、喹諾酮類、窄譜碳青霉稀類（窄譜碳青霉稀類（厄他培南厄他培南） 晚發(fā)晚發(fā)VAP、 存在存在MDR菌感染菌感染 的高危因素的高危因素 上述敏感病原

11、菌、上述敏感病原菌、銅綠假單胞菌、銅綠假單胞菌、產產ESBLs的腸桿菌、的腸桿菌、不動桿菌屬、不動桿菌屬、MRSA3-4代頭孢、碳青霉稀類代頭孢、碳青霉稀類-內酰胺類內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑復方制復方制(舒普深、哌拉西林他唑舒普深、哌拉西林他唑巴坦巴坦)利奈唑胺、糖肽類利奈唑胺、糖肽類 G-耐藥菌聯(lián)合：喹諾酮或氨基甙類耐藥菌聯(lián)合：喹諾酮或氨基甙類 整理ppt41 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療 ( (一一) ) 初始經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性治療推薦推薦： 初始初始經(jīng)驗性抗感染治療經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用常規(guī)選用恰當恰當 抗菌譜的抗菌譜的單藥單藥抗感染治療

12、；抗感染治療； 若若考慮為考慮為MDRMDR菌菌，可選擇，可選擇聯(lián)合治療聯(lián)合治療 (1B)整理ppt42 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療(二二) 目標性治療目標性治療o抗菌藥物的抗菌藥物的目標性治療是目標性治療是在充分評估患者的臨床特征并在充分評估患者的臨床特征并獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結果的前提下，獲取病原學培養(yǎng)及藥敏結果的前提下，按照致病菌藥敏按照致病菌藥敏結果給予針對性治療結果給予針對性治療的一種策略。的一種策略。o一旦一旦獲得病原學證據(jù)獲得病原學證據(jù)，應，應及時及時由初始經(jīng)驗性抗感染治療由初始經(jīng)驗性抗感染治療轉為目標性治療。轉為目標性治療。整理ppt43 VAP

13、 VAP常見耐藥菌常見耐藥菌目標治療目標治療的抗菌藥物選擇的抗菌藥物選擇 銅綠銅綠 鮑曼鮑曼 產產ESBLs的的 腸桿菌腸桿菌MRSA1. 3-4代頭孢、代頭孢、2. 碳青霉稀類、碳青霉稀類、3. -內酰胺類內酰胺類/-內酰胺內酰胺酶抑制劑復酶抑制劑復方制劑。方制劑。(舒普深、舒普深、哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦)可聯(lián)合可聯(lián)合具有抗假單胞具有抗假單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙、菌的喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）或氨基甙類左氧）或氨基甙類1.含舒巴坦的含舒巴坦的-內內 酰胺類酰胺類(舒普深舒普深)、2. 碳青霉稀類、碳青霉稀類、可聯(lián)合：可聯(lián)合：氨基甙類氨基甙類或或四環(huán)素類（米諾環(huán)素、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西

14、環(huán)素、替加環(huán)素）多西環(huán)素、替加環(huán)素）或或喹諾酮類（環(huán)丙、喹諾酮類（環(huán)丙、左氧）或多粘菌素左氧）或多粘菌素E1.碳青霉稀類、碳青霉稀類、2.-內酰胺類內酰胺類/ -內內酰胺酰胺酶抑制劑復方制酶抑制劑復方制(舒普深、哌拉西林他舒普深、哌拉西林他唑巴坦唑巴坦) 、3. 四環(huán)素類四環(huán)素類 （替加環(huán)素）（替加環(huán)素） 利奈唑胺利奈唑胺 或或 糖肽類糖肽類 或或 四環(huán)素類四環(huán)素類(替加環(huán)素替加環(huán)素)整理ppt44 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療(三三)經(jīng)氣管局部經(jīng)氣管局部（霧化）（霧化）抗菌藥物治療抗菌藥物治療o霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積部位，如直徑霧化微粒平均直徑?jīng)Q定藥物沉積

15、部位，如直徑20m 則只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管；則只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管；霧化微粒霧化微粒15m是最適是最適宜的，宜的，可使藥物沉積在細支氣管和肺泡?？墒顾幬锍练e在細支氣管和肺泡。o常用的霧化裝置中，常用的霧化裝置中，超聲霧化的藥物平均微粒直徑超聲霧化的藥物平均微粒直徑3.0-3.6m，流速低，流速低，顆粒小，濃度高，尤其適用于插管患者。顆粒小，濃度高，尤其適用于插管患者。o最常使用的霧化抗菌藥物：氨基糖苷類最常使用的霧化抗菌藥物：氨基糖苷類。建議建議：對多重耐藥非發(fā)酵菌對多重耐藥非發(fā)酵菌VAP，全身抗感染治療效果不佳，全身抗感染治療效果不佳 時，時，可考慮聯(lián)合霧化可考慮聯(lián)合霧化吸入

16、氨基糖苷類或多粘菌素類等吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等 藥物治療藥物治療(2C)整理ppt45 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療 (四四) 療程療程 1抗感染治療療程抗感染治療療程 推薦：推薦：VAP抗感染療程抗感染療程一般為一般為7-10d（短療程（短療程），），如如臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷，則可適當臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷，則可適當延長治療時間延長治療時間(1B)整理ppt46 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療 (五五) 降階梯治療降階梯治療： 降階梯治療策略已成為降階梯治療策略已成為重癥感染重癥感染患者

17、抗菌藥物治療的患者抗菌藥物治療的國際共識。國際共識。 推薦推薦：VAP患者抗感染患者抗感染推薦降階梯推薦降階梯治療策略治療策略(1C)。整理ppt47 治療治療 一、一、VAPVAP的抗菌藥物治療的抗菌藥物治療（六）動態(tài)監(jiān)測血清（六）動態(tài)監(jiān)測血清PCT-指導抗生素使用指導抗生素使用o血清血清PCT0.25g/L時，可不用或停用抗菌藥物；時，可不用或停用抗菌藥物；o血清血清PCT 0.25-0.5g/L 或與治療前相比下降幅度或與治療前相比下降幅度80o血清血清PCT 0.5g/L 或與治療前相比下降幅度或與治療前相比下降幅度80 o血清血清PCT0.5g/L 或高于治療前水平或高于治療前水平沿用原治療方案沿用原治療方案 降階梯降階梯 或停用抗菌藥物或停用抗菌藥物應更換抗生素應更換抗生素整理ppt48 治療治療 二、應用糖皮質激素二、應用糖皮質激素 推薦推薦：VAPVAP治療治療不推薦常規(guī)應用不推薦常規(guī)應用糖皮質激素糖皮質激素(1C)(1C)o合并或繼發(fā)感染性休克時，可按照感染性休克合并或繼發(fā)感染性休克時，可按照感染性休克的治療原則，加用糖皮質激素。的治療原則，加