高血壓急癥處理-阜外醫(yī)院課件

1、高血壓急癥的臨床診治高血壓急癥的臨床診治中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心國家心血管病中心北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院阜外醫(yī)院 崔錦鋼崔錦鋼一、概 念n以往的文獻(xiàn)和教科書中曾出現(xiàn)過的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂 。n2010年對(duì)中國高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥(hytertensive urgencies and emergencies)的分類和定義。中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南n高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓危象包

2、括高血壓急癥和高血壓亞急癥n高血壓急癥高血壓急癥(Hypertensive emergencies)： 血壓嚴(yán)重升高（血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg） 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤。 高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。一步損害。n高血壓亞急癥（高血壓亞急癥（Hypertensive urgenci

3、es）是高血）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害n高血壓急癥 (Hypertensive Emergencies)n高血壓亞急癥 (Hypertensive Uergencies) 高血壓急癥(Hypertensive Emergency)n高血壓急癥指血壓明顯升高（舒張壓120130mmHg以上）同時(shí)合并伴靶器官損害（如高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性肺水腫、子癇、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療。n雖然大多數(shù)患高血壓急癥的成年患者收縮壓超過240mmHg(1mmH

4、g=0.kPa)或舒張壓超過140mmHg，但需要強(qiáng)調(diào)的是，高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對(duì)水平。高血壓急癥也可見于并不太顯著的血壓升高 。例如，原來血壓正常的妊娠期婦女，或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童。1高血壓腦病高血壓腦病2急進(jìn)型急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、腎、惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害眼底損害3嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥: (1) 腦血管病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 急性粥樣硬化血栓性腦梗塞(2) 快速進(jìn)行性腎功能衰竭(3) 心臟疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（AMI） 不穩(wěn)定性心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層(4) 子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓(5) 兒茶酚胺過

5、高分泌狀態(tài) 嗜鉻細(xì)胞瘤危象 食物或藥物（酪胺）與單胺氧化酶抑 制劑相互作用 少數(shù)嚴(yán)重撤藥綜合征（如可樂定等撤 藥后）(6) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后高血壓(7) 頭部損傷當(dāng)今高血壓定義強(qiáng)調(diào)：當(dāng)今高血壓定義強(qiáng)調(diào)： 急性靶器官損害 需要立即降壓治療高血壓次急癥(Hypertensive Uergency)n僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官功能損害，則定義為高血壓亞急癥。高血壓亞急癥通常不需要住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服抗高血壓藥物治療。n急進(jìn)型急進(jìn)型/ /惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥惡性高血壓未出現(xiàn)急性并發(fā)癥n高血壓高血壓期（視乳頭水腫、進(jìn)行性其他期（視乳頭水腫、進(jìn)行性其他 靶器官損害）靶器官損害）n急性全身性

6、血管炎合并嚴(yán)重高血壓急性全身性血管炎合并嚴(yán)重高血壓n與外科有關(guān)的高血壓與外科有關(guān)的高血壓 需即刻手術(shù)的嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重圍手術(shù)期高血壓 腎移植后嚴(yán)重高血壓n高血壓嚴(yán)重鼻出血高血壓嚴(yán)重鼻出血n先兆子癇先兆子癇n撤藥綜合征撤藥綜合征n藥物誘發(fā)高血壓藥物誘發(fā)高血壓 過量擬交感神經(jīng)藥物 -受體激動(dòng)劑和非選擇性-受體阻滯劑相互作用n慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴(yán)重高血壓慢性脊髓損傷伴發(fā)作性嚴(yán)重高血壓 （自律性過高反射綜合征）n有時(shí)候也很難馬上區(qū)分究竟是高血壓急癥還是高血壓亞急癥。需要進(jìn)一步觀察病情和獲得其他檢查結(jié)果，才能建立準(zhǔn)確的診斷。 n對(duì)所有血壓顯著升高的患者，都要仔細(xì)監(jiān)測(cè)和評(píng)估心、腎損害情況，并確定高血壓的

7、可能原因（如睡眠呼吸暫停、藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)、慢性腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管疾病、長(zhǎng)期激素治療和庫興氏綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈縮窄、甲狀腺或甲狀旁腺疾?。Ｑ芯勘砻?，多達(dá)23%56%的高血壓急癥患者有可查明的繼發(fā)性高血壓。高血壓危象（高血壓危象（hypertensive crisishypertensive crisis） 高血壓危象是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因（緊張、疲勞、寒冷、突然停藥）的作用下，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損而發(fā)生的危急情況。 舒張壓（DBP）都在120mmHg130mmHg以上

8、 DBP高于140mmHg150mmHg和（或）SBP高于220mmHg時(shí)，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。 除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。二、各類高血壓急癥的二、各類高血壓急癥的臨床特點(diǎn)與診斷臨床特點(diǎn)與診斷高血壓腦病高血壓腦病n高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。n任何類型的高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。隨著血壓得到迅速而及時(shí)的控制，高血壓腦

9、病可以完全恢復(fù)正常，但如處理不當(dāng)可留下后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡。本病為高血壓病程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一。 病因病因 本病多發(fā)生于嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓和急進(jìn)型高血壓病人，包括妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓。急性腎小球腎炎的兒童或青年孕婦血壓中等程度升高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能性。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n本病常因過度勞累、緊張和情緒激動(dòng)、氣候波動(dòng)所誘發(fā)，出現(xiàn)高血壓腦病一般需經(jīng)12小時(shí)48小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)高血壓腦病。 血壓急劇升高：血壓急劇升高： 在原有高血壓的基礎(chǔ)上，血壓短時(shí)間內(nèi)升高到200260/140180mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系

10、統(tǒng)癥狀n早期癥狀早期癥狀為彌漫性的劇烈頭痛，未及時(shí)治療者可持續(xù)12天，伴煩躁不安、興奮或精神萎靡、嗜睡、木僵、意識(shí)模糊，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不同程度的昏迷。 腦水腫顱內(nèi)高壓腦水腫顱內(nèi)高壓 表現(xiàn)為頭痛，及噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視力模糊、偏盲、黑蒙，嚴(yán)重者可暫時(shí)性失明、心率變慢。 腦實(shí)質(zhì)受損腦實(shí)質(zhì)受損的表現(xiàn) 可出現(xiàn)一過性或游走性局限性精神神經(jīng)癥狀和體征，如暫時(shí)性偏癱、局限性抽搐、四肢肌肉痙攣、失語和刺激過敏等，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難和循環(huán)衰竭。輔輔 助助 檢檢 查查n眼底檢查眼底檢查 視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈痙攣、硬化，可有出血滲出和視乳頭水腫。n頭部頭部CT檢查檢查 無顱內(nèi)出血及梗死灶表現(xiàn)。診診 斷斷n

11、根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及輔助檢查特征，特別是采取迅速降壓、脫水、鎮(zhèn)靜、止痙治療后上述癥狀在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)明顯減輕或消失，不留任何腦損害后遺癥的特點(diǎn)，一般不難診斷。 急進(jìn)型惡性高血壓急進(jìn)型惡性高血壓 急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過程中由 于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列 的神經(jīng)血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟 器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBP大于 140mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出 （Keith-Wagerener眼底分級(jí)級(jí)），如不 及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。 惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視 乳頭水種（Keith-Wagerener眼底分級(jí) 級(jí)），常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積 極降壓治療則很

12、快死亡。急進(jìn)型高血壓 是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改 變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是 高血壓病發(fā)展過程中的兩個(gè)不同階段。 病病 因因 惡性高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其基礎(chǔ)病因以原發(fā)性高血壓為主，約占564%，繼發(fā)性高血壓中多為腎臟疾病常見，占39.9%。 n原發(fā)性急進(jìn)型原發(fā)性急進(jìn)型 病因不明，發(fā)病一開始血壓就已很高，舒張壓常130 mmHg。n原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型 在某些誘因如極度疲勞、神經(jīng)過度緊張、寒冷刺激、更年期內(nèi)分泌改變等作用下可演變成惡性高血壓。n繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、急性腎小球腎炎、主動(dòng)脈縮窄合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓更易突變成惡性高

13、血壓。n與惡性高血壓相關(guān)的因素與惡性高血壓相關(guān)的因素嚴(yán)重高血壓的升高速率、實(shí)際水平和同時(shí)存在 的靶器官損害免疫學(xué)因素（在急性血管損害時(shí)出現(xiàn)免疫學(xué)異常）遺傳吸煙口服避孕藥血管緊張素（A）抗利尿激素兒茶酚胺激肽原和激肽（Kinin）不足前列環(huán)素不足臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1、本病多見于青年人和中年人本病多見于青年人和中年人 約80%患者的年齡在30歲左右，男性居多，多數(shù)在發(fā)展成惡性高血壓前有良性高血壓史，以后血壓逐漸增高，發(fā)展甚快。約20%發(fā)病一開始即為惡性型高血壓。2、血壓顯著升高、血壓顯著升高 常持續(xù)在200/130 mmHg以上，特 別舒張壓多持續(xù)在130 mmHg以上。3、癥狀多而明顯、癥狀

14、多而明顯 頭痛占70%且較劇烈，伴視力模糊，有胸悶、心慌氣短、惡心嘔吐、煩 躁多尿，尤其是夜尿增多。疾病嚴(yán)重階 段可發(fā)生 DIC、全身出血傾向，女性月經(jīng)量增多。4、預(yù)后差預(yù)后差 一般病程少于2年，多死于急性腎 功能衰竭，少數(shù)死于腦卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年來由于新的抗高 血壓藥物的不斷問世，該病的治療效果好轉(zhuǎn)，病程有延長(zhǎng)趨勢(shì)。輔輔 助助 檢檢 查查n尿內(nèi)可出現(xiàn)紅細(xì)胞或蛋白 n血清肌酐增高者占69% n重癥患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒 n溶血性貧血發(fā)生率約為41% n心電圖檢查 心電圖有左室肥大、勞損等改變，可伴心律失常。nX X線檢查線檢查 胸部X線片可有主動(dòng)脈型心臟改變。n超聲心動(dòng)圖檢查超聲

15、心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖顯示室間隔和左室壁對(duì)稱性肥厚，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；心功能檢查示左室舒張功能、收縮功能異常。 n腎組織活檢腎組織活檢 可發(fā)現(xiàn)腎臟組織及血管的病理變化。 n免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 急進(jìn)型高血壓患者血清免疫球蛋白 IgG、IgM可能增高?？购丝贵w、抗1-腎上腺素能受體抗體、抗血管緊張素（AT）受體抗體的檢測(cè)對(duì)本病的診斷具有重要意義。診診 斷斷 要要 點(diǎn)點(diǎn)n多見于年輕人n常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等癥狀n常有心、腎功能不全的表現(xiàn)n動(dòng)脈舒張壓常持續(xù)超過130mmHgn眼底檢查常有出血、滲出和視乳頭水腫n由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，危重者可有彌漫性血管內(nèi)

16、凝血和微血管病性溶血性貧血。高血壓腦卒中高血壓腦卒中n高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然 發(fā)病，并且很快達(dá)到高峰的感覺、運(yùn)動(dòng)或智能障礙等神經(jīng)功能損害稱為腦卒中。高血壓腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗塞。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n血壓明顯增高,多見于中老年人。n不同程度的意識(shí)障礙。n顱內(nèi)高壓征和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。n顱腦CT可以明確病變部位及性質(zhì)。高血壓性心臟病、急性左心衰竭高血壓性心臟病、急性左心衰竭n長(zhǎng)期的高血壓病引起心臟器質(zhì)性改變，左心室肥厚擴(kuò)張，當(dāng)舒張功能減退，左室舒張末期容量、室壁張力增加，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血、肺毛細(xì)血管通透性增加，臨床上出現(xiàn)心力衰竭，主要是左

17、心衰竭（晚期也可表現(xiàn)為全心衰竭）。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。n紫紺,咳粉紅色泡沫痰。n兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層n長(zhǎng)期的高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化,造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,在內(nèi)膜與中外層之，由于血液流體力學(xué)的壓力作用，致使此層面縱行剝離而形成的血腫稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。在美國每年至少新發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤20000例，年發(fā)病率為510例100萬人，國內(nèi)發(fā)病率尚不清楚。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n多見中老年人 大多在50歲以后發(fā)病，男性明顯高于女性。n長(zhǎng)期高血壓病史 尤其是未及時(shí)進(jìn)行有 效治療者。n胸痛 撕裂性有窒息感的胸痛。n休克 有休克癥狀,

18、但無心肌梗塞的征象n誘因 負(fù)荷突然增加（如舉重）等誘發(fā)n預(yù)后差 未及時(shí)治療的患者,24小時(shí)有 25患者死亡，一周內(nèi)有50死亡。嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤n嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)組織的腫瘤。由于腫瘤細(xì)胞分泌過量的兒茶酚胺類物質(zhì)（主要是去甲腎上腺素和腎上腺素），引起以血壓持續(xù)或陣發(fā)性升高為主要表現(xiàn)的綜合征。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)n高血壓常在應(yīng)激時(shí)更高,如精神刺激、過度勞累等。因體位改變或受到擠壓等原因使腫瘤突然分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素，而使血壓急劇升高，可達(dá)200 300/110 180mmHgn交感神經(jīng)興奮癥狀:心悸、出汗、面色蒼白、嘔吐、心率增快。n芐胺唑啉試驗(yàn)陽性。n尿中排泄

19、的香草基杏仁酸(VMA)明顯增 多,每24小時(shí)超過9mg(正常時(shí)為6mg)。nB型超聲波、CT檢查對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤可以 定位診斷。妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱妊高征）妊娠高血壓綜合征（簡(jiǎn)稱妊高征）n 妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿,我國妊高征科研協(xié)作組調(diào)查370萬人,發(fā)現(xiàn)妊高征平均發(fā)病率9.2，其中輕度、中度、先兆子癇和子癇的發(fā)病率分別為 4.7、2.6、1.7和0.2。重度妊高征（先兆子癇和子癇）重度妊高征（先兆子癇和子癇）n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n先兆子癇 血壓 160/ 110mmHg，或尿 蛋白+.+，24小時(shí)尿蛋白定量5g， 伴水腫及頭痛等癥狀，三項(xiàng)中有一項(xiàng) 者。

20、n子癇 妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。三、治三、治 療療高血壓高血壓急癥急癥的治療原則的治療原則n迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化 用藥。n糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生 理功能。n對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固 治療。高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的治療原則降低血壓降低血壓: :初期目標(biāo)是數(shù)分鐘2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在26小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。保護(hù)靶器官保護(hù)靶器官: :為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接將到正常水平治療藥物治療藥物: :原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥急診搶救步驟急診搶救步驟1、一般處理 高血壓急癥

21、病人應(yīng)立即進(jìn)入搶救室（或收ICU）臥床休息，避免過多搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。2、病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變 3、監(jiān)測(cè)生命體征 立即開放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi) 測(cè)壓，定時(shí)測(cè)量血壓、心率和呼吸。4、確評(píng)定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快速利尿劑 5 5、迅速將血壓降至安全范圍（160/100mmHg左右），以緩解靶器官急性損害 高血壓性腦病高血壓性腦病n高血壓性腦病 0 8 。給藥開始小時(shí)內(nèi)將降低，但不能，降壓防止腦出血。腦血管障礙n腦出血：腦出血： 或 時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在 內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于；血壓不能低于，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位

22、梗死。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫，顱內(nèi)壓升高時(shí)禁用一切血管擴(kuò)張藥。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血n ，防止出血加劇及血壓過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成遲發(fā)的彌漫性腦血管致死性痙攣。 腦梗塞腦梗塞n一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非 ；內(nèi)血壓下降應(yīng)，。降壓過快可使梗塞面積加大。如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達(dá) 就應(yīng)降壓治療。 高血壓性急性左心功能不全高血壓性急性左心功能不全 n立即降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)體液量過多者合并使用利尿劑。凡能降壓的藥（包括對(duì)心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等）通過降壓均可治療心衰。 惡性高血壓惡性高血壓 在

23、數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物將血壓降到 。 兒茶酚胺過剩兒茶酚胺過剩 對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用阻滯劑。 圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓 血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物，可選用硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉 子癇子癇 盡快使降至 。 并發(fā)急性心肌梗死并發(fā)急性心肌梗死 可選用硝酸甘油 、硝普鈉 休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、再灌注治療，治療并發(fā)癥 合并妊娠合并妊娠 硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯達(dá)嗪，避免使用利尿劑 鎮(zhèn)靜、降壓、終止妊娠 合并腎功能不全合并腎功能不全 可選用呋噻米，避免使用硝普鈉常用降壓藥物的評(píng)價(jià)及常用降壓藥物的評(píng)價(jià)及 應(yīng)用選擇應(yīng)用選擇高血壓急癥的理想藥物高血壓急癥的理想藥物

24、n不影響腎小球?yàn)V過率以及腎血流量；不影響腎小球?yàn)V過率以及腎血流量；n很少或沒有藥物相互作用，尤其是與麻醉劑以及血管活性劑合用時(shí)；很少或沒有藥物相互作用，尤其是與麻醉劑以及血管活性劑合用時(shí)；n很少或無惡化并發(fā)癥的潛在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性很少或無惡化并發(fā)癥的潛在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作以及輕微低血壓的偏移作用肺病急性發(fā)作以及輕微低血壓的偏移作用(“矯枉過正矯枉過正”)；n極少需要持續(xù)極少需要持續(xù)BP 監(jiān)測(cè)以及頻繁的滴定；監(jiān)測(cè)以及頻繁的滴定； n無急性耐藥性；無急性耐藥性； n方便易用；方便易用； n安全安全無毒性代謝產(chǎn)物；無毒性代謝產(chǎn)物；n低成本（包括藥物和

25、監(jiān)護(hù)的總成本）；低成本（包括藥物和監(jiān)護(hù)的總成本）；n可以多次重復(fù)配制用于短期及長(zhǎng)期治療的藥劑；可以多次重復(fù)配制用于短期及長(zhǎng)期治療的藥劑；n極小的交感神經(jīng)激活作用極小的交感神經(jīng)激活作用2010高血壓指南中高血壓指南中用于高血壓急癥的注射用降壓藥用于高血壓急癥的注射用降壓藥高血壓次急癥的治療高血壓次急癥的治療 n藥名 常用劑量 起效時(shí)間 維持時(shí)間 卡托普利 25-50mg 15min 4-6h可樂定 0.075-0.15mg 0,5-2.0h 6-8h 硝本地平 5-10mg 5-15min 3-5h拉貝洛爾 100-200mg 0.5-2.0h 8-12h普奈洛爾 20-40mg 15-30mi

26、n 3-6h呋塞米 20-40mg 0.5-1.0h 6-8h硝普鈉硝普鈉(nitroprusside(nitroprusside sodium) sodium)特點(diǎn)特點(diǎn) 硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。 用法用量用法用量 將本藥2550mg溶于510葡萄糖250500ml內(nèi)靜脈滴注，起始10ug/min，可逐漸增至200-300ug/min。 立即起效，停藥后持續(xù)12分鐘 用前配置，避光使用。6小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不超過72小時(shí)

27、。只能用5%GS配置。 靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在150160/90100mmHg為宜。 連續(xù)使用 應(yīng)做血氰化物測(cè)定，正常值 。在無條件監(jiān)測(cè)硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。副作用副作用 硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)特點(diǎn)特點(diǎn) 本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。用法用量用法用量 一般劑

28、量為510mg加入510葡萄糖250-500ml溶液中，起始510ug/min，每5 10分鐘增加5-10ug/min，常用劑量20-50ug/min靜脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)較硝普鈉簡(jiǎn)單。5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)30分鐘。副作用副作用 副作用少，主要副作用為部分患者感頭部脹痛。 青光眼禁用，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性壓寧定壓寧定(urapidil, ,鹽酸烏拉地爾鹽酸烏拉地爾) )特點(diǎn)特點(diǎn) 該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后1 受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等的 受體阻斷作用,阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，

29、降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴(kuò)張劑改善心功能，治療充血性心衰，使用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。 用法用量用法用量 壓寧定25mg50mg加入10250 500ml溶液中靜脈滴注, 亦可10-50mg加入10 葡萄糖20 40ml溶液中緩慢靜脈推注。后以0.4-2mg/min靜滴維持，維持降壓作用。待病情穩(wěn)定后改口服壓寧定膠囊口服，60mg，2/d。 15分鐘起效，停藥后作用持續(xù)28小時(shí)n副作用：副作用：副作用少。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過度降低。酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine(phentolamine) ) 特點(diǎn)特點(diǎn) 本藥為受體阻滯劑，擴(kuò)張動(dòng)脈的作用較靜脈強(qiáng)，最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。用法用量用法用量 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，1-2分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入510葡萄糖溶液250ml內(nèi)以每分鐘20-30滴速度滴注，維持降壓效果。副作用副作用 由于對(duì)抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個(gè)別病人可出現(xiàn)心動(dòng)過速，還可引起容量不足，甚至嚴(yán)重