食管胃底靜脈曲張護(hù)理查房-PPT課件

1、食管胃底靜脈曲張 急性消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中常見的并發(fā)癥，其中肝硬變失代償導(dǎo)致的食管或胃底靜脈曲張破裂出血尤為棘手，嚴(yán)重時(shí)常危及生命，因此，準(zhǔn)確的診斷和對治療療效的判斷至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)外應(yīng)用硬化劑、組織粘合劑、皮圈套扎等在緊急內(nèi)鏡下止血取得了顯著療效體征1門脈高壓癥患者往往有門脈高壓癥患者往往有3 3方方面的臨床表現(xiàn)面的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量迅速減

2、少，回心血量和心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧，導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復(fù)雜。臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%20%患者有腹瀉。可見皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張。分級與靜脈曲張形態(tài)重（）中（）輕（）直線型或略有直線型或略有迂曲迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀狀或瘤狀直線型或略有迂曲直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起蛇形迂曲隆起分級與靜脈曲張形態(tài)輕（輕（）中（中（）重（重

3、（）病因治療門脈高壓癥的主要目的就是，降低門脈壓以控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。2病因 食管胃底靜脈曲張為門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。門食管胃底靜脈曲張為門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。門脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門脈高壓癥的直接后果是門靜脈與體循環(huán)之間的變化之一。門脈高壓癥的直接后果是門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開放。在門側(cè)支循環(huán)的建立與開放。在門- -體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門脈壓的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲

4、張靜脈容易受到門脈壓升高的影響；胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性升高的影響；胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因的并發(fā)癥和致死原因檢查3檢查纖維胃鏡檢查為最簡便而有效的檢查方法。有些患者X線檢查食管正常，胃鏡檢查都發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。.血管造影與選擇性血管造影如果內(nèi)鏡檢查失敗，或因病情不能做內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)考慮行血管造影。X線鋇餐，胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者出血停止

5、后數(shù)天進(jìn)行治療治療基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明基本治療食管胃底靜脈曲張本身表明門脈高壓的存在，而門脈高壓的存在，而90%90%的門脈高壓的門脈高壓都是由肝硬化引起，因而治療的重點(diǎn)都是由肝硬化引起，因而治療的重點(diǎn) 應(yīng)針對肝病。應(yīng)針對肝病。4治療減少體力消耗，改善肝臟循環(huán)，有利于肝組織再生休息休息三高一低飲食：高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食飲食飲食增強(qiáng)免疫力保護(hù)肝臟保護(hù)肝臟對曲張靜脈出血患者，硬化治療為常用的療法之一，尤其對食管靜脈曲張出血，其控制出血的成功率達(dá)80%以上。硬化治療硬化治療生長抑素能抑制生長激素和大多數(shù)胃腸激素分泌，減少內(nèi)臟血流。生長抑素生長抑素使腸系膜動(dòng)脈和其他內(nèi)臟血管收

6、縮，匯入門靜脈的血流量減少，從而降低門脈壓。曲張靜脈破裂出血時(shí)，多采用緩慢靜脈推注特利加壓素特利加壓素010605040302破裂出血治療去枕平臥頭偏向一側(cè)監(jiān)測生命體征積極補(bǔ)充血容量擴(kuò)容治療血紅蛋白70gL失血性休克止血措施預(yù)防并發(fā)癥止血措施硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療垂體后葉素，生長抑素，質(zhì)子泵抑制劑三腔二囊管 并發(fā)癥多，死亡率高內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療藥物止血藥物止血介入治療介入治療外科治療外科治療氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡幬锱c內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法預(yù)防并發(fā)癥限制性容量復(fù)蘇，補(bǔ)充白蛋白等 預(yù)防便秘，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免攝入含氮物質(zhì)定期監(jiān)測

7、電解質(zhì)腹水腹水肝性腦病肝性腦病水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂感染感染肝腎綜合癥肝腎綜合癥多臟器功能障礙綜合癥MODSMODS基本信息姓名：馮某某性別: 男 婚姻狀況: 已婚年齡: 57歲醫(yī)療方式:湖北省醫(yī)保入院時(shí)間:2016-04-01住院號:1418624診斷:食管胃底靜脈曲張破裂出血現(xiàn)病史嘔血伴黑便三天嘔血伴黑便三天患者三天前飽食后出現(xiàn)腹脹不適,持續(xù)至次日凌晨5:00出現(xiàn)嘔血,為咖啡樣胃內(nèi)容物,約100ml,半小時(shí)后再次出現(xiàn)嘔血約300ml，無反酸燒心，無頭暈乏力，無腹痛腹脹不適，與麻城市人民院就診，上午九點(diǎn)出現(xiàn)黑色稀便，胃鏡示：食管下段胃底靜脈曲張，充血性胃竇炎：昨日再次出現(xiàn)黑便2次，為求進(jìn)一

8、步治療，門診以“消化道出血”收入院。起病以來，精神可，睡眠可，食欲正常，大便如上，小便正常，體力體重?zé)o明顯變化。既往史既往有糖尿病史13年，胰島素注射控制血糖，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌2年，行放化療治療后。曾有黃疸型肝炎2次，無高血壓，無結(jié)核，無食物藥物過敏史入院時(shí)查體入院時(shí)查體患者皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼界無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。Braden:20Braden:20分分跌倒墜床

9、：跌倒墜床：2 2分分ADL:65ADL:65分分76次/分17次/分183/74mmHg清楚差36.7身體評估治療護(hù)理一級護(hù)理一級護(hù)理告病重告病重禁食禁食禁水禁水防跌倒、墜床防跌倒、墜床血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測.護(hù)理護(hù)理治療護(hù)理輔助檢查心心電電圖圖2輕度左偏3正常范圍心電圖1竇性心律1右肺上葉肺毀損2左肺多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)胸片胸片輔助檢查2016-4-12016-4-1血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)：58 109個(gè)個(gè)/L 125-350 GLU： 2.5mmol/L 3.5-6.1 白細(xì)胞：白細(xì)胞：2.18 109個(gè)個(gè)/L 3.5-9.5 血紅蛋白：血紅蛋白：87 g/L 130-175纖維蛋白原纖維蛋白原: 1

10、.63 g/L 2-42016-4-22016-4-2中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):0.24 109個(gè)個(gè)/L 1.8-6.3血紅蛋白：血紅蛋白：70 g/L 130-175白細(xì)胞：白細(xì)胞：0.50 109個(gè)個(gè)/L 3.5-9.5血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)：38 109個(gè)個(gè)/L 125-3502016-4-42016-4-4血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù):45 109個(gè)個(gè)/L 125-3501.48 109個(gè)個(gè)/L 1.8-6.3中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞白細(xì)胞:1.33 109個(gè)個(gè)/L 3.5-9.52016-4-102016-4-10中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：0.72 109個(gè)個(gè)/L 1

11、.8-6.3血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)：31 109個(gè)個(gè)/L 125-350血紅蛋白：血紅蛋白：92 g/L 130-175白細(xì)胞：白細(xì)胞：1.19 109個(gè)個(gè)/L 3.5-9.5遵醫(yī)囑給予輸入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)后復(fù)測血糖為6.4mmol/L 遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射。力爾寧Q12h維持。用藥0.9%Ns100ml+耐信40mgBid0.9%Ns100ml+靈迅2gBid0.9%Ns250ml+雙益健2.4gQd0.9%Ns%100ml+蘇靈2uQd 田力+海斯維+氨基酸+胰島素抑酸抑酸抗炎抗炎護(hù)肝護(hù)肝止血止血2016-4-1補(bǔ)液補(bǔ)液病程記錄2016-4-1 16:022016-4-1 16:0

12、22016-4-2 15:512016-4-2 15:512016-4-3 62016-4-3 6：00002016-4-6 182016-4-6 18：1010患者血糖危急值為2.4mmol/L,查看病人無心慌胸悶不適給予輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)復(fù)測血糖6.4mmol/L.患者發(fā)生病情變化后ADL評分為35分?；颊咧行粤＜?xì)胞危急值，白細(xì)胞偏低，請血液科會(huì)診后，遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射，加強(qiáng)止血、抑酸支持治療?；颊呓窠怩r紅色糊狀血便共約110ml,查生命體征平穩(wěn)，查血常規(guī)HB為70g/L,仍給予力爾寧Q12h維持。遵醫(yī)囑將力爾寧改為善寧維持?；颊咄?pm再次解血便約30g，告知醫(yī)生后調(diào)快善寧滴

13、速。囑患者絕對臥床休息。4-4日查血常規(guī)提示HB為85g/L,仍給予善寧Q12h維持患者行食管胃底靜脈曲張EVL+組織膠注射術(shù)，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，給予抑酸、抗炎、止血、能量支持治療，善寧Q12h維持。囑患者絕對臥床休息，禁食禁水。于19:10分，遵醫(yī)囑給予可利新1mg+0.9%Ns10ml靜推，預(yù)防出血。病程記錄2016-4-6 18:302016-4-6 18:302016-4-9 10:462016-4-9 10:462016-4-7 122016-4-7 12：00002016-4-8 17:002016-4-8 17:00術(shù)后遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，記出入量，告知家屬及患者臥床休

14、息，留置尿管的注意事項(xiàng)，另保持骶尾部皮膚清潔，干燥，避免壓瘡。再次進(jìn)行ADL評分為2 0 分 。 于 晚 2 1 點(diǎn) B P 為197/88mmhg,告知醫(yī)生后，患者未訴其它不適，密觀。于23:50訴惡心不適，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg肌注，查體BP降至正常為119/70mmhg.患 者 訴 頭 暈 不 適 ， 查 體 B P 為189/81mmhg,告知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予0.9%Ns50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入，密切觀察血壓的變化。未見出血情況。患者血壓降至正常為126/74mmhg，遵醫(yī)囑停止硝酸甘油的泵入，仍給予善寧維持患者行查血糖為24mmol/l，遵醫(yī)囑給予諾和平14u10

15、pm皮下注射。2016-4-10 11:002016-4-10 11:00患者術(shù)后第四天，未見出血情況，將善寧改為力爾寧維持。尿管拔除。病程記錄2016-4-11 222016-4-11 22：00002016-4-2016-4-1313因病情逐漸好轉(zhuǎn)，未見出血情況，遵醫(yī)囑停力爾寧維持，于4-12停告病重改為二級護(hù)理。血糖控制可。ADL評分為70分?；颊卟∏榉€(wěn)定，于今日出院護(hù)理問題1 潛在并發(fā)癥： 出血 靜脈栓塞 2 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3 有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)4 有感染的危險(xiǎn) 6 知識缺乏7 恐懼5 排尿模式異常 出血：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施1.囑患者絕對臥床休息，床上大小便，術(shù)后制

16、動(dòng)72小時(shí)。禁食禁水72小時(shí)，后可進(jìn)少量溫水及流質(zhì)，逐步過渡半流質(zhì)，無渣軟食。2遵醫(yī)囑給予抑酸，抗炎，止血，護(hù)肝，營養(yǎng)支持治療，術(shù)后給予可利新Q8H靜推2天，善寧及力爾寧Q12H維持5天。3密切觀察病情及生命體征變化，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重視患者主訴，告知患者術(shù)后如有惡心，嘔吐，咳嗽癥狀及時(shí)告知，遵醫(yī)囑給予對癥處理，以減輕腹內(nèi)壓力，避免頻繁嘔吐咳嗽引起術(shù)后出血。4準(zhǔn)確記錄24H出入量，觀察患者大便的顏色，性狀。觀察患者出血征像及時(shí)發(fā)現(xiàn)配合醫(yī)生處理。 術(shù)后未發(fā)生出血情況目標(biāo)靜脈栓塞：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施 術(shù)后未發(fā)生異位栓塞目標(biāo)1全面評估引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。2觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有

17、無腹痛、腹脹和便血，定時(shí)巡查觀察患者下肢皮膚的溫度、顏色，有無小腿腫脹、壓痛感等。3鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)下肢，病情許可，盡量早期下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。4盡量避免在下肢靜脈輸液，以保護(hù)血管。營養(yǎng)失調(diào)：與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)措施 患者復(fù)查血白蛋白正常 目標(biāo)1向患者講解病因及治療的必要性，取得患者配合。2遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，靜脈補(bǔ)充液體，補(bǔ)充機(jī)體需要的維生素，維持水、電解質(zhì)的平衡。3待可進(jìn)食后指導(dǎo)患者進(jìn)少量溫涼的流質(zhì)飲食，后逐步過渡為半流質(zhì)飲食?？蓴z入高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚等。若血氨增高時(shí)要限制蛋白的攝入。4加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)

18、食欲。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，每餐可進(jìn)67分飽。有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床時(shí)間長有關(guān)措施 患者皮膚完整，未發(fā)生破損 目標(biāo)1保持床鋪清潔、干燥、平整、無渣屑，及時(shí)更換潮濕的床單與衣物，減少皮膚不良刺激。2患者病情許可，按時(shí)協(xié)助患者翻身，取舒適體位，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)忌拖、拉等動(dòng)作，注意觀察骨突處皮膚血運(yùn)情況，必要時(shí)按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。3保持各引流管引流通暢，防止尿液外滲，若有滲出，污染及時(shí)更換。4病情許可的條件下，鼓勵(lì)患者在床上自主活動(dòng)，病情許可時(shí)早日下床活動(dòng)。有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降措施 患者未發(fā)生感染 目標(biāo)1保持病房溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)。病房減少探視，減少感染的

19、機(jī)會(huì)。2密切觀察生命體征變化，尤其是體溫的變化。復(fù)查血常規(guī)，及時(shí)觀察白細(xì)胞變化。遵醫(yī)囑使用抗生素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染指征并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等。各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照無菌操作要求執(zhí)行。4加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)自身抵抗力。排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿 目標(biāo)1向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2妥善放置尿管，及時(shí)傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，每日BID消毒尿道口，防止尿路感染。3妥善固定尿管，長度適宜，以利于患者床上活動(dòng)如翻身等。4及時(shí)清潔周圍皮膚，拔管時(shí)先夾管，盡量白天

20、拔出尿管。排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿 目標(biāo)1向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2妥善放置尿管，及時(shí)傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，每日消毒尿道口，防止尿路感染。3妥善固定尿管，長度適宜，以利于患者床上活動(dòng)如翻身等。4及時(shí)清潔周圍皮膚，拔管時(shí)先夾管，盡量白天拔出尿管。 知識缺乏：缺乏預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的相關(guān)知識措施患者能正確描述預(yù)防再出血的相關(guān)知識 目標(biāo)1休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，一旦出現(xiàn)頭暈，心慌和出汗等不適，立即臥床休息。學(xué)會(huì)自我監(jiān)測血壓及脈搏，避免情緒緊張和激動(dòng)，保持血壓穩(wěn)定。2飲食：禁煙、禁酒，少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)