肺栓塞護理查房

1、肺栓塞的護理查房肺栓塞的護理查房急診內(nèi)科急診內(nèi)科6月份護理查房年月份護理查房年地點：專家辦地點：專家辦查房者：查房者： 張麗麗護士長張麗麗護士長責(zé)任護士：責(zé)任護士： 張惠張惠參加人參加人:張麗麗、張惠、張智菲、劉曉玲、王超、師小青、張麗麗、張惠、張智菲、劉曉玲、王超、師小青、 蘇家齊、劉璟霞蘇家齊、劉璟霞查房內(nèi)容：肺栓塞的護理查房查房內(nèi)容：肺栓塞的護理查房 患者的一般資料患者的一般資料姓名：云的厚姓名：云的厚 床號：床號：13床床 性別：男性別：男 年齡：年齡：71歲歲 診斷：肺動脈栓塞診斷：肺動脈栓塞 休克休克 肺動脈高壓肺動脈高壓 左側(cè)腘靜脈血栓左側(cè)腘靜脈血栓 下肢動脈斑塊下肢動脈斑塊 病

2、情經(jīng)過及治療護理的簡要過程病情經(jīng)過及治療護理的簡要過程 患者40天前出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，無咳嗽、咳痰、頭暈、胸痛，就診于門診，考慮肺心病。9小時前無誘因上訴病癥再發(fā)，暈厥1次，摔倒在地，伴左側(cè)季肋部疼痛，無肩背部放散痛，伴惡心、未吐，家屬給速效救心丸，病癥不緩解，120送入我院急診，診斷為：肺動脈栓塞，為求進一步治療，收入我科。經(jīng)過檢查化驗及介入科主任經(jīng)倫理委員會討論通過，選擇行靜脈造影術(shù)及下腔靜脈濾器植入術(shù)?；颊咝g(shù)后給予溶栓治療，目前給予低分子肝素及華法林結(jié)合使用治療，囑其觀察有無出血情況。輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查日期日期PT-secPT-INR

3、PT%APTT-secFibTT-sec6.2812.601.0972.627.83.1317.306.2913.61.1862.8036.401.4428.206.2912.101.0578.7061.801.5737.46.3011.300.9890.1033.402.0222.607.211.000.9691.4039.403.2817.007.311.300.9888.1032.804.1115.407.512.001.0480.0032.605.2216.90輔助檢查輔助檢查肺栓塞的定義肺栓塞的定義u肺栓塞肺栓塞pulmonary embolismpulmonary embolism

4、指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征指各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥的總稱，包括肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism，PTEPTE、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞。水栓塞。肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥u肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism，PTEPTE為肺栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞動為肺栓塞最常見的類型

5、，是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞動脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病 。 引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓deepvenous thrombosis，DVT。 DVT與PTE本質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥venous thromboembolism，VTE 肺梗死肺梗死pulmonary infarctionpulmonary infarction，PIPI肺動脈發(fā)生栓塞后，如其所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺動脈發(fā)生栓塞后，如其

6、所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 引起靜脈血栓的危險因素引起靜脈血栓的危險因素高危因素骨折髖部或大腿/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼衰/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床3天/長時間旅行靜坐不動如長時間坐汽車或飛機旅行/年齡/肥胖/靜脈曲張危險因素危險因素原發(fā)性因素：主要由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，以40歲以下的年輕病人無明顯誘因反復(fù)發(fā)生DVT和PTE為特征危險因素危險因素繼發(fā)性因素：后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的病理生理改變、

7、醫(yī)源性因素及病人自身因素，如創(chuàng)傷和或骨折、腦卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤；外科手術(shù)、植入人工假體、中心靜脈插管、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥、因各種原因的制動/長期臥床、長途航空或乘車旅行和高齡等，這些因素可以單獨存在，也可同時存在并發(fā)揮協(xié)同作用。其中高齡是獨立的危險因素。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1：不明原因的呼吸困難及氣促：尤在活動后明顯，為PTE的常見病癥。2：胸痛：PTE引起的胸痛可以是胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛。3：暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)病癥。4：煩躁不安、驚慌甚至瀕死感。5：咯血：常為小量咯血，大咯血少見。6：咳嗽、心悸：早期為干咳或伴有少量白痰。臨床上有時出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征即同時

8、出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1：呼吸系統(tǒng)體征：以呼吸急促最常見2：循環(huán)系統(tǒng)體征：包括心動過速、血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進P2A2或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3：其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者可有中度38C以上的發(fā)熱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價其差異。大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查1、血漿D-二聚體D-dimer:對PT

9、E無診斷價值，假設(shè)其含量低于500g/L，那么對PTE有重要的排除診斷價值。2、動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大3、心電圖：最常見的改變?yōu)楦]性心動過速4、X線胸片5、超聲心動圖6、下肢深靜脈檢查：下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法 實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查確診檢查：1、螺旋CT:是PTE的一線確診手段2、放射性核素肺通氣/血流灌注(V/Q)顯像3、磁共振成像和磁共振肺動脈造影4、肺動脈造影治療要點治療要點一般治處理：對高度疑診或確診PTE的病人，應(yīng)進展嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣的變化

10、。病人應(yīng)臥床休息，并保持大便通暢，防止用力，以免促進深靜脈血栓脫落。必要時可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療。治療要點治療要點2、呼吸循環(huán)支持： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。對出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用小劑量多巴酚丁胺和多巴胺；假設(shè)出現(xiàn)血壓下降，可增加多巴胺劑量或使用其他血管加壓藥如去甲腎上腺素。治療要點治療要點3、溶栓治療：主要適用于大面積PTE病人。 常用藥物為尿激酶和鏈激酶治療要點治療要點4、抗凝治療：抗凝治療可以有效預(yù)防血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機體自身的纖溶機制溶解血栓創(chuàng)造條件，是PTE和DVT的根本治療方法，常用藥包括肝素和華法林。肝素：普通肝素和低分子肝素，應(yīng)用時根據(jù)

11、活化部分凝血活酶時間APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT到達維持正常值的倍。華法林：由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，需要連2天測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR到達時，或凝血酶原時間PT延長至正常值的倍時，方可停用肝素，單獨口服華法林治療，并且根據(jù)INR和PT調(diào)節(jié)華法林的量，一般用藥3-6個月。APPT、PT是什么東東啊是什么東東啊凝血四項屬于檢驗科臨床檢查工程之一，歸屬于血栓性疾病檢查，包括凝血酶原時間PT、活化部分凝血活酶時間APTT、凝血酶時間TT、纖維蛋白原FIB。凝血四項凝血四項凝血四項的內(nèi)容及意義：1：活化部分凝血活酶時間APTT:21-35秒，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測肝素用

12、量。2：凝血酶原時間PT:9-13秒;凝血酶原活動度PT%：70-130%;國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測口服抗凝劑。3：纖維蛋白原：2-4g/L,主要反映纖維蛋白原的含量。4:凝血酶時間TT：14-21秒主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間。護理診斷護理診斷氣體交換受損與肺組織有效換氣減少有關(guān)自理能力受限與活動無耐力、疾病受限有關(guān)焦慮、恐懼與生命受到威脅、疾病不了解、擔(dān)心預(yù)后、環(huán)境改變有關(guān)舒適的改變胸痛與肺部栓子脫落造成肺栓塞有關(guān)知識缺乏對醫(yī)療、護理方面接觸少，缺乏信息有出血的危險與患者使用抗凝藥有關(guān)潛在并發(fā)癥：再栓塞心輸出量減少與肺動脈高壓有關(guān)預(yù)期目的預(yù)期目的

13、1、病人能保持呼吸道通暢、自覺無呼吸困難、血氣分析值正常2、患者能自己完成生活護理3、患者住院期間未發(fā)生焦慮4、患者自述疼痛完全緩解5、患者能說出有關(guān)疾病的相關(guān)知識6、患者住院期間未發(fā)生出血現(xiàn)象7、患者住院期間未發(fā)生再栓塞8、患者血壓恢復(fù)正常氣體交換受損氣體交換受損 1、保持病室內(nèi)空氣新穎，定時通風(fēng)，每天2次，每次1530分鐘，并注意保暖。保持室內(nèi)溫濕度適宜。2、給予舒適體位。3、給予吸氧。4、指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧。5、如病情允許，鼓勵病人下床活動?；顒右驖u進，并制定休息時間表，防止過度勞累。護理措施護理措施自理才能受限自理才能受限 1、急性期囑病人臥床休息，臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、

14、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時的體力消耗。3、信號燈放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。4、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以增加病人的自我價值感。5、提供病人有關(guān)疾病、治療以及預(yù)后確實切信息，強調(diào)正面效果，以增進病人的自我照顧的才能和信息。6、讓病人有足夠的時間，緩慢地進展自理活動，或者在活動中提供屢次短暫的休息時間，或給予較多的協(xié)助，以防止病人過勞。護理措施焦慮、恐懼焦慮、恐懼1、主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。鼓勵病人表達自己的感受，對病人表示理解。2、耐心向病人解釋病情，消除緊張和焦慮。3

15、、進展必要的撫慰和鼓勵，解除心理緊張和顧慮，使之積極配合治療和的到充分的休息。4、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如:緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，練氣功，聽音樂等。5、介紹有關(guān)疾病和自我護理方面的知識，解除病人的思想顧慮。6、經(jīng)常巡視病房，理解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮、恐懼時告訴工作人員。7、增加病人的平安感，病人發(fā)生胸痛時，醫(yī)務(wù)人員需要保持冷靜，防止引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。護理措施舒適的改變舒適的改變1、協(xié)助患者取高枕臥位，急性發(fā)病期要絕對臥床休息。限制探視、保持環(huán)境安靜舒適。2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2L/min，心電血壓血氧監(jiān)測，觀察患者的生命體征變化。合并休克

16、時，要嚴密觀察皮膚、血壓、脈搏、尿量等以及血管活性藥物的作用及副作用。3、遵醫(yī)囑用藥，同時觀察藥物的副作用。4、親密觀察患者生命體征變化，當(dāng)患者疼痛難以忍受時，遵醫(yī)囑給予患者止痛藥止疼，并觀察用藥后的不良反響。5、臥床期間，定時更換體位，保持皮膚完好性。假設(shè)合并下肢靜脈栓塞，可將患肢用軟枕抬高200-300，膝關(guān)節(jié)屈曲150,制止按摩患肢及對患肢進展冷熱敷護理措施知識缺乏知識缺乏1、通過交談確認病人對疾病和將來生活方式的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。2、討論病人對所發(fā)生的變化的態(tài)度和感受，在病人理解的根底上教授，必要時重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。3、用非指責(zé)的方式指導(dǎo)病人，促進其學(xué)習(xí)。4、鼓勵病人

17、有規(guī)律地進展鍛煉，如：漫步、騎車、打太極拳等輕柔的活開工程。5、給病人醫(yī)生所開藥物的書面說明。耐心講解有關(guān)藥物的作用與副作用。6、討論可能與病人所發(fā)疾病的危險因素。護理措施有出血的危險有出血的危險1、 告知患者使用抗凝劑后要觀察有無牙齦出血、有無皮下出血點及傷口流血不止等情況，觀察有無黑便，如有以上情況要立即通知醫(yī)護人員。2、監(jiān)測凝血酶原時間和血小板計數(shù)。3、詢問病人有無頭痛、頭暈等病癥，警覺腦出血或栓塞傾向。4、在醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴數(shù)。5、嚴重自發(fā)性出血時，遵醫(yī)囑立即停藥，并以魚精蛋白對抗。6、指導(dǎo)病人長期用藥不能隨意停藥、定期查凝血及如何觀察出血傾向。護理措施潛在并發(fā)癥：

18、再栓塞潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需要絕對臥床休息，不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做下肢用力的動作及做雙下肢按摩。3、要防止腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落。保持大便通暢，防止用力。4、吸煙者應(yīng)勸其戒煙5、給予清淡、易消化、富含纖維素的食物，少量多餐。6、備好急救藥品和物品及溶栓藥物。護理措施心輸出量減少心輸出量減少1、盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給藥，注意藥效和觀察副作用及毒性反響。2、保持最正確體液平衡狀態(tài)，根據(jù)病情控制輸液速度。記錄24小時出入量。3、根據(jù)病情選擇適宜的體位。4、遵醫(yī)囑給氧。嚴密觀察病人的心律、心率血壓、心電圖改變，觀察病人的末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度。5、保持病人身體和心理上得到良好的休息。給病人一個安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充分休息。6、備好搶救用物和藥物。7、指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)。護理措施護理評價護理評價1、1、病人能保持呼吸道通暢、自覺無呼吸困難、血氣分析值正常。2、患者能自己完成生活護理3、患者住院期間未發(fā)生焦慮、恐懼4、患者自述疼痛完全緩解、無焦慮、輕松自在。5、患者能說出有關(guān)疾病的相關(guān)知識6、患者住院期間發(fā)生出血現(xiàn)象7、患者住院期間未發(fā)生再栓塞8、患者血壓恢復(fù)正常安康指導(dǎo)安康指導(dǎo)1、保持情緒輕