醫(yī)療核心制度考核細(xì)則完整版

1、醫(yī)療核心制度考核細(xì)則評(píng)分表 （外科 180 分,內(nèi)科 150 分）被考核科室（病區(qū)） 考核日期 考核總分 分 考核分匯總者簽名序考核項(xiàng)目 分值 考核要點(diǎn) 考核方法 扣分及理由號(hào)（一）首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行診治，不得推諉病人，并認(rèn)真書 （一）首診醫(yī)師在接診中有拒診的扣 10 分，推諉病人的扣 5 分。未書寫首寫病歷。 診病歷的扣 10 分；首診病歷不完整，每缺 1 項(xiàng)扣 0.5 分（二）因病情需要會(huì)診，首診醫(yī)師在會(huì)診前完成必要的處置。被邀會(huì) （二）對(duì)需要緊急搶救的病人， 首診醫(yī)師因費(fèi)用等問題延誤搶救時(shí)機(jī)的扣 10診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須有書面 分。交待。 （三）

2、急危重病人、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救時(shí)，首診醫(yī)師未負(fù)（三）對(duì)于急危重、復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確 責(zé)診治的扣 10 分；要求其他科室會(huì)診時(shí)首診醫(yī)師有推諉的扣 5 分；會(huì)診科 一 首診負(fù)責(zé)制度 10 分室有推諉的扣 5 分。 由哪一科室主管之前，首診科室負(fù)責(zé)診治。（四）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人， 須先搶救， 不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、 （四）急、危、重癥病人，在病情不穩(wěn)定之前出現(xiàn)隨意轉(zhuǎn)院的扣 5 分；患者交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。 轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)病情加重或死亡的扣 10 分。（五）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病情穩(wěn)定之前不得隨意轉(zhuǎn) （五）急、危、重癥病人，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，無

3、詳細(xì)的告知及相關(guān)的醫(yī)院；對(duì)需要轉(zhuǎn)院且病情允許的病人，先與接收醫(yī)院聯(lián)系后方可轉(zhuǎn)院； 療文書記載的扣 10 分，記錄不全的扣 5 分完成病情記錄，并將途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等作好交代和安排。（一） ）值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。在班 （一）值班醫(yī)師未按時(shí)接班的扣 2 分；在班醫(yī)師在值班醫(yī)師未接班前擅自下醫(yī)師在值班醫(yī)師未接班前不得擅自下班。 班的扣 10 分。（二）按班后，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)巡視病房，特別是巡視危重病員、新 （二）值班醫(yī)師未按規(guī)定巡視病房的每次扣 5 分，對(duì)本科室危重病人不熟悉病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。 的，每次扣 2 分。（三）做好值班期間急診入院病人的病歷

4、書寫及各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作 （三）值班期間對(duì)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，未在病情記錄和 二 交接班制度 10 分醫(yī)囑中記錄的扣 2 分；值班醫(yī)師醫(yī)療文書記錄與護(hù)理記錄不一致的扣 2 分。 和病員的臨時(shí)處理，并將處理情況如實(shí)記錄病程記錄。（四）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，若有事需暫時(shí)離開，須向值班護(hù)士說 （四）值班醫(yī)師無故不在崗位或未向護(hù)士說明去向的， 每發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分。明去向。 （五）現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣 2 分；（五）科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班；對(duì)危重病人、新病 （六）科內(nèi)無交接班本的扣 10 分。交接班本內(nèi)容不全的扣 2 分；無交接班人、手術(shù)病人及手術(shù)后三

5、天之內(nèi)的病人需重點(diǎn)交接班，有記載可查。 醫(yī)師簽名的扣 5 分。第 1 頁共 7 頁（一）科室人員熟悉三級(jí)查房制度。 （一）隨機(jī)詢問病區(qū)醫(yī)師三級(jí)查房制度知曉度，不熟悉的扣 1 分。（二）住院醫(yī)師負(fù)責(zé)分管病員的具體診療工作，每天對(duì)分管的病員要 （二）住院醫(yī)師每日上、下午未巡視病房各一次的扣 1 分；未對(duì)新入院、手進(jìn)行查房；在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。 術(shù)后、疑難危重、待診斷的患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視的扣 5 分；未對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行（三）主治醫(yī)師對(duì)新入院患者 48 小時(shí)內(nèi)完成首次查房， 每周二次對(duì)住 情況檢查的扣 0.5 分。院病人進(jìn)行查房；對(duì)危重、疑難及搶救病人要及時(shí)查房；診療組長(zhǎng)每 （三）上級(jí)

6、醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師未做好必要資料準(zhǔn)備的扣 0.5 分；不能詳周要對(duì)本組病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各 1 次。 細(xì)報(bào)告病情的扣 0.5 分。 （四）科主任或診療組長(zhǎng)每周至少對(duì)本科病員查房 1 次。重點(diǎn)對(duì)疑難 （四）主治醫(yī)生無 48 小時(shí)內(nèi)首次查房的扣 10 分；主治醫(yī)師每周無 2 次查房三 三級(jí)查房制度 10 分病人、危重?fù)尵炔∪?、重大手術(shù)后病人進(jìn)行查房。 記錄的扣 2 分；科主任或診療組長(zhǎng)對(duì)普通病人每周無查房的扣 2 分；科主任（五）值班醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行夜間查房，巡視病人，對(duì)新入院、手術(shù)后、疑 或診療組長(zhǎng)對(duì)疑難病人、 危重?fù)尵炔∪恕?重大手術(shù)后病人未進(jìn)行查房的扣 10難危重、 待診斷的患者或進(jìn)

7、行交接班的患者都要重點(diǎn)巡視。如有患者 分。病情記錄中無具體查房?jī)?nèi)容記錄的各扣 1 分。病情變化需及時(shí)處理，并在病情記錄中詳細(xì)記錄病情變化及處理經(jīng) （五）夜間值班醫(yī)師在值班期間無夜查房的扣 10 分。過。 （六）夜間值班有處理無病情記錄的扣 1 分。（六）夜查房時(shí)遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時(shí)，值班醫(yī)生應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生 （七）夜間病人病情變化，遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或或科主任匯報(bào)。 相關(guān)科室會(huì)診的各扣 5 分。開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文書或進(jìn)行 開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件或進(jìn)行有創(chuàng)診 療時(shí)，未執(zhí)行查對(duì)的發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分，可累計(jì)扣分。

8、如未核對(duì)引起診療錯(cuò)誤四 查對(duì)制度 5 分有創(chuàng)診療時(shí)，均需進(jìn)行查對(duì)。致醫(yī)療糾紛或投訴未造成嚴(yán)重后果的扣 分。嚴(yán)重者按醫(yī)療安全考核5（一）疑難危重病例必須進(jìn)行討論，科內(nèi)要有疑難危重討論記錄本。 （一）疑難危重病例科內(nèi)無討論的扣 10 分，無疑難危重討論記錄本的扣 10（二）明確疑難危重病例討論范疇：入院 5-7 天不能確診病例；住院 分。期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救 （二）對(duì)入院 7 天不能確診病例；不明原因病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療 內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)效極差的

9、疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑 科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑疑難危重病例討 難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及 難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；有醫(yī)療爭(zhēng)議等未進(jìn)行及時(shí)討論的扣 10 分； 五 10 分論制度 其它需要討論的病例。 未及時(shí)上報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科的扣 1 分。（三）進(jìn)行疑難危重病例討論，由科主任或診療組長(zhǎng)主持，三級(jí)醫(yī)師 （三）參加疑難病例討論應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師參加，每缺一級(jí)醫(yī)師扣 1 分；討論前參加。全院性病例討論可由醫(yī)務(wù)科組織。 未詳細(xì)準(zhǔn)備資料的扣 1 分；討論記錄內(nèi)容每缺一項(xiàng)扣 1 分。（四）討論前做好準(zhǔn)備工作

10、，由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記，并將討論 （四）疑難危重討論記錄本內(nèi)容與病歷記錄不相符的扣 5 分。內(nèi)容記載在科室疑難病例討論記錄本中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后按要求記錄在病歷上。內(nèi)容相符第 2 頁共 7 頁（一）科內(nèi)有能開展搶救工作的組織，科主任或診療組長(zhǎng)必須現(xiàn)場(chǎng)組 （一）搶救病人時(shí)科主任或診療組長(zhǎng)無故未到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救的扣科室（診療織搶救。如遇有重大事件搶救病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 組） 10 分；科主任或診療組長(zhǎng)去向不明或信息不通暢的扣 10 分。（二）危重病人搶救指征明確， 效果評(píng)價(jià)適度， 搶救有依據(jù)、 有次序。 （二）對(duì)危重病人的搶救有相互推諉的扣 5 分；要求其他科室共同參與搶救、（三）

11、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員分工明確，科內(nèi)設(shè)備齊全，流程合理，記 而被邀科室有推諉的扣被邀科室 5 分。六重危病人搶救制錄及時(shí)、詳細(xì)。未能及時(shí)記錄的，應(yīng)在搶救后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 （三）在搶救過程中醫(yī)護(hù)之間出現(xiàn)相互不協(xié)作的扣 2 分；搶救記錄未及時(shí)記10 分度 （四）搶救工作期間，各部門要積極協(xié)助，不得推諉。 錄的扣 5 分；搶救記錄與醫(yī)囑有不一致的扣 2分。（五）各病區(qū)要建立搶救登記本， 搶救記錄本與病歷記錄的內(nèi)容一致。 （四）搶救工作中，未及時(shí)向家屬告知病情、搶救預(yù)后等扣 10 分。病情記錄中須授權(quán)委托人簽名而無簽名的扣 10 分。（五）搶救病人時(shí)藥房、檢驗(yàn)、放射等科室未積極配合的扣所在科室 2

12、 分。（一）各病區(qū)須會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師按要求填寫會(huì)診單，通過電子病 （一）會(huì)診單無患者的基本信息、住院號(hào)、會(huì)診時(shí)間（具體到分鐘）的各扣歷系統(tǒng)發(fā)送到被邀請(qǐng)科室。 0.5 分。無簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查及初步診斷、會(huì)診目的與要求（二）應(yīng)邀會(huì)診科室的醫(yī)師原則上必須是主治醫(yī)生及以上。普通會(huì)診 的各扣 1 分。在 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診， 急會(huì)診在 10 分鐘內(nèi)完成；并按要求書寫會(huì)診記 （二）由住院醫(yī)師完成普通會(huì)診的扣 1 分；應(yīng)邀科室未及時(shí)完成普通會(huì)診的錄。 扣 2 分；已會(huì)診卻無會(huì)診記錄的、會(huì)診內(nèi)容不詳細(xì)的、會(huì)診醫(yī)師未簽名的各（三）門診會(huì)診，在門診病歷中注明所需會(huì)診或轉(zhuǎn)診的科室，由病人 扣 1

13、分。持門診病歷， 直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見記錄在 （三）會(huì)診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病情復(fù)雜未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診延誤診治的扣 2 分。 七 會(huì)診制度 10 分門診病歷上，同時(shí)簽署全名。 （四）門診病歷未注明所需會(huì)診或轉(zhuǎn)診的科室的、無會(huì)診科室會(huì)診記錄的、（四）危重病人的搶救應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。 會(huì)診醫(yī)師未簽名的各扣 2 分。（五）疑難病例需多科會(huì)診者，可行院內(nèi)討論。 （五）急會(huì)診醫(yī)師無特殊原因未在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)的扣 10 分。（六）需要邀請(qǐng)本市其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患 （六）請(qǐng)求會(huì)診的醫(yī)師未配合會(huì)診醫(yī)師參與搶救或推諉的扣所在科室 1 分。者說明會(huì)診目的及

14、費(fèi)用等情況，征得同意后按要求進(jìn)行辦理。 （七）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診的無外院專家會(huì)診單或未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的均扣 2 分。（七）需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，也須按要求進(jìn)行審批。 （八）轉(zhuǎn)外院會(huì)診未經(jīng)本科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的扣 5 分。（八）醫(yī)師外出會(huì)診應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。 （九）外出會(huì)診未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)的扣 2 分。（一）臨床醫(yī)生和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的 （一）對(duì)臨床醫(yī)生和輸血醫(yī)技人員適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)格扣 10 分，使用不成熟臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)制度。 的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)扣 20 分 （二）臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、配 （二）臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)

15、、輸血治療知情同意、配血、取臨床用血管理與八 20 分 血、取血、發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察、輸血后管理等環(huán)節(jié)、全程 血、發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察、輸血后管理等環(huán)節(jié)、全程記錄。保障信審核制度記錄。保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度，輸 息可追溯，每個(gè)環(huán)節(jié)不規(guī)范均扣 10 分，合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度不規(guī)血不良監(jiān)測(cè)和流程 范扣 5 分，處理流程不規(guī)范扣 20 分（三）輸血科應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)國家臨床用血有關(guān)規(guī)定， 嚴(yán)格規(guī)范血液預(yù)訂、 （三）輸血科未嚴(yán)格落實(shí)國家臨床用血有關(guān)規(guī)定， 嚴(yán)格規(guī)范血液預(yù)訂、 接收、第 3 頁共 7 頁接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警，臨床合理用血等管理制度，完

16、 入庫、儲(chǔ)存、出庫、庫存預(yù)警，臨床合理用血等管理制度，完成臨床用血申成臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制 請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程每一環(huán)節(jié)和具體流程 不規(guī)范扣 10 分（一）手術(shù)討論范圍：二類及以上手術(shù)、診斷不明探查性手術(shù)、高齡 （一）對(duì)二類手術(shù)的術(shù)前討論未完成扣 5 分；對(duì)三類、四類手術(shù)，或?qū)υ\斷手術(shù)、合并重要臟器疾病手術(shù)、疑難危重病人手術(shù)、涉及刑事、糾紛 不明的非重要組織器官的探查性手術(shù)術(shù)前討論未完成扣 10 分；對(duì)診斷不明手術(shù)；療效不佳或同一疾病 （部位） 多次手術(shù)、 器官摘除、 組織移植、 的重要組織器官的探查性手術(shù)、年老體弱高

17、齡患者手術(shù)、合并重要臟器疾病致殘毀損性的手術(shù)、新開展的手術(shù)、涉及多學(xué)科合作的手術(shù)、或身份 的手術(shù)、疑難危重病人的手術(shù)、涉及刑事、糾紛的手術(shù)、對(duì)疾病治療效果不特殊患者等。 佳或同一疾病 （部位） 多次手術(shù)、 器官摘除、 組織移植、 致殘毀損性的手術(shù)、（二）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。 新開展的手術(shù)、涉及多學(xué)科合作的手術(shù)、或身份特殊患者等情況未進(jìn)行術(shù)前（三）術(shù)前討論由科主任或診療組長(zhǎng)主持，有關(guān)人員參加，其中診療 討論的扣 10 分，雖行科內(nèi)術(shù)前討論，但未進(jìn)行院內(nèi)術(shù)前討論的，每例扣 5組相關(guān)醫(yī)護(hù)人員（手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士等）必須參加。經(jīng)治 分。 九 術(shù)前討論制度 10

18、分（二）凡未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)討論的扣 1 分。 醫(yī)師在討論前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（四）討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是 （三）科主任、診療組長(zhǎng)未參加科內(nèi)或院內(nèi)討論的扣 1 分，診療組相關(guān)醫(yī)護(hù)否充分、麻醉方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)、意外情況及對(duì)策、 人員未參加的各扣 0.5 分。討論時(shí)重要要病史和體征有遺漏、無重要輔助檢術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求、手術(shù)后并發(fā)癥及防范措施、療效預(yù)后等， 查及摘要的每項(xiàng)扣 0.5 分。并記錄在手術(shù)前討論記錄本中。 （五）雖有術(shù)前討論，但無任何討論記錄的扣 10 分，術(shù)前討論記錄本中無（五）經(jīng)治醫(yī)師將術(shù)前討論情況記錄在病程記錄中，內(nèi)容記錄齊全

19、。 討論記錄或未在病情記錄中記錄的扣 5 分，記錄不詳細(xì)的扣 1 分。術(shù)前討論記錄本與病情記錄不符合的扣 2 分。（一）手術(shù)患者應(yīng)佩戴標(biāo)志患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查 （一）手術(shù)患者未佩戴標(biāo)志患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)扣 5 分（二）實(shí)施手術(shù)安全核查內(nèi)容和流程按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（ 1）麻醉 （二）手術(shù)安全核查內(nèi)容和流程按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行， 每一環(huán)節(jié)失誤扣 5 分，前實(shí)施、（ 2）手術(shù)開始前（ 3）患者離開手術(shù)室之前，三方核查人按 核查人無簽名者扣 5 分 手術(shù)安全核查制十 10 分 規(guī)定確認(rèn)后分別簽名 （三）提前填寫表格者扣 10 分度（三）手術(shù)安全核查必須按照規(guī)定步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后

20、方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。第 4 頁共 7 頁（一）死亡病例必須有死亡病例討論記錄，死亡病例應(yīng)在一周內(nèi)及時(shí) （一）科室內(nèi)無死亡病例討論本的扣 5 分；死亡病例無死亡討論記錄的討論。 扣 5 分，未在一周內(nèi)討論的扣 3 分。十 （二）討論由科主任或診療組長(zhǎng)主持，診療組醫(yī)護(hù)人員必須參加。討 （二）無科主任或診療組長(zhǎng)參加的扣 2 分，診療組相關(guān)醫(yī)生未參加的扣 1 分；死亡病例討論制5 分 論按要求進(jìn)行，對(duì)死亡病例診斷和死亡原因要作出結(jié)論。 科內(nèi)其他醫(yī)生未參加的扣 0.5 分。 度一 （三）經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄按規(guī)定進(jìn)行記錄，并與病歷記 （三）死亡病例討論無死亡原因分析的、死亡病例

21、診斷的各扣 2 分；記錄內(nèi)錄相符。 容缺項(xiàng)的每一項(xiàng)扣 0.5 分；死亡討論記錄與病歷記錄不一致的扣 5 分。（一） 具體實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫開展新技術(shù)申請(qǐng)審批表 （一） 未提出書面申請(qǐng)，填寫開展新技術(shù)申請(qǐng)審批表提供理論依據(jù)，提供理論依據(jù)， 臨床應(yīng)用可行性， 人員資質(zhì)， 器械設(shè)備條件、 臨床應(yīng)用可行性， 人員資質(zhì)，器械設(shè)備條件、 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防范預(yù)案，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防范預(yù)案，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，擅自開展者扣 20 分（二） 醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證， 提出意見，報(bào)主管院 （二） 未經(jīng)過學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證扣 20 分，主管院長(zhǎng)未批準(zhǔn)已開展長(zhǎng)批

22、準(zhǔn)后方可實(shí)施。 實(shí)施扣 20 分（三） 開展新技術(shù)要保證其安全性、實(shí)施前詳細(xì)告知病人及家屬， （三） 新技術(shù)開展前未詳細(xì)詳細(xì)告知病人及家屬扣 10 分，未征得同意并征得同意并簽署相應(yīng)協(xié)議后方可開展。 簽署相應(yīng)協(xié)議開展的扣 10 分十（四） 新技術(shù)實(shí)施過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或技術(shù)問題時(shí)， 應(yīng)立即查找 （四） 新技術(shù)實(shí)施過程中，出現(xiàn)不良反應(yīng)和技術(shù)問題，未立即查找原因、新技術(shù)準(zhǔn)入技術(shù) 20 分原因認(rèn)真分析及時(shí)采取措施整改， 情況嚴(yán)重者應(yīng)立即書面報(bào) 認(rèn)真分析、采取整改措施扣 10 分，情況嚴(yán)重未書面報(bào)醫(yī)務(wù)科扣 20二告醫(yī)務(wù)科，立即暫停臨床應(yīng)用。 分新技術(shù)、 新業(yè)務(wù)完成一定例數(shù)，科室及時(shí)總結(jié)并向醫(yī)務(wù)科提交總

23、結(jié)報(bào) （五） 新業(yè)務(wù)完成一定例數(shù)未及時(shí)總結(jié)扣 5 分，未向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告告。 扣 5 分。第 5 頁共 7 頁（一）各級(jí)手術(shù)醫(yī)生依據(jù)專業(yè)技術(shù)資格、受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)及從事相 （一）科主任對(duì)每位醫(yī)生手術(shù)資格未進(jìn)行審核，醫(yī)務(wù)科未備案的扣 10 分；應(yīng)專業(yè)技術(shù)崗位工作的年限等，確定手術(shù)醫(yī)師的分類，并開展相應(yīng)專 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自主刀手術(shù)的，發(fā)現(xiàn)一例扣 10 分。業(yè)、相應(yīng)類別的手術(shù)。 （二）違反手術(shù)分級(jí)管理、越級(jí)手術(shù)的扣 10 分。（二）明確各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不 （三）急診搶救手術(shù)，急診醫(yī)生雖無手術(shù)資格，但可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)范圍十 可超出規(guī)定的手術(shù)權(quán)限，

24、并按照手術(shù)分級(jí)管理進(jìn)行手術(shù)申請(qǐng)、審批、 準(zhǔn)備手術(shù)， 但如果未及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系并獲得其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)手術(shù)分級(jí)制度 （外10 分操作。 或口頭指示的的扣 10 分。 科考核）三（三）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)及致殘手術(shù)等超范圍 （四）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)及致殘手術(shù)等超范圍手手術(shù)要申報(bào)審批。 術(shù)未予申報(bào)審批的扣 10 分。（四）任何級(jí)別的值班醫(yī)生遇急診手術(shù)，在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下， 必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（一） 遵循國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn) （一） 未遵循國家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)扣 5

25、分（二） 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情或自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理 （二） 醫(yī)護(hù)人員未根據(jù)患者病情或自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別扣 2級(jí)別 分。（三） 患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。 （三） 患者護(hù)理級(jí)別無明確標(biāo)識(shí)扣 5 分十分級(jí)護(hù)理制度 5 分四（一）臨床科室必須及時(shí)接收醫(yī)技科室報(bào)告的危急值，并進(jìn)行登記和 （一）臨床科室超過 10 分鐘接收危急值，每發(fā)現(xiàn)一例扣 2 分，可累扣； 查對(duì)，如發(fā)現(xiàn)與臨床不符，立即進(jìn)行復(fù)查。 （二）臨床科室未對(duì)危急值報(bào)告未及時(shí)處理的扣 10 分；處理后無病情記錄的十 危急值報(bào)告制度 10 分（二）當(dāng)班醫(yī)師接獲“危急值”后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，并將處理過程記 扣 5 分。第 6 頁共 7 頁錄在病情記錄中。 （三）臨床科室進(jìn)行登記的每例次扣 1 分。五（一） 電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整、規(guī) （一） 電子病歷書寫未做到客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整扣 5 分，手寫格式不規(guī)范扣 5 分，超時(shí)限扣 3范，并明