第十章 護理文件記錄1

1、LOGO 第十七章第十七章 醫(yī)療與護理文件醫(yī)療與護理文件 基礎(chǔ)護理教研室基礎(chǔ)護理教研室 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.1.掌握護理文件記錄的原則掌握護理文件記錄的原則2.2.掌握掌握病案排列的順序病案排列的順序3.3.熟悉護理文件的保管熟悉護理文件的保管4.4.掌握掌握醫(yī)囑的種類及處理醫(yī)囑的種類及處理第一節(jié) 概述（一）有利于信息交流（一）有利于信息交流（二）提供評價依據(jù)（二）提供評價依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。醫(yī)療護理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年

2、，時間用北京時間，日期用公歷年，時間用北京時間，24h24h制記錄制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救士應(yīng)在搶救6h6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明記錄內(nèi)容必須真實、明確，按要求分別用記錄內(nèi)容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫紅、藍鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。用簡化字。=瞳瞳 鄧?yán)颥撪嚴(yán)颥撎顚懲暾顚懲暾痦摗⒅痦椞顚?，不留空白，簽全名逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全?保管完整保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī) 囑 內(nèi) 容醫(yī)師簽名護士簽名

3、核對簽名停止醫(yī)師簽名護士簽名日期時間日期 時間 2-99:30內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低脂飲食ATP 20mg im Qd 李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平 10mg Tid黃連素 0.2 Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的點突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，傷口敷例：各引流管通暢，膽汁金黃色，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。料干燥固定，肛門未排氣。三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護

4、理文件按規(guī)定放置，記錄和使用各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病人及家規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單。屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單。4.醫(yī)療護理文件應(yīng)妥善保存。醫(yī)療護理文件應(yīng)妥善保存。（一）管理要求（一）管理要求 放置位置放置位置病歷夾病歷夾護士辦公室護士辦公室病案室病案室病歷車病歷車（二）.醫(yī)療與護理文件妥善保存：（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護

5、理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。（2）病區(qū)交班報告本由病室保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。（二）住院.出院后病案排列順序體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷治療計劃診斷治療計劃病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件護理記錄文件病案首頁病案首頁住院證住院證門診病案門診病案病歷首頁病歷首頁住院證住院證出院或死亡記錄出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃診斷、治療計劃病程記錄病程記錄會診記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄輔助診斷檢查報告記錄護理記錄文件護理記錄文件醫(yī)囑

6、單醫(yī)囑單體溫單體溫單第二節(jié)第二節(jié)醫(yī)療與醫(yī)療與護理文件護理文件的書寫的書寫二、醫(yī)囑二、醫(yī)囑概念概念根據(jù)患者病情需要擬定根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的的治療、檢查等計劃的書面囑咐書面囑咐是護士執(zhí)行治療等工作是護士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)的重要依據(jù)也是操作前后查核的也是操作前后查核的依據(jù)依據(jù)內(nèi)容內(nèi)容種類種類處理處理包括：日期、時間、床包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、臥位、護理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護檢查、治療、醫(yī)生和護士的簽名。士的簽名。 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑護

7、士護士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素E0.1tid測測BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0005-04青霉素青霉素80萬萬imq6h維生素維生素B110mgtid二級護理二級護理內(nèi)科常規(guī)護理內(nèi)科常規(guī)護理9:002007-05-02執(zhí)行執(zhí)行時間時間醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時間時間日期日期時間時間日期日期停停 止止核對核對者者護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容 開開 始始長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號 5床 住院號20070578臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號 5床 住院號20070578時時 間間日日 期期李麗李麗劉鳳劉鳳X線胸片線胸片心電圖心電

8、圖小便常規(guī)小便常規(guī)大便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測明晨抽血測k安定安定10mgimsos阿托品阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行執(zhí)行者簽者簽名名執(zhí)行執(zhí)行時間時間護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名醫(yī)醫(yī) 囑囑 內(nèi)內(nèi) 容容 開開 始始 長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn備用醫(yī)囑 根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。臨時備用醫(yī)囑兩種。 臨時備用醫(yī)囑（臨時備用醫(yī)囑（sos)sos)：僅在醫(yī)生開寫時：僅在醫(yī)生開寫

9、時起起12h12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。 如如 哌替啶哌替啶 50mg im s.o.s50mg im s.o.s護士護士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid維生素維生素E0.1tid測測BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0005-04青霉素青霉素80萬萬imq6h病重病重二級護理二級護理內(nèi)科常規(guī)護理內(nèi)科常規(guī)護理9:002007-05-02執(zhí)行執(zhí)行時間時間醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時間時間日期日期時間時間日期日期停停 止止核對核對者者護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容 開開 始始長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科

10、 床號 5床 住院號20070578l護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡 姓名 陳敏 科室 內(nèi) 床號 30 青霉素80萬 im q6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名上簽全名臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號 5床 住院號20070578時時 間間日日 期期李麗李麗劉鳳劉鳳X線胸片線胸片心電圖心電圖小便常規(guī)小便常規(guī)大便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測明晨抽血測k安定安定10mgimsos王蘭王蘭阿托品阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行執(zhí)行者簽者簽名名執(zhí)行執(zhí)行時間

11、時間護士護士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名醫(yī)醫(yī) 囑囑 內(nèi)內(nèi) 容容 開開 始始寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑 重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑 長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單 “在最末一項醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” 再將未停止的長期醫(yī)囑按原來的日期順序，抄在新的醫(yī)囑單上。 醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑處理原則先急后緩先急后緩先臨時后長期先臨時后長期先核對后執(zhí)行先核對后執(zhí)行 每項醫(yī)囑只包含一個主題，注明下達時間應(yīng)當(dāng)具體每項醫(yī)囑只包含一個主題，注明下達時間應(yīng)當(dāng)具體到到分鐘分鐘。 醫(yī)囑及治療時間記錄以醫(yī)囑及治療時間記錄以24h計計。 醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 對有

12、疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行 需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，在護士交班記錄上注明 醫(yī)囑不得涂改，需要取消時應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名 錯誤時或臨時醫(yī)囑不需執(zhí)行時如何？錯誤時或臨時醫(yī)囑不需執(zhí)行時如何？取取 消消 李麗李麗 9am9am 護理觀察記錄單護理觀察記錄單一般護理記錄一般護理記錄單單特別護理記錄特別護理記錄單單手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄單單特別護理記錄單特別護理記錄單 凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和 需嚴(yán)密觀察病情者，需作好護理觀察記需嚴(yán)密觀察病情者，需作好護理觀察記錄錄。 出入量記錄單出入量記錄單【內(nèi)容】【內(nèi)容】

13、 攝入量攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。入的液體量等。 排出量排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等。引流液量及傷口滲出量等。特別護理的記錄單特別護理的記錄單 記錄方法記錄方法:1、眉欄用、眉欄用藍鋼筆藍鋼筆填寫填寫2、白天用、白天用藍鋼筆藍鋼筆，夜間用，夜間用紅鋼筆紅鋼筆記錄記錄3、及時準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入、及時準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。量等。4、病情及

14、處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護理措施、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護理措施及效果，并簽全名及效果，并簽全名5、12小時小結(jié)用小時小結(jié)用藍鋼筆藍鋼筆，24小時用小時用紅鋼筆紅鋼筆。特別護理記錄單特別護理記錄單姓名 陳蘭 病區(qū) 內(nèi)科 床號 3床 住院號20071020時間時間體溫體溫（） 脈搏脈搏（次（次min)呼吸呼吸（次（次min)血壓血壓(mmHg) 入量入量 出量出量病人情病人情況與護況與護理記錄理記錄簽名簽名項目項目實入實入量量(ml)小便小便(ml)大便大便(ml)其他其他(ml)10-203:0037.69823李莉李莉4:00125/70李莉李莉6：00稀飯稀飯1

15、60嘔吐嘔吐50患者嘔患者嘔吐吐1次，次，為胃內(nèi)為胃內(nèi)容物容物李莉李莉7：00餅干餅干25未嘔吐未嘔吐李莉李莉總總24小時出入水量小時出入水量8：00120/72同型同型血血200患者精患者精神較差，神較差，正在輸正在輸血，暫血，暫無輸血無輸血反應(yīng)反應(yīng)劉梅劉梅記錄中的幾個記錄中的幾個“不宜不宜” 不宜用主觀判斷語言不宜用主觀判斷語言 如：病情穩(wěn)定無變化、生命體征尚穩(wěn)定如：病情穩(wěn)定無變化、生命體征尚穩(wěn)定 不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語 如：雙側(cè)瞳孔同前如：雙側(cè)瞳孔同前 不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言 如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位 不宜記錄常規(guī)護理工作不宜記

16、錄常規(guī)護理工作 如：開窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單如：開窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單病室交班報告病室交班報告 病室報告是由值班護士書寫的書面交班報病室報告是由值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化。的病情動態(tài)變化。( (一一) )交班內(nèi)容交班內(nèi)容 出院者寫明離開時間出院者寫明離開時間 轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科 死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時間死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時間1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人 應(yīng)寫明入院應(yīng)寫明入院(轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入)的原因、時間、主要癥狀的原因、時間、主要癥狀 體征

17、、既往重要病史，尤其是過敏史體征、既往重要病史，尤其是過敏史 存在的護理問題存在的護理問題 給予的治療和護理措施及效果給予的治療和護理措施及效果2.新入院及轉(zhuǎn)入病人新入院及轉(zhuǎn)入病人( (一一) )交班內(nèi)容交班內(nèi)容 3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人，應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、的病人，應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項。班需重點觀察和注意的事項。( (一一) )交班內(nèi)容交班內(nèi)容4手術(shù)病人手術(shù)病人 當(dāng)天手術(shù)病人需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及當(dāng)天手術(shù)病人需寫明麻醉種類，手術(shù)

18、名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后血壓、傷口、過程，麻醉清醒時間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。準(zhǔn)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情準(zhǔn)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。況等。( (一一) )交班內(nèi)容交班內(nèi)容 1.用用藍鋼筆藍鋼筆填寫眉欄各項，如病室、日期、填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)、人院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、時間、病人總數(shù)、人院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡病人數(shù)等。手術(shù)、分娩、病危、死亡病人數(shù)等。( (二二) )書寫順序書寫順序 先寫：離開病室的病人先寫：離開病室的病人 再寫：進入病室的病人再寫：進入病室的病人

19、 最后寫：本班重點病人最后寫：本班重點病人( (二二) )書寫順序書寫順序2.根據(jù)下列順序根據(jù)下列順序病室報告病室報告28床床 孫曉孫曉急性前壁心急性前壁心肌梗死肌梗死 “轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入”出生出生 0 病危病危1 死亡死亡0出生出生 0 病危病危1 死亡死亡0出生出生0 病危病危 1 死亡死亡0轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入 0 手術(shù)手術(shù)0 分娩分娩0轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入 0 手術(shù)手術(shù)0 分娩分娩0轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入1 手術(shù)手術(shù) 0 分娩分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，持患者夜間病情平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧續(xù)低流量吸氧患者夜間病情平穩(wěn)患者夜間病情平穩(wěn)患者，女，患者，女，50歲歲14床床 劉海劉海風(fēng)心病、房風(fēng)心病、房顫心功能顫心功能3級級“新新”今天今天1

20、4：00轉(zhuǎn)外科治療轉(zhuǎn)外科治療8床床 趙芳趙芳今日今日10：00出院出院6床床 李茜李茜 今日今日9：00出院出院3床床 陳梅陳梅入院入院 0 出院出院 0 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出0入院入院 0 出院出院 0 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出0入院入院1 出院出院 2 轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出1午夜十二時至上午七時午夜十二時至上午七時患者總數(shù)患者總數(shù)35人人下午五時至午夜十二時下午五時至午夜十二時患者總數(shù)患者總數(shù)32人人上午八時至下午五時患上午八時至下午五時患者總數(shù)者總數(shù)35人人病區(qū) 8 2007年10月18日 第1頁學(xué)習(xí)要點回顧學(xué)習(xí)要點回顧 醫(yī)療護理文件的記錄原則醫(yī)療護理文件的記錄原則 體溫單的書寫記錄法體溫單的書寫記錄法 醫(yī)囑的種類、處理及注意事項醫(yī)囑的種類、處理及注意事項 特別護理記錄單的記錄內(nèi)容及記錄方法特別護理記錄單的記錄內(nèi)容及記錄方法 選擇題 1.不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是（ ）。A.給藥途徑 B.護理級別 C.藥物劑量 D.測量生命體征的方法2.應(yīng)抄寫在臨時醫(yī)囑欄