重癥呼吸治療技術(shù)新進(jìn)展PPT課件

1、呼吸治療新技術(shù)呼吸治療新技術(shù) 我要呼吸！呼吸治療起源呼吸治療起源v1774年8月1日，Joseph Priestley在加熱紅色的氧化汞時，得到了一種無色氣體氧氣v1922年Alvan Barach第一次將氧氣規(guī)范地應(yīng)用于細(xì)菌性肺炎的病人，開啟了氧療的先例v醫(yī)學(xué)的呼吸治療起始于氧氣服務(wù)呼吸治療技術(shù)呼吸治療技術(shù)v氧療v濕化療法v霧化吸入vNO吸入療法v高壓氧v胸外按壓、人工呼吸v呼吸機（有創(chuàng)，無創(chuàng)）呼吸治療新技術(shù)呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗4. 氣管擴張試驗氣管擴張試驗5. 高頻通氣高頻通氣6. 俯臥

2、位通氣俯臥位通氣濕化不足危害濕化不足危害v 纖毛活動減弱或消失纖毛活動減弱或消失v 粘液腺損傷粘液腺損傷v 氣道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞氣道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞v 排痰困難及缺氧排痰困難及缺氧v 引發(fā)或加重肺部炎癥引發(fā)或加重肺部炎癥v 增加氣道阻力增加氣道阻力v 降低肺順應(yīng)性降低肺順應(yīng)性缺缺乏乏濕濕度度增加感染危險加重呼吸負(fù)擔(dān)小氣道閉合細(xì)胞損傷充分濕化充分濕化濕化不足濕化不足文丘里裝置文丘里裝置文丘里效應(yīng)文丘里效應(yīng) 氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時，在噴射氣流的周圍產(chǎn)氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時，在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊縫流入面罩。生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊縫流入面罩。 因輸送

3、氧的孔道有一定口徑，以致從面罩邊縫進(jìn)入的因輸送氧的孔道有一定口徑，以致從面罩邊縫進(jìn)入的空氣與氧混合后可保持固定的比例，調(diào)整面罩邊縫的空氣與氧混合后可保持固定的比例，調(diào)整面罩邊縫的大小可改變空氣與氧的比例，比例的大小決定吸入氣大小可改變空氣與氧的比例，比例的大小決定吸入氣氧濃度的高低。氧濃度的高低。文丘里加溫加濕裝置文丘里加溫加濕裝置文丘里文丘里優(yōu)點優(yōu)點由于噴射入面罩的氣體流速超過患者吸氣時的流由于噴射入面罩的氣體流速超過患者吸氣時的流速和潮氣量，所以它不受患者通氣量變化的影響，速和潮氣量，所以它不受患者通氣量變化的影響，耗氧量亦少，吸氧濃度恒定，不受張口呼吸的影耗氧量亦少，吸氧濃度恒定，不受張

4、口呼吸的影響。響。因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣中的因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩內(nèi)滯留，基本上無重復(fù)呼吸。難以在面罩內(nèi)滯留，基本上無重復(fù)呼吸。 高速氣流通過管道系統(tǒng)，減少了氣體熱量在管道高速氣流通過管道系統(tǒng)，減少了氣體熱量在管道內(nèi)流失。內(nèi)流失。文丘里優(yōu)點文丘里優(yōu)點文丘里雖也可提供文丘里雖也可提供40以上的以上的FiO2，但不如低，但不如低FiO2時準(zhǔn)確可靠。時準(zhǔn)確可靠。低低FiO2時面罩實際輸送的氧濃度與面罩刻度上的時面罩實際輸送的氧濃度與面罩刻度上的預(yù)計值僅相差預(yù)計值僅相差12，而高，而高FiO2時，實際氧濃時，實際氧濃度與預(yù)計氧濃度偏差可高達(dá)度與預(yù)計氧

5、濃度偏差可高達(dá)10。文丘里面罩已廣泛用于臨床，尤其是在持續(xù)低濃文丘里面罩已廣泛用于臨床，尤其是在持續(xù)低濃度氧療時應(yīng)用更為普遍，其效果和可靠性均較肯度氧療時應(yīng)用更為普遍，其效果和可靠性均較肯定定 呼吸治療新技術(shù)呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗4. 氣管擴張試驗氣管擴張試驗5. 高頻通氣高頻通氣6. 俯臥位通氣俯臥位通氣IPPBIPPB適應(yīng)癥適應(yīng)癥v需改善肺部擴張需改善肺部擴張 v需使用短期非侵襲性通氣支持治療的高碳酸血癥需使用短期非侵襲性通氣支持治療的高碳酸血癥v需施行氣霧藥物給藥治療需施行氣霧藥物給藥治

6、療 IPPB禁忌癥禁忌癥v 壓力性氣胸壓力性氣胸 （Tension pneumothorax）v 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓15mmHg (ICP15mmHg)v 血液動力學(xué)不穩(wěn)定血液動力學(xué)不穩(wěn)定 (Hemodynamic instability)v 活動性咳血活動性咳血 (Active hemoptysis)v 食道食道氣管瘺管氣管瘺管 (Tracheoesophageal fistula)v 近期有接受食道手術(shù)近期有接受食道手術(shù) (Recent esophageal surgery)v 未治療的活動性肺結(jié)核未治療的活動性肺結(jié)核 (Active untreated tuberculosis)v 胸片證實有

7、肺大皰者胸片證實有肺大皰者 (Radiographic evidence of blebs)IPPB的實施v 使用口含嘴或面罩使用口含嘴或面罩v 防止漏氣（開始用鼻夾，熟練后可移除鼻夾）防止漏氣（開始用鼻夾，熟練后可移除鼻夾）v 敏感度可設(shè)定在敏感度可設(shè)定在12cmH2O,起始壓力設(shè)定起始壓力設(shè)定1015cmH2O,根據(jù)監(jiān)測的肺容積調(diào)整壓力根據(jù)監(jiān)測的肺容積調(diào)整壓力v f約為約為6次次/分，分，I：E=1:31:4，每次治療時間為，每次治療時間為1520minv 以治療肺擴張為目的時，則以容積型為宜，以治療肺擴張為目的時，則以容積型為宜，VT標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)為1015mL/kg或至少達(dá)到或至少達(dá)到IC

8、預(yù)測值的預(yù)測值的30%v 盡量鼓勵患者在治療中積極配合機器以達(dá)到最大吸氣容積盡量鼓勵患者在治療中積極配合機器以達(dá)到最大吸氣容積IPPB療效結(jié)果判定療效結(jié)果判定v改善吸氣或肺活量改善吸氣或肺活量v增加第一秒呼氣容積或尖峰流速增加第一秒呼氣容積或尖峰流速v增強咳嗽力與痰液清除增強咳嗽力與痰液清除v胸腔胸腔X光影像改善光影像改善v改善呼吸音改善呼吸音v改善氧合作用改善氧合作用v患者主觀反應(yīng)有效患者主觀反應(yīng)有效Studies on the role of intermittent inspiratory positive pressure oxygen breathing (IPPB/I-O2) in

9、 the treatment of pulmonary edemaConclusion vthis technique （IPPB）can be used to improve clearance of airway secretions and therefore reduce respiratory morbidity . Dohna C, Ragette R, Teschler H, IPPB-assisted coughing in neuromuscular disorders.Pediatr Pulmonol. 2006 n;41(6):551-7呼吸治療新技術(shù)呼吸治療新技術(shù)1.

10、文丘里加溫加濕技術(shù)文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗4. 氣管擴張試驗氣管擴張試驗5. 高頻通氣高頻通氣6. 俯臥位通氣俯臥位通氣拔管后上氣道阻塞（拔管后上氣道阻塞（UAO）v基本概念基本概念氣管插管導(dǎo)致氣管插管導(dǎo)致UAOUAO喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成v發(fā)生原因發(fā)生原因在插管或拔管過程中操作不當(dāng)在插管或拔管過程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等拔管后上氣道阻塞（拔管后上氣道阻塞（UAO）v 臨床癥狀臨床癥狀 輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴輕微者

11、可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音音 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭吸衰竭v 輔助檢查輔助檢查 氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄腔變窄v ICUICU發(fā)生率發(fā)生率3%30%3%30% 拔管后未發(fā)生拔管后未發(fā)生UAO的患者的患者拔管后發(fā)生拔管后發(fā)生UAO的患者的患者氣囊漏氣原理氣囊漏氣原理氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管氣囊氣囊大氣道大氣道氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管氣囊氣囊大氣道大氣道VTI=VTEVTI=VTEVTIVTIVTEVTE肺部肺部肺部肺部呼吸機呼吸機呼吸機呼吸機氣囊漏氣試驗操作1.1. 充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物2.2.

12、 選用選用A/CA/C模式（模式（VT10ml/kgVT10ml/kg、PEEP0cmHPEEP0cmH2 2O)O)3.3. 在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄6 6次次VTEVTE4.4. 抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄6 6次次VTEVTE5.5. 記錄完畢后，回充氣囊記錄完畢后，回充氣囊6.6. 計算抽空氣囊前后各計算抽空氣囊前后各6 6次次VTEVTE的均值之差的均值之差Cuff leak test 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)v絕對潮氣量絕對潮氣量110mlv相對潮氣量相對潮氣量10%即為陽性即

13、為陽性氣道阻力的計算氣道阻力的計算Rra=（PpeakPplat）/airFlow氣道擴張性的評價氣道擴張性的評價Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）PEEPi（cmH2O）Rrs（cmH2O/L/s）0min37.220.010.734.415min29.418.05.422.8Rra=（PpeakPplat）/airFlowRrs變異率變異率=（Rrs 0min Rrs 15min）/Rrs 0min 變異率為變異率為33.7%10%，支氣管擴張試驗陽性，支氣管擴張試驗陽性呼吸治療新技術(shù)呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)呼吸鍛煉技

14、術(shù)3. 氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗4. 氣管擴張試驗氣管擴張試驗5. 高頻通氣高頻通氣6. 俯臥位通氣俯臥位通氣常規(guī)機械通氣的困惑常規(guī)機械通氣的困惑 1、繼續(xù)提高呼吸機支持水平，尤其是、繼續(xù)提高呼吸機支持水平，尤其是PEEP水平，會不會使水平，會不會使肺損傷的程度加??？肺損傷的程度加??？ 2、維持或降低呼吸機支持水平，通氣不足，患者的氧合又、維持或降低呼吸機支持水平，通氣不足，患者的氧合又難以維持。難以維持。 3、患者在大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的維持下，自主觸發(fā)的呼吸仍、患者在大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的維持下，自主觸發(fā)的呼吸仍然在然在30次次/分以上，肌松藥是否應(yīng)用？應(yīng)用的時機？應(yīng)用的分以上，肌松藥是否應(yīng)用？應(yīng)

15、用的時機？應(yīng)用的劑量及時間長短？劑量及時間長短？ 4、并發(fā)癥的出現(xiàn)。、并發(fā)癥的出現(xiàn)。高頻通氣高頻通氣v高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣(HFOV)(HFOV)是是 20 20 世紀(jì)世紀(jì) 80 80 年代發(fā)展起來的年代發(fā)展起來的一種新型機械通氣方式。一種新型機械通氣方式。v但目前在國內(nèi)但目前在國內(nèi) HFOV HFOV 的應(yīng)用局限于新生兒及兒童，成的應(yīng)用局限于新生兒及兒童，成人的應(yīng)用尚處于開始階段人的應(yīng)用尚處于開始階段 , ,缺乏相應(yīng)的臨床報道。缺乏相應(yīng)的臨床報道。v我院我院2009 2009 年年 12 12 月（甲型月（甲型HINIHINI流感期間）引進(jìn)流感期間）引進(jìn) 1 1臺臺美國美國 Sensor

16、 MedicsSensor Medics公司公司3100B3100B型高頻振蕩呼吸機并型高頻振蕩呼吸機并用于臨床，成功救治多例甲型用于臨床，成功救治多例甲型HINIHINI流感呼吸衰竭患者，流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治療效果，取得了良好的治療效果，什么是高頻通氣什么是高頻通氣vHigher Frequency（150Hz）vLower volume (150bpm vLow Pawv1Hz=60bpm高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣v 采用活塞（采用活塞（Piston）驅(qū)）驅(qū)動，結(jié)合彈性隔膜動，結(jié)合彈性隔膜（Diaphragm）來產(chǎn)生）來產(chǎn)生振蕩振蕩 v 調(diào)整偏流的流量和球囊調(diào)整偏流的流量和球囊閥

17、的阻力來調(diào)節(jié)平均氣閥的阻力來調(diào)節(jié)平均氣道壓，通過調(diào)節(jié)活塞運道壓，通過調(diào)節(jié)活塞運動的幅度和頻率調(diào)節(jié)振動的幅度和頻率調(diào)節(jié)振蕩頻率、幅度等等。蕩頻率、幅度等等。 高頻振蕩通氣的特殊流體形式高頻振蕩通氣的特殊流體形式 v 常頻通氣：氣體能夠在一次送氣過程中到達(dá)氣道末端常頻通氣：氣體能夠在一次送氣過程中到達(dá)氣道末端v 高頻振蕩通氣：氣體不能到達(dá)氣道末端就要改變速度或方高頻振蕩通氣：氣體不能到達(dá)氣道末端就要改變速度或方向向v 常頻通氣：連續(xù)的流體運動常頻通氣：連續(xù)的流體運動v 高頻振蕩通氣：將連續(xù)流體變?yōu)橛纱罅啃鈭F組成的特殊高頻振蕩通氣：將連續(xù)流體變?yōu)橛纱罅啃鈭F組成的特殊流體（流體（水水沙沙）v 小氣

18、團的持續(xù)振蕩小氣團的持續(xù)振蕩改善彌散、回流效應(yīng)改善彌散、回流效應(yīng)高頻作用高頻作用v 維持肺泡的穩(wěn)定性維持肺泡的穩(wěn)定性v 復(fù)張陷閉的肺泡復(fù)張陷閉的肺泡(RM)v 降低肺泡高容積傷的發(fā)生降低肺泡高容積傷的發(fā)生率率v 降低高氣道峰壓的風(fēng)險降低高氣道峰壓的風(fēng)險v 降低肺組織過度牽張的發(fā)降低肺組織過度牽張的發(fā)生率生率v 改善通氣改善通氣/血流（血流（V/Q）比）比 v 推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)v 吸痰后需要肺膨脹操作吸痰后需要肺膨脹操作高頻通氣時氣道吸引高頻通氣時氣道吸引文獻(xiàn)報道文獻(xiàn)報道呼吸治療新技術(shù)呼吸治療新技術(shù)1. 文丘里加溫加濕技術(shù)文丘里加溫加濕技術(shù)2. IPPB呼吸鍛煉技術(shù)呼吸鍛煉技術(shù)3. 氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗4. 氣管擴張試驗氣管擴張試驗5. 高頻通氣高頻通氣6. 俯臥位通氣俯臥位通氣背景知識背景知識v 俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機械通氣。俯臥位通氣(Prone Position ventilation, PPV)迄今已有60余年的歷史。v 1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。v 1976年P(guān)iehl等首次報道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效。v 特別最近