狼瘡性腎炎臨床診治

1、狼瘡性腎炎臨床診治2009年ACR的SLE分類標準腎病理證實狼瘡腎炎+ANA或抗ds-DNA陽性以下指標4條(至少含1項臨床和1項免疫學)ANA滴度高于參考標準抗dsDNA滴度高于參考標準(ELISA法需 2次) (3) 抗Sm陽性(4) 抗磷脂抗體:狼瘡抗凝物陽性/梅毒血清學試驗假陽性/抗心磷脂抗體高于正常2倍或抗2GPI中滴度以上升高(5)補體減低:C3/C4/CH50(6)無溶血性貧血但Coombs試驗陽性(1)急性或亞急性皮膚狼瘡(2)慢性皮膚狼瘡(3)口腔或鼻咽部潰瘍(4)非瘢痕性脫發(fā)(5)炎性滑膜炎,并可觀察到2個以上外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛,伴晨僵(6)漿膜炎 (7)腎病變: 尿蛋白

2、0.5g/d或紅細胞管型(8)神經(jīng)病變:癲癇發(fā)作或精神病,多發(fā)性單神經(jīng)炎,脊髓炎,外周或腦神經(jīng)病變,腦炎(9) 溶血性貧血(10)白細胞減少(至少1次 4.0109/L)或淋巴細胞減少 (至少1次 1.0109/L)；(11)血小板減少癥 (至少 1次0.5g/d或3+以上活動性尿沉渣：RBC5/HPF， WBC5/HPF，細胞管型為紅細胞或白細胞管型（排除尿路感染）腎活檢證實免疫復合物介導的腎小球腎炎尿蛋白/肌酐比值是近年來用于監(jiān)測尿蛋白排出情況的一種新的可靠方法能夠可靠的反映24小時尿蛋白量快速、簡便、精確正常值 0.1-0.2 0.97 vs 1g1.97 vs 2g尿蛋白/肌酐比值以下

3、情況高度推薦腎活檢對于有疾病活動性臨床證據(jù)、既往未經(jīng)治療的所有LN患者，應(yīng)進行腎活檢。腎活檢在以下情況患者中，有必要進行重復腎活檢：對免疫抑制治療或生物在以下情況患者中，有必要進行重復腎活檢：對免疫抑制治療或生物制劑治療無效或病情惡化制劑治療無效或病情惡化沒有達到蛋白尿減少沒有達到蛋白尿減少50，持續(xù)蛋白尿，持續(xù)蛋白尿1年以上和（或）年以上和（或）GFR惡化惡化；疾病復發(fā)。重復腎活檢的目的是明確組織；疾病復發(fā)。重復腎活檢的目的是明確組織學類型的改變或進展，對慢性和活動性病變進行活檢，以提供預(yù)后信學類型的改變或進展，對慢性和活動性病變進行活檢，以提供預(yù)后信息和發(fā)現(xiàn)其他病理改變息和發(fā)現(xiàn)其他病理改變

4、。目前尚沒有臨床血清學或?qū)嶒炇覚z查能夠準確預(yù)測系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）腎活檢結(jié)果；出現(xiàn)任何腎臟受累的體征（特別是蛋白尿0.5 g/24h），均應(yīng)進行腎活檢；腎活檢結(jié)果評價應(yīng)包括腎小球改變、活動性和慢性指數(shù)、小管間質(zhì)病變和血管病變。腎活檢狼瘡性腎炎活動性的病理判定腎小球增殖白細胞浸潤核碎裂/纖維素樣壞死細胞性新月體*透明血栓間質(zhì)性炎癥無、輕、中和重分別計0、1、2和3分,其中 “ *項 ”分數(shù)乘2,最高總分24分總分12分為進展為終末期腎衰危險因素狼瘡性腎炎慢性化的病理判定 4 多進入末期尿毒癥多進入末期尿毒癥推薦：所有LN患者均應(yīng)給予HCQ作為背景治療（C級），除非禁忌推薦：24h蛋白尿0.5

5、g或Upro/Ucr0.5應(yīng)給與ACEI/ARB治療（A級）降低腎小球內(nèi)壓，減少30%蛋白尿延緩腎功能不全進展妊娠時禁用ACEI和ARB聯(lián)用不推薦推薦：嚴密監(jiān)測和控制血壓，靶目標 130/80mmHg（A級）延緩腎功能不全進展推薦：LDL100mg/dl（2.6mmol/L）推薦給予Statin治療（C級）腎GFR3 g/d的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療，具體用藥方案同原發(fā)性微小病變腎病的治療（2D）。而ACR指南對于型或型狼瘡腎炎患者的腎臟損害，不建議使用免疫抑制療法（C）。/型的初始治療（誘導治療） 對/型的狼瘡腎炎患者，KDIGO指南和ACR指南均建議應(yīng)予以糖皮質(zhì)激素

6、聯(lián)合免疫抑制劑的積極治療。 KDIGO指南建議，初始治療應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素（1A）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（1B）或者霉酚酸酯（1B）；ACR指南也推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服嗎替麥考酚酯（MMF）或靜脈注射環(huán)磷酰胺（CYC）（均為A級證據(jù)）。 在此，有兩點需要說明： ACR指南明確建議應(yīng)先使用甲潑尼龍靜脈沖擊（5001000 mg/d）3天后再予足量口服劑量治療； KDIGO指南認為，與其他一些CYC的隨機對照試驗相比，研究MMF與CYC療效差異的臨床試驗所納入的重型狼瘡腎炎患者比例較低，因此對于重癥/型狼瘡腎炎患者，還是應(yīng)以CYC作為首選；而ACR指南認為MMF和CYC的效果相當，并特別建議非洲裔美國人和西班

7、牙裔人群應(yīng)首選MMF。/型的維持緩解治療KDIGO指南（1B）及ACR指南（A，圖）均建議應(yīng)在使用小劑量糖皮質(zhì)激素（10 mg/d）基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用硫唑嘌呤或MMF。不同的是，KDIGO指南推薦硫唑嘌呤的劑量為（1.52.5）mg/（kgd），而ACR指南建議硫唑嘌呤劑量為2 mg/（kgd）。關(guān)于維持緩解治療中硫唑嘌呤或MMF減量的時機和方式，KDIGO指南指出，在獲得完全緩解后應(yīng)繼續(xù)治療1年，再考慮將免疫抑制劑減量（2D），而ACR指南并未提出具體建議。對起始治療有應(yīng)答的患者（蛋白尿減少對起始治療有應(yīng)答的患者（蛋白尿減少50）和）和GFR穩(wěn)定或改善持續(xù)穩(wěn)定或改善持續(xù)612個個月的患者，推薦

8、月的患者，推薦MMF（起始靶劑量（起始靶劑量2 g/d）或硫唑嘌呤）或硫唑嘌呤2 mg/（kgd）進行維進行維持免疫抑制至少持免疫抑制至少3年，同時，聯(lián)合應(yīng)用小劑量潑尼松龍年，同時，聯(lián)合應(yīng)用小劑量潑尼松龍（57.5）mg/d。如果。如果起始起始MMF治療有效，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用；若有妊娠考慮，應(yīng)換為硫唑嘌呤。治療有效，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用；若有妊娠考慮，應(yīng)換為硫唑嘌呤。維持緩解時間型狼瘡性腎炎改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南及美國風濕病學會（ACR）指南均指出，伴增殖性病變的型狼瘡腎炎患者的治療方案同型或型。對于單純型狼瘡腎炎且表現(xiàn)為正常腎功能和非腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南建議應(yīng)主要使用降蛋白

9、尿及抗高血壓藥物的治療，需要根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎外表現(xiàn)的程度來決定糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的治療（2D）；ACR指南對于這部分患者則未作建議。對于單純型狼瘡腎炎并表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿的患者，KDIGO指南及ACR指南均建議聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑（圖1）。不同的是，在免疫抑制劑的選擇上，KDIGO指南建議的級別如下：環(huán)磷酰胺（CYC，2C）、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（2C）、予嗎替麥考酚酯（MMF，2D）或硫唑嘌呤（AZA，2D）；而ACR指南則建議首選MMF（A） 。型狼瘡性腎炎KDIGO指南推薦對該型患者須根據(jù)狼瘡腎外表現(xiàn)的程度決定是否使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療（2D），ACR指南對于這

10、部分患者則未作建議。腎移植應(yīng)在狼瘡不活動或處于低活動期至少36個月后進行。推薦：誘導緩解療效欠佳患者可以轉(zhuǎn)換免疫抑制方案（MMF CTX），同時聯(lián)合MP沖擊治療（C級）轉(zhuǎn)換治療效果不佳的患者可以考慮Rituximab、環(huán)孢素、FK506等誘導緩解治療（C級）誘導治療3月后LN加重的可以考慮更換治療方案（ C級）Belimumab (anti-BLyS/BAFF) FDA批準用于SLE治療推薦：有生育需求的患者優(yōu)先考慮MMF治療，大劑量CTX可能導致男性或女性永久性不育（C級）在一項研究中，女性患者使用大劑量CTX治療（每月一次6次，每三月一次6次）閉經(jīng)發(fā)生率（25歲 12%， 30歲 62%

11、），大劑量CTX治療（每月一次6次）后不育率10%歐洲方案閉經(jīng)率4.5%處于穩(wěn)定期（如狼瘡不活動），尿蛋白/尿肌酐比值50 mg/mmol（蛋白尿0.5 g/24h）持續(xù)6個月，GFR最好50 ml/（min1.73m2）的患者，可計劃妊娠。LN與生育問題LN與妊娠妊娠期間可以接受的治療藥物有：羥氯喹，中小劑量潑尼松龍、硫唑嘌呤和（或）CNI，在預(yù)期妊娠者中治療強度不應(yīng)降低；乙酰水楊酸可降低先兆子癇的危險。LN指標檢測KDIGO指南建議級別分為指南建議級別分為1級（強）、級（強）、2級（弱）或未分級級（弱）或未分級并配以并配以A（高）、（高）、B（中）、（中）、C（低）或（低）或D（極低）；（極