病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法根據(jù)醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范2010版、住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、新版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)法規(guī)，規(guī)范病歷書寫，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，強化病歷質(zhì)量管理，完善病歷質(zhì)量流程，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，特制定我院病歷質(zhì)量持續(xù)改進管理及獎懲辦法。一、病歷質(zhì)量組織管理1、病案三級質(zhì)控組織：第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理小組，科主任任組長、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士、住院總為成員。負責(zé)出科前的全部病歷質(zhì)控工作，每月由科主任負責(zé)召開一次病歷質(zhì)量管理小組例會，解決本科病歷質(zhì)量問題并有記錄，以備后查, 從及時性、真實性、完整性、規(guī)范

2、性四方面對病案質(zhì)量監(jiān)控。第二級：病案管理辦公室設(shè)置病歷質(zhì)檢組，主任任組長，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為質(zhì)檢成員，主要負責(zé)歸檔病案每月及時性、完整性、規(guī)范性檢查（抽查歸檔病案2030%）及獎懲工作，檢查合格的病案歸檔上架, 不合格病案通知責(zé)任科室及時整改。第三級：院病案管理委員會（下設(shè)質(zhì)控中心專家督導(dǎo)組）和醫(yī)務(wù)部負責(zé)每季（抽查歸檔病案和運行病歷及門診病歷10%）對全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎懲。2、建立院、科二級病歷質(zhì)控員隊伍：院病案管理委員會下設(shè)質(zhì)控中心，質(zhì)控中心由病案專家督導(dǎo)組成員、病案管理辦公室病案質(zhì)檢組成員、各住院科室病歷質(zhì)控員（以上報病案管理辦公室為準(zhǔn)）組成，形成院、科二級病歷質(zhì)

3、量質(zhì)控員隊伍。強化全院病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量管理和質(zhì)控。二、強化病歷質(zhì)量管理和質(zhì)控：1、病案質(zhì)控目的:按衛(wèi)生部2010版病歷書寫基本規(guī)范、住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、新版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運行病歷及門診病歷，強化病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，確保病案書寫記錄的及時性、完整性、整潔性、真實性、規(guī)范性、科學(xué)性。2、病案質(zhì)控目標(biāo)：（1）病案甲級率大于90%，無丙級病案；（2）出院病案3個工作日歸檔率95%，出院病案7天歸檔率100%。3、病案質(zhì)控檢查方法：（1）病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部制定的（2010年版）病歷書寫基本規(guī)范、住院病歷書寫質(zhì)量

4、評估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定為評價標(biāo)準(zhǔn)。（2）終末質(zhì)量評價（歸檔病歷）：住院病歷質(zhì)量評價實行百分制。首先執(zhí)行30項單項否決篩選（附1住院歸檔/運行病歷評分標(biāo)準(zhǔn)），如存在一項單項否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級病案），不再進行病歷質(zhì)量評價。對篩選合格的住院病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加計分法，最高不超過本項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁項目10分，入院記錄20分，病程記錄50分，出院記錄10分，輔助檢查及醫(yī)囑5分，書寫基本要求5分?？偡?00分。等級劃分：90分為甲級病案；75分90分為乙級病案；75分為丙級病案。（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量評價（運行病歷）：對住院病歷環(huán)節(jié)

5、質(zhì)量評價時，先除去“病案首頁”10分和“出院記錄”10分兩項，即80分評價后換算成100分再評病歷等級，等級標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。（4）每次對病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量進行質(zhì)控，應(yīng)有記錄和評分。 （5）歸檔病歷質(zhì)量首先由書寫病歷的臨床醫(yī)師參照標(biāo)準(zhǔn)進行自查，在病歷送達病案室之前由科室病歷質(zhì)管小組組長把關(guān)，保證病歷書寫出科質(zhì)量，確保出科無丙級病歷、自評甲級率大于90%。(6)病歷送達病案室歸檔后，由病案管理辦公室質(zhì)控人員每月通過（抽查歸檔病案2030%）對歸檔病歷書寫質(zhì)量的及時性、完整性、規(guī)范性、整潔性檢查來評定病歷等級，計算甲級病案率。并將問題以“整改通知”形式下達書寫科室，限期72小時內(nèi)對問題病案整改

6、并及時返還病案室。（7）院病案管理委員會下設(shè)質(zhì)控中心與醫(yī)務(wù)部每季組織對全院各住院科室部分運行病歷和終末病歷及部分門診病歷進行隨機抽查（10%），強化病案內(nèi)涵質(zhì)量控制，并把病案質(zhì)量檢查結(jié)果做為醫(yī)院對科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全及評優(yōu)綜合考核的條件。三、獎懲（一）處罰：1、住院科室病歷質(zhì)量管理小組無病案質(zhì)控月記錄及病歷質(zhì)控員（以上報病案管理辦公室為準(zhǔn)），扣500元。2、門急診病歷：每份不合格病歷，扣50元。3、住院病歷：（1）病人出院后3個工作日住院科室上交歸檔病歷95%。（2）出院病案歸檔超7日，每份遲歸檔病歷每天扣10元，按天累計。（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故，責(zé)

7、任人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（4）每份丙級病案扣1000元。（5）住院科室乙級病案大于10%，每月扣1000元。4、病歷首頁：（1）住院科室病歷首頁無科主任（或委托病區(qū)主任）和質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士簽字及質(zhì)控等級，每份扣100元。（2）病歷首頁每缺一項扣50元（5項按丙級病歷處理）。5、歸檔病歷醫(yī)護記錄嚴(yán)重不符，每份扣500元。6、病歷不完整，或缺其它重要醫(yī)療記錄，每份扣200元。7、住院科室歸檔病歷應(yīng)在右上角標(biāo)注頁碼，無標(biāo)注頁碼每份扣50元。8、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案年終評先評優(yōu)（科室和個人）一票否決。9、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級病案責(zé)任人晉升職稱、年終獎勵一票否決；(二)獎勵：住院科室全年病案

8、甲級率大于90%，無丙級病案，出院病案7天歸檔率100%，做為科室和個人院單項獎、評先評優(yōu)、晉升職稱優(yōu)先條件。1.做為年終院“優(yōu)秀病案科室”單項獎及評先評優(yōu)資格條件。2.做為個人職稱晉升優(yōu)先資格條件.3.做為個人評優(yōu)評先資格條件。四、本辦法從2012年7月1日起執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)部、病案管理辦公室負責(zé)修訂、解釋；由病案管理委員會、醫(yī)務(wù)部、經(jīng)濟核算中心負責(zé)全院監(jiān)督執(zhí)行。 病歷質(zhì)量考核制度一、抽查考核病歷包括在架（亦稱運行）病歷和歸檔病歷。二、由質(zhì)控科每月到病案室隨機抽取病歷進行考核。三、對糾紛發(fā)生較多或病歷質(zhì)量較差的科室及醫(yī)師，列為重點部門、重點人員進行監(jiān)控，反復(fù)抽查考核，促使其盡快改進、提高病歷書寫水平。四、受檢科室應(yīng)積極主動安排人員配合考核，以利發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流并予確認。對不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。對不合格病歷的考核：扣發(fā)責(zé)任科室獎金100元/份；扣發(fā)科主任獎金100元/份；質(zhì)控醫(yī)師50元/份。五、考核結(jié)果向全院進行通報。六、臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。提出合理化建設(shè)性意見和建議，促進病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控考核工作持續(xù)改進，使監(jiān)控考核更加合理、規(guī)范。7.不合格病歷考核標(biāo)準(zhǔn) 病歷考核實行單項否決制和一般條款3點否決制，考核涉