貧困人口家庭醫(yī)生簽約實施方案2019

1、西興社區(qū)衛(wèi)生服務站貧困戶家庭醫(yī)生簽約服務方案為落實中共中央、國務院關于脫貧攻堅有關決策部署和自治區(qū)黨 委政府關于健康扶貧工作的要求， 按照自治區(qū)衛(wèi)生計生委辦公室 關 于印發(fā)全區(qū)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務工作方案的通 知要求，結合我站實際，制定本方案。一、工作目標2019 年，對建檔立卡貧困人口（含貧困戶、脫貧戶、退出戶） 實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務應簽盡簽， 重點做好對已簽約貧困人口中高血 壓、糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙等慢性病患者的規(guī)范管理與健康 服務工作， 并加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病 （簡稱門 診慢性病）報銷政策銜接。將貧困戶、脫貧戶納入簽約范圍，將簽約 范圍擴大至退

2、出戶， 2019 年，建檔立卡貧困人口與家庭醫(yī)生團隊形 成長期穩(wěn)定的契約服務關系，有序推進簽約全覆蓋。二、工作機制（一）明確簽約服務對象與范圍。要依據(jù)扶貧部門提供的核實核準的建檔立卡貧困人口信息， 重點 對高血壓、糖尿病、 肺結核、 嚴重精神障礙等貧困慢性病患者開展規(guī)范管理與健康服務， 并對門診特殊慢性病貧困患者提供家庭醫(yī)生簽約 服務。（二）明確簽約服務提供主體。建檔立卡貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作采取家庭醫(yī)生團隊形 式提供服務。 要充分發(fā)揮殘疾人專員、 扶貧工作隊等人員在貧困人口 簽約服務中的作用， 協(xié)同推進貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作， 為貧 困人口提供有針對性的醫(yī)療衛(wèi)生服務。（三）優(yōu)化服

3、務分工與流程。明確家庭醫(yī)生簽約團隊內(nèi)部職責分工，加強合作，形成合力。家 庭醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務的第一聯(lián)絡人， 要加強與簽約服 務對象的溝通和聯(lián)系， 利用信息化等手段督促、 指導簽約服務對象按 照協(xié)議約定，主動接受健康教育、健康管理等服務。與上級衛(wèi)生服務 中心對接， 為家庭醫(yī)生提供技術支持和保障， 提高基本醫(yī)療和基本公 共衛(wèi)生服務能力。 加強上級衛(wèi)生服務中心與家庭醫(yī)生團隊的協(xié)作， 對 確需轉診的患者及時予以轉診或提供就醫(yī)路徑指導。 協(xié)調(diào)上級衛(wèi)生服 務中心指定專人負責對接，為貧困人口轉診患者建立綠色通道。三、工作重點（一）規(guī)范履約，做實做細簽約服務各項任務。家庭醫(yī)生團隊要依據(jù)協(xié)議約定，

4、簽約一人，履約一人，做實一人， 為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、 公共衛(wèi)生等服務。 按照“?；荆?兜底線”的原則， 積極做好貧困人口慢病篩查， 并對高危人群和慢病 患者實行分類管理。 鼓勵有條件的地區(qū)結合實際針對貧困人口慢病患 者制訂個性化服務方案。（二）分類指導，做好慢病患者健康管理。1. 高血壓。對簽約貧困人口開展高血壓篩查， 視情況及時轉診或 隨訪評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預、 健康體檢和 治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無 法控制的高血壓患者，及時予以轉診，并在轉診后 2 周內(nèi)主動隨訪。2. 糖尿病。對簽約貧困人口 2型糖尿病高危人群， 開展

5、針對性的 健康教育和健康指導， 每年至少測量 1 次空腹血糖。對確診的 2 型糖 尿病患者，每年提供 4 次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪。對連續(xù) 2 次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應難以控制， 以及出現(xiàn)新的并 發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者， 協(xié)助其轉診到上級醫(yī)院， 并在 2 周 內(nèi)主動隨訪轉診情況。3. 肺結核。聯(lián)系專業(yè)機構對簽約貧困人口疑似結核病患者開展鑒 別診斷，填寫“雙向轉診單”，并推薦其到定點醫(yī)療機構進行結核病 檢查，督促其及時就醫(yī)。對確診的結核病患者，開展推介轉診、入戶 隨訪、督導服藥和結案評估。 對停止服藥患者轉診至定點醫(yī)療機構進 行治療轉歸評估， 2 周內(nèi)進行電話隨訪確認。簽

6、約服務期間如發(fā)現(xiàn)患 者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構報告。4. 嚴重精神障礙。 對確診的貧困嚴重精神障礙患者， 應當按要求 及時建立或補充居民個人健康檔案， 并錄入信息系統(tǒng)。 對納入管理的 嚴重精神障礙患者， 每年至少 4 次隨訪，每次隨訪應對患者進行危險 性評估并開展分類干預。對病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉診到上級醫(yī)院， 必要時報告當?shù)毓膊块T。5. 其他慢病。結合我轄區(qū)實際， 對患有基本醫(yī)療保險門診特殊慢 性病的建檔立卡貧困人口， 制定長期治療方案， 定期提供慢性治療服 務和用藥指導； 負責隨訪管理，根據(jù)慢病患者病情，每年安排 1-4 次 面對面隨訪，詢問病情，檢查并評估心率、血糖和血

7、壓等基礎性健康 指標，督促和指導服藥，在飲食、運動、心理等方面提供健康指導， 做好隨訪記錄， 并同步更新居民健康檔案， 同時指導其申報門診特殊 慢性病醫(yī)保待遇。不在基本醫(yī)保門診特殊慢性病范圍內(nèi)的其它慢性疾 病，結合服務能力和條件參照提供相應的醫(yī)療衛(wèi)生服務。（三）密切聯(lián)系，加強健康教育和政策宣傳。家庭醫(yī)生團隊要加強對簽約貧困人口的健康教育， 通過健康教育 資料、健康教育宣傳欄、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，開展健康知識傳播和健康生 活方式引導，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識， 提升貧困人口健康素養(yǎng)。 不斷更新完善健康扶貧聯(lián)系卡信息， 要及時、準確告知簽約貧困人口 健康扶貧相關政策，確保相關患者知曉政策、求助有門、受

8、助及時。四、保障措施一）加強組織領導。將貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務工作納入脫貧攻堅、 落實健康 扶貧工作的領導責任制， 明確并落實責任。要細化職責分工，加強溝 通協(xié)作，形成工作合力。（二）制定實施方案。要按照本方案要求， 結合實際制訂當?shù)貙嵤┓桨福?細化工作任務， 明確時間節(jié)點和工作要求。 要精心組織實施貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽 約服務工作，統(tǒng)籌做好政策銜接、資金安排、人力調(diào)配等，確保家庭 醫(yī)生簽約服務工作落實到位。（三）落實保障政策。明確簽約服務費標準，簽約服務費中需簽約居民個人承擔的部 分，要明確補償渠道，適當減輕貧困人口經(jīng)濟負擔，提高其簽約積極 性。要積極協(xié)調(diào)相關部門， 推動符合條件的貧

9、困人口申報門診特殊慢 性病待遇，落實貧困戶、脫貧戶、退出戶的差異化醫(yī)保支付政策，通 過取消起付線、 提高報銷比例、提高報銷限額，實施二次報銷和財政 補助等措施， 降低貧困人口慢病患者負擔， 充分發(fā)揮醫(yī)保資金的杠桿 作用，引導簽約貧困人口到基層就診。合理調(diào)配資源， 保證貧困人口 慢病簽約患者的用藥需求， 加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級以上醫(yī) 院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩(wěn)定、依從 性較好的貧困人口慢病簽約患者， 可酌情延長單次配藥量。 對下轉的 患者，可根據(jù)病情和上級醫(yī)院醫(yī)囑延用上級醫(yī)院處方。（四）加強信息管理。利用信息技術加快簽約服務智能化應用， 搭建家庭醫(yī)生與簽約貧 困人口在線交流互動平臺，提供在線簽約、預約、咨詢、健康管理、 慢病隨訪、報告查詢等服務。針對不同服務需求、季節(jié)特點、疾病流 行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。（五）完善績效考核。將貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務工作納入績效考核評價范圍，定 期組織考核， 考核結果與家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤， 體現(xiàn)多 勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。（六）做好宣傳引導。要通過多種形式