心血管內(nèi)科(心內(nèi)科)_見習(xí)教案_3_心力衰竭

1、教案首頁(yè)章節(jié)心力衰竭授課內(nèi)容慢性心力衰竭急性心力衰竭授課學(xué)時(shí)3學(xué)時(shí)教學(xué)目的掌握心力衰竭的概念和分類掌握心力衰竭的病因掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療了解難治性心衰原因的分析、治療手段掌握急性心力衰竭的病因、臨床表現(xiàn)及治療教學(xué)重點(diǎn)心力衰竭的病理生理改變，尤其是心衰的代償機(jī)制及心室重構(gòu)慢性心衰的治療原則、治療方法急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及處理措施教學(xué)難點(diǎn)左心衰與能引起呼吸困難及肺部啰音的疾病鑒別：肺炎、支哮右心衰與引起水腫的疾病鑒別：肝硬化、腎病、心包炎收縮性與舒張性心衰的病因、治療原則二者之間的不同點(diǎn)教學(xué)方法講授法；多媒體輔助教學(xué)法；臨床照片演示法；比較法；提問(wèn)法教具準(zhǔn)備多媒體設(shè)備

2、；自制課件；Powerpoint軟件教學(xué)參考資料內(nèi)科學(xué)（全國(guó)高等教育院校教材）教學(xué)后記實(shí)際和臨床聯(lián)系密切為特點(diǎn)，通過(guò)文字圖片的展示，優(yōu)化課堂教學(xué)，增加容量，提高教學(xué)效率，內(nèi)容層次明確，畫面清晰，美觀，使課件演示與課堂講授融為一體。教學(xué)過(guò)程教師活動(dòng)教學(xué)內(nèi)容學(xué)生活動(dòng)備注講授新課列舉舉例舉例講授講授圖片演示講授圖片演示圖片演示講授講授舉例舉例講授舉例一、定義：心臟收縮和/或舒張功能障礙引起靜脈系統(tǒng)淤血、動(dòng)脈系統(tǒng)缺血。二、分類：1.按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性。2.按癥狀和體征分左、右、全心力衰竭。3.按機(jī)理分收縮性和舒張性。三、慢性心力衰竭（CHF）【病因】各種器質(zhì)性心臟病均可引起CHF。1.心肌病變心肌

3、收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙。心肌舒張功能障礙。2.負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重。容量負(fù)荷過(guò)重?！境Ｒ娬T因】1.感染：肺部感染、上呼吸道感染、SIE。2.心律失常：房顫最多見。3.水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過(guò)多過(guò)快。4.過(guò)度勞累。5.環(huán)境、氣候急劇變化。6.治療不當(dāng)：洋地黃用量不足。7.高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢。8.肺栓塞?！敬鷥敊C(jī)理】壓力反射交感神經(jīng)HR+心肌收縮CHF每搏量前負(fù)荷心肌收縮心肌肥厚周圍組織攝氧【左心衰竭臨床表現(xiàn)】1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血CO：疲勞、乏力、神智異常2.體征：原心臟病體征、HR、奔馬律、P2

4、、兩肺底濕啰音【右心衰竭臨床表現(xiàn)】1.癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。2.體征：頸靜脈充盈；肝臟腫大；肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性；水腫：下肢、全身、胸水、腹水；紫紺：周圍性；心臟體征【輔助檢查】1.胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血2.心電圖：無(wú)特異性3.UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性）4.血流動(dòng)力學(xué)：LVEDP15mmHg5.右心衰：周圍靜脈壓升高【診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷。慢性心力衰竭的類型：左、右或全心力衰竭，收縮性、舒張性心力衰竭。心力衰竭的程度：分級(jí)：I級(jí)：患者患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲

5、乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。分期：A期：心力衰竭高危期，尚無(wú)器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐牧λソ甙Y狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無(wú)心力衰竭癥狀。C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭?！局委煛恐委?/p>

6、目的：1.緩解癥狀糾正血流動(dòng)力學(xué)。2.改善生活質(zhì)量提高運(yùn)動(dòng)耐量。3.延長(zhǎng)壽命防止心肌損害加重。治療方法：1.病因治療：去除或限制病因，消除誘因。2.一般治療：休息、限鹽、限水。3.基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管。4.治療進(jìn)展：ACEI、-受體阻滯劑、ARB、起搏器。（一）利尿劑機(jī)理：降低心臟前負(fù)荷。分類：排鉀類和保鉀類。1.速尿：排鉀類，快速、強(qiáng)效，靜脈、口服，用于急性和重度心力衰竭，低鉀、低血壓。2.DHCT：排鉀類，口服，緩較和，低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常。3.安體舒通：保鉀類，口服，更緩慢，高鉀。應(yīng)用：排鉀類和保鉀類聯(lián)用，小劑量間斷用。（二）擴(kuò)管劑機(jī)制：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。

7、類型：擴(kuò)張動(dòng)脈、擴(kuò)張靜脈、擴(kuò)張動(dòng)靜脈。1.擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類，肺淤血，各型均可。2.擴(kuò)張動(dòng)脈：硝苯吡啶、酚妥拉明，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。3.擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪，瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎用甚至禁用。（三）強(qiáng)心劑非洋地黃類：1.多巴胺：興奮和受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓。2.多巴酚丁胺：作用于1受體。3.米力農(nóng)：短期應(yīng)用于頑固性心力衰竭，現(xiàn)在已基本淘汰。洋地黃類：機(jī)理：抑制Na-K-ATP酶、Na-Ca交換增加，強(qiáng)心；興奮迷走神經(jīng)減慢心率；負(fù)性傳導(dǎo)。適應(yīng)證：心力衰竭，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳。禁忌證：預(yù)激合并房顫

8、，緩慢性心律失常，肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥。種類：1.速效：毒K、西地蘭，靜脈應(yīng)用。2.中效：地高辛，口服。3.慢效給藥方法：洋地黃化法、小劑量法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，以下情況減量：腎功能不全、老年患者、甲減、低鉀、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病、藥物合用毒性反應(yīng)：1.消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐。2.新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、多源多發(fā)，心律由不規(guī)則變規(guī)則。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等。毒性反應(yīng)的處理：早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。（四）ACEI作用機(jī)制：1.擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷2.預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)3.抑制醛固酮注意事項(xiàng)：1.慢

9、性心力衰竭首選2.CRF、高鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用3.一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用常見副作用：咳嗽、高鉀、BUN（五）-受體阻滯劑機(jī)理：抑制交感神經(jīng)活性注意事項(xiàng)：1.由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥。2.適用于慢性心力衰竭，心功能、級(jí)。3.由小劑量開始，逐漸加量，適量維持。4.使用初期癥狀可能會(huì)加重，較長(zhǎng)時(shí)間見效。副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化常用藥：心得安（非選擇性）、倍它樂(lè)克、搏蘇、康可（1選擇性）（六）ARB作用機(jī)理類似于ACEI，但尚無(wú)大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。（七）心臟起搏器雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器?！臼鎻埿孕牧λソ叩闹委煛?.去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血2.緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)

10、張劑和利尿劑3.調(diào)整心率和心律：終止心動(dòng)過(guò)速，房顫竇性4.逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：ACEI、鈣離子拮抗劑、-受體阻滯劑5.不用正性肌力藥物和動(dòng)脈擴(kuò)張劑四、急性心力衰竭【定義】急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血?！绢愋汀考毙宰笮乃?，肺水腫；急性右心衰?！静∫颉?.急性心肌收縮力：急性心肌梗死、心肌炎。2.急性容量負(fù)荷過(guò)重：輸液過(guò)多過(guò)快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全。3.急性心室舒張受限：心律失常?！九R床表現(xiàn)】1.肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰。2.心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、兩肺底濕濕啰音?！驹\斷】1.癥狀和體征2.胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影

11、）3.PCWP：30mmHg需與支氣管哮喘鑒別。急、慢性心力衰竭的鑒別：癥狀和體征分離。慢性心力衰竭：心臟擴(kuò)大明顯，但癥狀可能很輕。急性心力衰竭：心力衰竭的癥狀很重，但心臟擴(kuò)大可能不明顯?！局委煛?.高流量吸氧：酒精抗泡沫。2.減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂、四肢結(jié)扎止血帶。3.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?、安定?.利尿：靜脈速尿。5.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油。6.強(qiáng)心甙：西地蘭或毒K。7.氨茶堿、皮質(zhì)激素。提問(wèn)：急性和慢性是如何劃分的？提問(wèn)：你認(rèn)為最常見的誘因是什么？提問(wèn)：你認(rèn)為還有哪些代償機(jī)制？此部分為重點(diǎn)讓學(xué)生觀看此胸片，除心力衰竭外，還應(yīng)與哪些疾病鑒別？觀看圖片，回顧解剖知識(shí)，掌握靜脈系統(tǒng)循環(huán)。提問(wèn)：還有哪些疾病能導(dǎo)致下肢浮腫，單側(cè)浮腫與雙側(cè)浮腫相同嗎？此部分為重點(diǎn)此部分為重點(diǎn)提問(wèn)：哪些疾病的治療常服用利尿劑？提問(wèn)：擴(kuò)張動(dòng)脈與擴(kuò)張靜脈在治療上有什么不同？提問(wèn)：洋地黃中毒最常見的心電圖表現(xiàn)是什