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1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：XXX建設(shè)工程有限公司醫(yī)務(wù)室（章）登記號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人：XXX （主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事 項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式門(mén)診注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：萬(wàn)元合計(jì)：固定 資金萬(wàn)固定 資金流定 資金5萬(wàn)流定 資金診療科目中醫(yī)科內(nèi)科床位（牙椅）無(wú)備注：附表6-2（二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件如申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更項(xiàng)目申請(qǐng)1份授權(quán)委托書(shū)1份受委托人身份證明復(fù)印件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)份1份申請(qǐng)變更 登記理由

2、法定代表人簽字：（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：電話：上級(jí)主管級(jí)主部門(mén)簽署意見(jiàn)（有上級(jí)主管部門(mén)的，需上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)并加蓋 總管部門(mén)公章。）上級(jí)主管部門(mén)公章年 月日（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：受理人簽字：年 月日審 查 （調(diào)查、 核實(shí)） 人 員 意 見(jiàn)簽字：年月日（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人 意見(jiàn)簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年 月日局長(zhǎng)核批簽字：年 月日（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)口口口口口口核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽

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