榮新餐飲服務(wù)許可審批表

1、餐飲服務(wù)許可審批表）第 號申請單位：地址：法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主）電話：申請時間：年月日經(jīng)營范圍：受 理 時 間：年月日受理人：現(xiàn)場核查時間 :年月日事 由 :新發(fā)延續(xù)變更補發(fā)注銷許可項目：類別：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他：現(xiàn)場核查意見：符合規(guī)定 整改后基本符合規(guī)定 不符合規(guī)定 核查人員簽名： 年月日審核意見：部門負責(zé)人簽名：年 月 日 審批意見：機關(guān)負責(zé)人簽名：年 月 日發(fā)放許可證號：川餐證字號發(fā)證日期：年月日有效期限：年 月 日至 年 月 日發(fā)證人簽名：年月日備注： 本表一式二份。食品安全設(shè)施：序號名稱數(shù)量位置備注保證申

2、明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相 應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請單位（人） （簽名）： 法定代表人（負責(zé)人或業(yè)主） （簽字）：年 月 日餐飲服務(wù)許可申請書申請單位：申請日期：國家 食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請單位”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政部 門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)， 港、澳、

3、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的 場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目，”應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項， 如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。申請 單位 （人）地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)（萬元）電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責(zé)人負責(zé)人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目： 類型：特大型餐館；大型餐

4、館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報資料：1、餐飲服務(wù)許可證申請書；2、相關(guān)部門核準主體資格的證明材料復(fù)印件（如：企業(yè)名稱預(yù) 核準通知書、 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、 事業(yè)單位法人證書、 民辦非企業(yè)登記證 書等由工商、機構(gòu)編制部門、民政部門核發(fā)的單位登記證明等） ；學(xué) 校食堂需提供教育部門核發(fā)的辦學(xué)許可證。3、經(jīng)營地址在縣城區(qū)（含新、老城區(qū)）范圍內(nèi)的中型及以上的

5、餐館，供餐50 人以上的各類食堂應(yīng)提供環(huán)保局出具的環(huán)境影響評介批復(fù)和有資質(zhì)的廢棄油脂處理公司簽訂的 餐廚廢棄物處理清運合同。經(jīng)營地點在縣城外的，提供所在地政府機構(gòu)審核蓋章的油煙排 放和餐廚廢棄物處置報告。小型餐館提供油煙排放說明和餐廚廢棄物的處置聲明（飲品店、 小吃店除外）（飲品店、小吃店除外）。4、飲用水源說明，使用非城鎮(zhèn)集中供水的，提供疾控中心飲用水質(zhì)安全檢測報告。 5、法定代表人（負責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）和兩張2 寸的近期免冠彩照。以及不屬于餐飲服務(wù)許可證管理辦法第三十六、第三十七條 情形的說明材料 （第三十六條：申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料的，食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)

6、后不 予受理或者不予許可，并給予警告；該申請人在 1 年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可。申請人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取 得餐飲服務(wù)許可證的，食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)予以撤銷；該申請人在 3 年內(nèi)不得再次申請餐飲服務(wù)許可。第三十 七條 申請人被吊銷餐飲服務(wù)許可證的，其直接負責(zé)的主管人員自處罰決定作出之日起 5 年內(nèi)不得從事餐飲服務(wù)管理 工作。餐飲服務(wù)提供者違反食品安全法規(guī)定，聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員從事管理工作的，由原發(fā)證部門 吊銷許可證）； 如果進行委托，需委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書。6、食品安全管理人員有情況說明及餐飲服務(wù)食品安全管理人員培訓(xùn)合格證。 7、飲服務(wù)從業(yè)人員一覽表、健康體檢合格證原件及復(fù)印件。8、飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證和租賃協(xié)議等）。 9、飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及文字說明。 10