腦室引流護(hù)理流程

1、腦室引流護(hù)理一）操作目的1. 保持腦室引流管通暢，維持正常顱內(nèi)壓。2. 防止逆行感染。3. 便于觀察腦室引流液性狀、顏色、量。二）適應(yīng)癥梗阻性腦積水，腦室內(nèi)出血，顱內(nèi)感染，腦脊液漏者，高顱壓或腦疝患者的急救三）操作流程（ 腦室引流技術(shù)臨床規(guī)范化操作流程，附表 1）腦室引流的護(hù)理流程核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估病人病情及合作程度 評(píng)估病室環(huán)境是否適宜進(jìn)行該項(xiàng)操作1. 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩操作前準(zhǔn)備2. 用物準(zhǔn)備：治療車，無菌治療盤，新引流袋，換藥碗 2 個(gè)紗布 多張，棉球多個(gè)，無菌治療巾 2 張，棉簽，安爾碘，量尺，彎盤， 無齒血管鉗，無菌手套3. 環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔、安靜、安全、舒適、減少人員走動(dòng)

2、，必 要時(shí)屏風(fēng)遮擋4. 病人準(zhǔn)備：協(xié)助患者采取便于操作的合適體位1.2.3.操作5.6.7.解釋，講解配合方法 床位準(zhǔn)備：移床位，取下床頭。消毒引流管： 用無齒血管鉗夾住引流管近端， 消毒引流管接口 （向 上和向下消毒） ，打開包住引流管接口處的無菌紗布，戴無菌手套， 鋪治療巾于管下。消毒接口，由近到遠(yuǎn)，斷開，再次消毒引流管接口周圍，接新引 流袋用無菌紗布包住接頭處，膠布固定脫手套， 取下治療巾， 再鋪巾于頭下方， 測(cè)量引流管最高點(diǎn)位置， 距側(cè)腦室平面上約 15cm 左右，做好標(biāo)識(shí)，固定，松開止血鉗，觀察 引流情況，在引流袋上注明更換時(shí)間再次查對(duì)，協(xié)助取舒適體位，交待注意事項(xiàng)1. 妥善安置病人

3、2. 整理床單位，用物處理符合院感要求3. 洗手，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量四）操作要點(diǎn)1. 評(píng)估1）核對(duì)醫(yī)囑 操作前核對(duì)醫(yī)囑、治療卡、患者姓名，床號(hào)，操作目的。2）患者評(píng)估 ：1）病情評(píng)估：評(píng)估患者的病情 , 意識(shí)狀態(tài)，生命體征 , 有無頭痛等恐懼心理反應(yīng)；2）顱內(nèi)病變?cè)u(píng)估：評(píng)估顱內(nèi)并病變的性質(zhì)、部位；3）評(píng)估病人是否了解操作目的、意義、能否配合。（ 3）環(huán)境評(píng)估：環(huán)境是否安靜、清潔、冬季注意病人保暖。2. 準(zhǔn)備（ 1）自身準(zhǔn)備 準(zhǔn)備充分，著裝整齊，洗手、戴口罩（2）用物準(zhǔn)備 無菌治療巾 ,引流袋,換藥包（血管鉗兩把， 紗布兩塊） ,無菌手套，消毒瓶 , 棉簽 ,筆, 紙，彎盤。（ 五 ）

4、注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí) ,瞳孔 ,生命體征變化。2. 嚴(yán)格無菌操作 , 每日更換引流袋， 預(yù)防感染， 妥善固定， 引流管開口需高預(yù)側(cè)腦室 1015cm,以維 持正常的顱內(nèi)壓。3. 嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、性狀及記量；正常腦脊液無色透明，無沉淀， 術(shù)后 12 天腦脊 液可略呈血性， 以后轉(zhuǎn)橙黃色，腦室引流不宜超過 57 天，若引流液由清亮變混濁，伴有體溫升高可 能發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4. 注意保持。引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、打折，保持引流管通暢。適當(dāng)限制患者頭部活動(dòng) 范圍，病人翻身及治療活動(dòng)時(shí) ,動(dòng)作應(yīng)輕柔 ,先行保護(hù)好引流管 ,避免牽拉 , 以免脫出。搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)

5、將 引流管夾閉，以免管內(nèi)腦液入腦室。5. 正常腦液每日分泌 400-500ml ，每日引流量不超過 500ml 為宜，注意引流過度的表現(xiàn)：出汗，頭 痛，惡心，心動(dòng)過速，特殊情況如顱內(nèi)感染病人因腦液分泌過多，引流量可相應(yīng)增加，但應(yīng)注意水電 解質(zhì)平衡。6. 針對(duì)病人的精神癥狀如躁動(dòng)等 , 應(yīng)與適當(dāng)約束。腦室引流的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)（ 100）科室 姓名 得分項(xiàng)目實(shí)施要點(diǎn)分 值扣分操作 準(zhǔn)備 10分1、護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手、戴口罩52、用物準(zhǔn)備：密閉式無菌引流袋、止血鉗、膠布、無菌蒸餾水、 別針5評(píng)估 患者 10分1、評(píng)估患者病情、生命體征。52、詢問患者有無頭痛等主觀感受5操作 要點(diǎn) 65分1、患者

6、回病房后，將用物攜至患者床旁，在無菌條件下連接引流裝置。向陪護(hù)人員講解引流的重要性及注意事項(xiàng)，以取得合作102、引流袋懸掛于床頭，引流管開口需高出側(cè)腦室平面10-20 ，以維持正常顱內(nèi)壓103、保持整個(gè)引流裝置及管道的清潔和無菌，各接頭處用無菌敷料包裹。如有滲血滲液及時(shí)更換保持無菌干燥104、觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化55、觀察引流管是否通暢。嚴(yán)密觀察腦脊液引流量、顏色、性質(zhì)及 引流速度56、保持引流通暢，穿刺部位干燥，引流系統(tǒng)的密閉性57、每日更換頭部無菌治療墊巾，并在無菌操作下更換引流袋，記錄引流液顏色、性質(zhì)和量108、患者體位舒適59、整理物品、洗手、記錄5指導(dǎo) 患者 10分1、指導(dǎo)患者按要求臥位。保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口52、引流袋位置不能隨意移動(dòng)5提問5分目的：1.保持引流通暢。 2. 防止逆行感染。 3. 便于觀察腦室引流液性狀、 顏色、量。注意事項(xiàng)：1. 患者頭