安監(jiān)申報(bào)表格教學(xué)內(nèi)容

1、附件3加油站考核（驗(yàn)收）委托書(shū)（試行）:委托現(xiàn)委托你單位抓緊對(duì)安全條件進(jìn)行考核（驗(yàn)收），請(qǐng)你單位按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格審查，并于前將考核（驗(yàn)收）資料報(bào)省局?；?。委托單位：（蓋章）委托日期:編號(hào)：200*xxxx浙江省危險(xiǎn)化學(xué)品（成品油）經(jīng)營(yíng)單位安全條件考核表（試行）票據(jù)貿(mào)易口加油站企業(yè)名稱(chēng)企業(yè)地址經(jīng)營(yíng)品種成品油許可證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)考核部門(mén)考核日期年月日浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫(xiě)說(shuō)明1、現(xiàn)場(chǎng)考核人員不少于兩名。2、審查結(jié)果逐一填寫(xiě)，如該項(xiàng)審查內(nèi)容合格打“，”，不合格打“X”，無(wú)此項(xiàng)的打“”。3、若初查為不合格，考查組應(yīng)填寫(xiě)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證安全條件現(xiàn)場(chǎng)考核整改意見(jiàn)通知書(shū)，經(jīng)營(yíng)單位整改完

2、成后，填寫(xiě)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證安全條件現(xiàn)場(chǎng)整改情況報(bào)告書(shū)作為復(fù)查申請(qǐng)，現(xiàn)場(chǎng)整改情況由當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）安監(jiān)局核實(shí)，復(fù)查不合格者，經(jīng)營(yíng)單位需重新申請(qǐng)。4、考核表應(yīng)用碳素墨水填寫(xiě)或打印，字跡清晰，填寫(xiě)工整，“企業(yè)名稱(chēng)”用全稱(chēng)且與申請(qǐng)表一致；修改之處應(yīng)采用“”杠去，并有修改人簽名，不得使用消字靈等涂改液修改。5、本考核表各欄目審查結(jié)果全部合格，則考核結(jié)論為合格；有一個(gè)以上（含一個(gè)）單項(xiàng)審查結(jié)果不合格，則考核結(jié)論為不合格。6、 危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證安全條件現(xiàn)場(chǎng)考核整改意見(jiàn)通知書(shū)和危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證安全條件現(xiàn)場(chǎng)整改情況報(bào)告書(shū)作為本考核表附件。7、 “初查”合格者，“復(fù)查”欄目無(wú)需填寫(xiě)，可直接報(bào)送省局。一

3、、考核記錄類(lèi)別考核內(nèi)容與要求初查結(jié)果復(fù)查結(jié)果備注1、安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)符合要求。（一）安評(píng)報(bào)2、評(píng)價(jià)范圍與企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可申報(bào)范圍一致。3、評(píng)價(jià)結(jié)論明確，簽章完整。告4、安評(píng)報(bào)告中指出經(jīng)營(yíng)企業(yè)存在不符合安全生產(chǎn)條件之處，應(yīng)有明n確的整改措施，且有整改確認(rèn)書(shū)。1、實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址與申請(qǐng)地址一致。（二）2、票據(jù)貿(mào)易型經(jīng)營(yíng)單位不存放危險(xiǎn)化學(xué)品。經(jīng)營(yíng)加油站3、選址符合當(dāng)?shù)匾?guī)劃要求。場(chǎng)所4、周邊安全、防火間距符合汽車(chē)加油加氣站設(shè)計(jì)與施工規(guī)范要求，并由安全評(píng)價(jià)單位確認(rèn)。5、由具有設(shè)計(jì)資質(zhì)單位設(shè)計(jì)，并由安全評(píng)價(jià)單位確認(rèn)。1、有安全管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毎踩芾砣藛T，井有明確設(shè)立或任命文件。2、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人取得安全生產(chǎn)監(jiān)督管

4、理部門(mén)核發(fā)的資格證書(shū)，熟（三）悉本單位安全管理要求。機(jī)構(gòu)人3、安全生產(chǎn)管理人員取得安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)核發(fā)的資格證書(shū)，熟悉本單位安全管理要求。員4、特種作業(yè)人員具備相應(yīng)的資質(zhì)證書(shū)，熟悉崗位安全作業(yè)要求。5、從業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)合格，熟悉本崗位安全作業(yè)要求。1、危險(xiǎn)化學(xué)品有相應(yīng)的安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)。2、各部門(mén)、崗位、人員安全生產(chǎn)責(zé)任制健全。（四）3、有相應(yīng)的規(guī)章制度及記錄表卡加油站至少包括：勞動(dòng)保護(hù)用品管管理制度、安全教育培訓(xùn)制度、購(gòu)銷(xiāo)管理制度、安全檢查及隱患整改制度、理事故報(bào)告處理制度、安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度、設(shè)備設(shè)施管理制度、許可證管理制度制度。原設(shè)立企業(yè)的各項(xiàng)制度已認(rèn)真貫徹執(zhí)行。4、有相應(yīng)的崗位操作規(guī)程（

5、包括裝卸、勞動(dòng)保護(hù)用品的佩戴和防火花工具使用等）。($)設(shè)備設(shè)施加油站1、有醒目的安全警示標(biāo)志。2、消防通道暢通、安全出口暢通。3、有供對(duì)外報(bào)警、聯(lián)絡(luò)的通訊設(shè)備。4、配備相應(yīng)的消防設(shè)施。5、消防設(shè)施、器材有專(zhuān)人管理，保證完好有效；消防器材設(shè)置在明顯且便于取用的地點(diǎn)。6、后符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的防雷、防靜電接地，并經(jīng)檢測(cè)合格。（六）應(yīng)急救援加油站1、有規(guī)范、適用的應(yīng)急救援預(yù)案，預(yù)案告知員工。2、定期組織演練，并有記錄（新設(shè)企業(yè)應(yīng)明確每年演練的次數(shù)）。二、考核結(jié)論依據(jù)1、危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令344號(hào)）2、危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法（原國(guó)家經(jīng)貿(mào)委令36號(hào)）3、浙江省危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證管理

6、實(shí)施辦法（浙安監(jiān)管?；?006156號(hào)）初查現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)論如下第條1、合格2、不合格，整改意見(jiàn)詳見(jiàn)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證安全條件現(xiàn)場(chǎng)考核整改意見(jiàn)通知書(shū)（單位蓋章）現(xiàn)場(chǎng)考核人：負(fù)責(zé)人：年月日復(fù)查經(jīng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證安全條件現(xiàn)場(chǎng)考核整改意見(jiàn)通知書(shū)進(jìn)行確認(rèn)，結(jié)論如下第條：1、整改合格2、整改不合格（單位蓋章）承辦人：負(fù)責(zé)人：年月日危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證安全條件現(xiàn)場(chǎng)考核整改意見(jiàn)通知書(shū)經(jīng)對(duì)你單位條件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，發(fā)現(xiàn)存在如下問(wèn)題：望你單位對(duì)上述問(wèn)題及時(shí)整改，并于一年一月日前將整改結(jié)果書(shū)面送達(dá)我局。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局檢查人員：年月日受檢單位代表：年月日本通知書(shū)一式兩份，檢查部門(mén)、受檢單位各持其一危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)

7、營(yíng)許可證安全條件整改情況報(bào)告書(shū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局:我單位經(jīng)營(yíng)許可證現(xiàn)場(chǎng)審查提出條問(wèn)題，現(xiàn)整改完畢，報(bào)告如下:（單位蓋章）企業(yè)負(fù)責(zé)人:注：新設(shè)立尚未辦理工商注冊(cè)登記的單位可以不加蓋公章。當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）安監(jiān)局確認(rèn)意見(jiàn):（單位蓋章）負(fù)責(zé)人:核查人：附件3加油站建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立申請(qǐng)審核表（試行）企業(yè)名稱(chēng)桐鄉(xiāng)市桐加石油產(chǎn)品有限責(zé)任公司世紀(jì)大道加油站項(xiàng)目類(lèi)型m新建口改建口擴(kuò)建注冊(cè)地址濮院鎮(zhèn)濮院大道北側(cè)、揮士橋西側(cè)項(xiàng)目建設(shè)地址濮院鎮(zhèn)濮院大道北側(cè)、揮士橋西側(cè)項(xiàng)目總投資1000力兀經(jīng)濟(jì)類(lèi)型有限責(zé)任公司安全設(shè)施投資17萬(wàn)元占地面積（畝）4.77畝法定代表人姚金明聯(lián)系電話(huà)0573-負(fù)責(zé)人姚金明聯(lián)系電話(huà)0573-聯(lián)系人

8、徐小根聯(lián)系電話(huà)5安評(píng)報(bào)告出具機(jī)構(gòu)寧波市國(guó)際招標(biāo)有限公司報(bào)告類(lèi)型安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告完成日期2010年1月項(xiàng)目審批行政部門(mén)浙江省商務(wù)廳審批類(lèi)型核準(zhǔn)審核其他（另附頁(yè)說(shuō)明）文號(hào)【2009】22號(hào)建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃許可部門(mén)桐鄉(xiāng)市規(guī)劃建設(shè)局文號(hào)CZ098審核資料 建設(shè)（規(guī)劃）主管部門(mén)頒發(fā)的加油站建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃許可文件（復(fù)印件） 工商行政主管部門(mén)頒發(fā)的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)（復(fù)印件） 投資主管部門(mén)出具的建設(shè)項(xiàng)目審批（核準(zhǔn)、備案）證明材料 加油站建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告文單位承諾本單位提供的資料，信息均真實(shí)可靠。（單位蓋章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：年月日部屬企業(yè)（省級(jí)公司）意見(jiàn)承辦人：（單位蓋章）負(fù)責(zé)

9、人：年月日注：非部屬企業(yè)（省級(jí)公司）不必填此項(xiàng)專(zhuān)家組意見(jiàn)專(zhuān)家組長(zhǎng)：年月日安監(jiān)部門(mén)意見(jiàn)（單位蓋章）承辦人：負(fù)責(zé)人：主管領(lǐng)導(dǎo)：年月日審核登記號(hào)：審核時(shí)間：年月日備注：審核登記號(hào)：危立審（年份）一地區(qū)代碼一0000附件4危設(shè)（年份）一地區(qū)代碼0000項(xiàng)目設(shè)計(jì)申請(qǐng)受理編號(hào):受理日期：加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)（試行）新建口改建口擴(kuò)建申請(qǐng)單位設(shè)計(jì)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)填寫(xiě)日期一、建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)單位、設(shè)計(jì)單位基本情況申請(qǐng)單位情況申請(qǐng)單位桐鄉(xiāng)市加石油產(chǎn)品有限責(zé)任公司錢(qián)林加油站項(xiàng)目建設(shè)地址繞城西路與振興路延伸段交叉口經(jīng)濟(jì)類(lèi)型有限責(zé)任公司項(xiàng)目總投資800萬(wàn)元安全設(shè)施投資13.95萬(wàn)占地面積（畝）4畝申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)

10、地址繞城西路與振興路延伸段父義口郵編法定代表人姚金明電話(huà)0573-負(fù)責(zé)人姚金明電話(huà)0573-聯(lián)系人徐小根電話(huà)0573-傳真0573-建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立審核登記號(hào)SQ001時(shí)間2009.1設(shè)計(jì)單位情況單位名稱(chēng)浙江天成工程設(shè)計(jì)有限公司地址杭州市天目山路387號(hào)郵編法定代表人朱耀華設(shè)計(jì)資質(zhì)乙級(jí)證書(shū)號(hào)-sy設(shè)計(jì)資質(zhì)業(yè)務(wù)范圍化工石化醫(yī)藥行業(yè)項(xiàng)目組長(zhǎng)柯尊義電話(huà)0571-手機(jī)二、項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況主要設(shè)一姓名技術(shù)職稱(chēng)學(xué)業(yè)所專(zhuān)事業(yè)從專(zhuān)專(zhuān)業(yè)年限項(xiàng)目設(shè)計(jì)分工人員完成設(shè)計(jì)時(shí)間設(shè)計(jì)所采用法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范清單:加油站平面布置圖及工藝流程簡(jiǎn)介:項(xiàng)目主要設(shè)備設(shè)施清單及要求品名型號(hào)規(guī)格大小材質(zhì)要求制造單位及資質(zhì)列出有特殊要求的儀器

11、儀表清單:品名基本理化性能指標(biāo)年活動(dòng)量現(xiàn)場(chǎng)最大活動(dòng)數(shù)量安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告中提出的安全對(duì)策和建議落實(shí)情況說(shuō)明（單位蓋章）年月日附件5項(xiàng)目設(shè)計(jì)申請(qǐng)受理編號(hào):受理日期：危設(shè)（年份）一地區(qū)代碼0000加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查書(shū)（試行）新建口改建口擴(kuò)建申請(qǐng)單位項(xiàng)目建設(shè)地址設(shè)計(jì)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)填寫(xiě)日期浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣一、設(shè)計(jì)申請(qǐng)審查情況組織單位組長(zhǎng)審查時(shí)間審查地點(diǎn)專(zhuān)家組長(zhǎng)審查組成員有關(guān)部門(mén)成員姓名（簽名）單位專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)職務(wù)/職稱(chēng)技術(shù)專(zhuān)家組成員一、申請(qǐng)文件資料審查及安全設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇專(zhuān)家組評(píng)審表審查內(nèi)容審查結(jié)論備注1、申請(qǐng)文件、資料符合性情況口合格口/、合格2設(shè)計(jì)單位資質(zhì)情況口合格口/、合格3米

12、用國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)情況口合格口/、合格4項(xiàng)目涉及的危險(xiǎn)危害因素及程度辨識(shí)和認(rèn)知情況口合格口/、合格5設(shè)計(jì)中米納評(píng)價(jià)報(bào)告策和建議情況提出的安全對(duì)口合格口/、合格6設(shè)計(jì)中提出安全設(shè)施和措施針對(duì)性、可行性情況口合格口/、合格審查意見(jiàn)：部屬企業(yè)（省級(jí)公司）審核意見(jiàn)：部門(mén)9f人：專(zhuān)家組成員：主管領(lǐng)導(dǎo)：（單位蓋章）專(zhuān)家組長(zhǎng)：今三月日注：非部屬企業(yè)（省級(jí)公司）不必填此項(xiàng)年月日安監(jiān)部門(mén)意見(jiàn)根據(jù)專(zhuān)家組意見(jiàn)，同意項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇。承辦人：（單位蠱章）負(fù)責(zé)人：主管領(lǐng)導(dǎo)：年月日加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書(shū)編號(hào)附件6加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書(shū)（試行）受理編號(hào):申請(qǐng)單位項(xiàng)目類(lèi)型新建改建口擴(kuò)

13、建項(xiàng)目地址法人代表電話(huà)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)（手機(jī)）設(shè)計(jì)單位資質(zhì)編號(hào)審查依據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施辦法（國(guó)家安監(jiān)總局令第8號(hào)）、浙江省危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施細(xì)則（浙安監(jiān)管危化200741號(hào)）安監(jiān)部門(mén)承辦人：負(fù)責(zé)人：審查部門(mén)（盍章）意見(jiàn)主管領(lǐng)導(dǎo)：年月日備注附件7項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)受理編號(hào)：危驗(yàn)（年份）-地區(qū)代碼-0000受理日期：加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)（試行）新建，改建口擴(kuò)建申請(qǐng)單位桐鄉(xiāng)市桐加石油產(chǎn)品有限責(zé)任公司濮院加油站項(xiàng)目地址桐鄉(xiāng)市濮院鎮(zhèn)中興路139號(hào)聯(lián)系人徐小根聯(lián)系電話(huà)0573-填寫(xiě)日期2010年1月浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣一、建設(shè)項(xiàng)目申請(qǐng)單位基本情況申請(qǐng)單位桐鄉(xiāng)市桐加

14、石油產(chǎn)品有限責(zé)任公司濮院加油站建設(shè)項(xiàng)目地址濮院鎮(zhèn)中興路139號(hào)經(jīng)濟(jì)類(lèi)型有限責(zé)任公司分公司郵編項(xiàng)目總投資1000萬(wàn)元安全設(shè)施投資18.5萬(wàn)元法定代表人姚金明電話(huà)0573-負(fù)責(zé)人姚金明電話(huà)0573-安全生產(chǎn)管理部門(mén)公司安全科部門(mén)人數(shù)2聯(lián)系人徐小根電話(huà)0573-傳真0573-項(xiàng)目職工人數(shù)5技術(shù)人員人數(shù)1項(xiàng)目施工完成情況概述:濮院加油站原地改擴(kuò)建工程由浙江亞都建設(shè)有限公司承建，項(xiàng)目于2009年7月9日開(kāi)工建設(shè)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的施工，于2010年1月全部工程竣工，2月3日通過(guò)城建竣工驗(yàn)收，2月2日通過(guò)消防驗(yàn)收。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)、安全生產(chǎn)管理制度建設(shè)和職工培訓(xùn)情況概述：安全生產(chǎn)責(zé)任制已落實(shí)，各項(xiàng)安全產(chǎn)管理制

15、度已制定并上墻，負(fù)責(zé)人、安全管理員和員工已通過(guò)培訓(xùn)，并取得上崗證。二、項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位情況及對(duì)設(shè)施施工情況意見(jiàn)設(shè)計(jì)單位地址郵編法定代表人設(shè)計(jì)資質(zhì)證書(shū)號(hào)項(xiàng)目組長(zhǎng)電話(huà)手機(jī)項(xiàng)目單位是否按設(shè)計(jì)文件要求組織施工？若作部分修改，列出修改的具體內(nèi)容，這些修改是否經(jīng)你單位變更確認(rèn)？設(shè)計(jì)單位對(duì)安全設(shè)施建設(shè)情況的陳述：由我公司負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)的項(xiàng)目，在設(shè)計(jì)過(guò)程中嚴(yán)格按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求設(shè)計(jì)，在建設(shè)期間因工程需要圖紙修改一次，發(fā)出設(shè)計(jì)聯(lián)系單一份，現(xiàn)工程已完成建設(shè)，經(jīng)對(duì)照工程現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，認(rèn)為建設(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)狀與設(shè)計(jì)相符，達(dá)到設(shè)計(jì)要求，能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)條件。設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）年月日三、項(xiàng)目施工單位情況單位名稱(chēng)地

16、址郵編經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)傳真法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話(huà)資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍施工起止日期施工單位概況和承擔(dān)主要相關(guān)項(xiàng)目名稱(chēng)：施工單位對(duì)安全設(shè)施施工情況的陳述：由我公司負(fù)責(zé)施工的項(xiàng)目，在施工過(guò)程中完全按設(shè)計(jì)圖紙施工，其中圖紙修改次，收到設(shè)計(jì)聯(lián)系單一份，施工過(guò)程符合國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，保證項(xiàng)目建設(shè)工程質(zhì)量。施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）年月日四、項(xiàng)目監(jiān)理，F(xiàn)萼況（無(wú)監(jiān)埋可不填寫(xiě)監(jiān)理情況）單位名稱(chēng)地址郵編經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)傳真法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話(huà)資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍監(jiān)理起止日期監(jiān)理單位概況和承擔(dān)主要相關(guān)監(jiān)理項(xiàng)目名稱(chēng)：監(jiān)理單位對(duì)安全設(shè)施施工情況的陳述：由我公司負(fù)責(zé)施工的項(xiàng)目，在施工過(guò)

17、程中完全嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的要求，工程質(zhì)量合格。監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）年月日五、電氣設(shè)備設(shè)施檢測(cè)檢驗(yàn)情況供酉己電檢測(cè)檢檢測(cè)單位名稱(chēng)地址郵編法定代表人聯(lián)系電話(huà)傳真項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證書(shū)號(hào)驗(yàn)資質(zhì)范圍檢測(cè)起止日期檢測(cè)范圍（內(nèi)容）檢測(cè)結(jié)果（可附檢測(cè)報(bào)告）：（單位蓋章）年月日防雷檢測(cè)檢驗(yàn)檢測(cè)單位名稱(chēng)地址郵編法定代表人聯(lián)系電話(huà)傳真項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍檢測(cè)起止日期檢測(cè)范圍（內(nèi)容）檢測(cè)結(jié)果（可附檢測(cè)報(bào)告）：（單位蓋章）年月日防靜電檢測(cè)檢驗(yàn)檢測(cè)單位名稱(chēng)地址郵編法定代表人聯(lián)系電話(huà)傳真項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)范圍檢測(cè)起止日期檢測(cè)范圍（內(nèi)容）檢測(cè)結(jié)果（可附檢測(cè)報(bào)告）：（單位蓋章）I月日六、建設(shè)

18、項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)單位名稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)地址郵編資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人資質(zhì)范圍主要編制姓名何種專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)安全評(píng)價(jià)工作資格證書(shū)已從事過(guò)何種專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作年限人報(bào)告結(jié)論性息見(jiàn)及整改措施七、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收評(píng)價(jià)才艮告評(píng)審意見(jiàn)評(píng)審組織單位聯(lián)系電話(huà)評(píng)審日期評(píng)審影式或會(huì)審地址評(píng)審組長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)評(píng)審專(zhuān)家組成員姓名單位專(zhuān)業(yè)及職稱(chēng)從事何種專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作年限專(zhuān)家組評(píng)審意見(jiàn)（可另附頁(yè)）評(píng)審組長(zhǎng)：年月日附件8項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)受理編號(hào)：危驗(yàn)（年份）-地區(qū)代碼-0000受理日期：加油站建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收書(shū)（試行）新建口改建口擴(kuò)建申請(qǐng)單位項(xiàng)目建設(shè)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)填寫(xiě)日期浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督

19、管理局制樣一、審查組對(duì)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收情況組織單位組長(zhǎng)審查時(shí)間審查地點(diǎn)專(zhuān)家組長(zhǎng)審查組成員有關(guān)部門(mén)成員姓名（簽名）單位專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)職務(wù)/職稱(chēng)技術(shù)專(zhuān)家組成員二、建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收申請(qǐng)文件資料審查序號(hào)審查項(xiàng)目審查內(nèi)容審查結(jié)果備注1申請(qǐng)文件、資料符合性情況申請(qǐng)文件、資料是否符合要求。L_合格口不合格2設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、評(píng)價(jià)單位資質(zhì)情況和各肩關(guān)單位的竣工驗(yàn)收意見(jiàn)查閱竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表相關(guān)欄目和安評(píng)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)。各單位竣工驗(yàn)收意見(jiàn)。匚分格口不合格3設(shè)施設(shè)備檢測(cè)檢驗(yàn)情況查閱專(zhuān)家組驗(yàn)收審查內(nèi)容。L_合格口不合格4項(xiàng)目設(shè)立、建設(shè)、竣工驗(yàn)收是否符合程序要求查閱相關(guān)義書(shū)。L一合格口合格5安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程建設(shè)情況查閱

20、專(zhuān)家組驗(yàn)收審查內(nèi)容。L合格口不合格6員工上崗培訓(xùn)情況查閱專(zhuān)家組驗(yàn)收審查內(nèi)容。L合格口不合格7驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告提出的整改意見(jiàn)是否已落實(shí)查閱整改確認(rèn)書(shū)。L合格口不合格三、項(xiàng)目驗(yàn)收審查內(nèi)容審查欄目在舁廳P審查內(nèi)容審查意見(jiàn)審查人相關(guān)1建設(shè)單位（業(yè)主單位）對(duì)安全設(shè)施應(yīng)組織初驗(yàn)收，并有具體的驗(yàn)收結(jié)論單位2設(shè)計(jì)單位對(duì)現(xiàn)有的安全設(shè)施應(yīng)明確符合原設(shè)計(jì)的要求及規(guī)范要求部門(mén)3相關(guān)施工單位對(duì)自身安裝的安全設(shè)施合格有明確的結(jié)論驗(yàn)收4監(jiān)理單位對(duì)所監(jiān)理的相關(guān)安全設(shè)施合格有明確的結(jié)論意見(jiàn)5防靜電檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告有明確合格的結(jié)論6防雷檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告有明確合格的結(jié)論7安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位對(duì)安全評(píng)價(jià)結(jié)論明確，需整改的問(wèn)題有明確的整改確認(rèn)報(bào)告8消

21、防部門(mén)對(duì)現(xiàn)有安全設(shè)施的具體驗(yàn)收意見(jiàn)設(shè)施9重大危險(xiǎn)源設(shè)立安全警示牌、重大危險(xiǎn)源危險(xiǎn)物質(zhì)安全周知牌、重大危險(xiǎn)源應(yīng)急救援資料箱并向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局申報(bào)登記備案。設(shè)備10防靜電等安全防護(hù)設(shè)施經(jīng)有資質(zhì)單位檢測(cè)檢驗(yàn)合格，并在有效期內(nèi)。管理11防雷等安全防護(hù)設(shè)施經(jīng)有資質(zhì)單位檢測(cè)檢驗(yàn)合格，并在有效期內(nèi)。12對(duì)其可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)和13建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、按規(guī)定有專(zhuān)職安全管理人員安全管理制度14建立安全生產(chǎn)的相應(yīng)安全管理制度及安全操作規(guī)程人員培訓(xùn)15主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員要狄得監(jiān)管部門(mén)核發(fā)的證書(shū)16對(duì)上崗作業(yè)人員必須進(jìn)行三級(jí)安全教育并進(jìn)行必要的考試、考核，合格者力可上