AF釘短節(jié)段固定治療無神經(jīng)損傷不穩(wěn)定椎體骨折的探討

1、AF釘短節(jié)段固定治療無神經(jīng)損傷不穩(wěn)定椎體骨折的探討         11-03-07 16:32:00     編輯：studa20                  作者：韋瑋，唐毓金，陸敏安，謝克恭，藍(lán)常貢 【關(guān)鍵詞】  胸腰椎骨折;無神經(jīng)損傷型;骨折內(nèi)固定術(shù)脊柱胸腰段是胸椎和腰椎的移

2、行區(qū)，是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎的銜接部，其功能解剖的特點(diǎn)決定了該段椎體是外傷性骨折的多發(fā)部位，近年來隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展，胸腰椎不穩(wěn)定骨折呈逐漸增加趨勢，由于其解剖部位特殊，創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)雜，治療方式爭議頗多1。自2005年1月至2007年12月，我們采用AF釘治療無神經(jīng)損傷型胸腰椎單椎體不穩(wěn)定骨折22例，總體效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法1.一般資料 本組22例，男13例，女9例，年齡1669歲。損傷原因：墜落傷10例、車禍傷4例、重物砸傷6例、其他傷2例。均為單個椎體：T11 2例、T12 4例、L1 10例、L2 3例，L3 3例;按Denis分型：壓縮型10例，爆裂型9例，

3、骨折脫位型3例。所有病例主要癥狀為腰痛，均無神經(jīng)功能損害癥狀和體征。術(shù)前均行受傷節(jié)段椎體正側(cè)位X線及CT或MRI檢查。受傷后至手術(shù)時間為8 h6 d(平均3.5 d)。2.手術(shù)方法 俯臥位，在全麻或硬膜外阻滯下后正中切口，C形臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下以病椎為中心，在電凝止血下充分顯露病椎及上、下椎體的關(guān)節(jié)突和橫突，在傷椎上下椎體各置2枚椎弓根螺釘，安裝撐開棒，雙側(cè)同時撐開恢復(fù)椎體及椎間隙達(dá)到滿意高度，鎖定釘桿間的連接。不需常規(guī)切除椎板或開窗減壓，同時取自體髂骨作椎板間及關(guān)節(jié)突間植骨。術(shù)后予抗生素治療35 d，適當(dāng)應(yīng)用脫水劑23 d。48 h內(nèi)拔除引流管，12 d拆線，絕對臥床23周，3天后行腰背部肌

4、肉鍛煉，6周后帶特制聚乙烯腰圍站立鍛煉，3個月后解除腰圍進(jìn)行鍛煉。結(jié) 果 全組病例1周內(nèi)攝X線顯示，傷椎前緣高度由術(shù)前平均67.3%恢復(fù)到術(shù)后平均90.6%，脊柱生理弧度及椎間隙高度基本恢復(fù)，傷椎關(guān)節(jié)脫位完全糾正，椎弓根螺釘位置均良好。隨訪636個月，平均19.5個月，術(shù)后無感染及并發(fā)癥，術(shù)后無繼發(fā)神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。 1例術(shù)后2個月發(fā)生一枚椎弓根螺釘退出，為不按醫(yī)囑佩戴聚乙烯腰圍過早下床活動引起，1例術(shù)后4個月發(fā)生一枚椎弓根螺釘斷裂，CT檢查發(fā)現(xiàn)植骨不愈合，為未佩戴腰圍過早彎腰負(fù)重引起，這兩例病人經(jīng)絕對臥床2個月治愈。15例病例術(shù)后1.52.0年取出內(nèi)固定物，未發(fā)現(xiàn)取釘后椎體高度丟失超過20%

5、者。     11-03-07 16:32:00     編輯：studa20討 論1.AF釘短節(jié)段三維功能單位固定的特點(diǎn) 脊柱三柱中兩柱損傷的不穩(wěn)定性骨折常有再移位和變形加重的潛在危險。除腰椎管外, 神經(jīng)損傷程度與椎管狹窄的百分比呈顯著相關(guān)性2。目前手術(shù)治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折主要有前后路兩種途徑，從理論上說，不穩(wěn)定性胸腰椎骨折時椎管內(nèi)的致壓物多來自前方，故前路手術(shù)具有椎管減壓更直接、徹底的優(yōu)點(diǎn)，但其也有諸多問題：前入路手術(shù)創(chuàng)傷較大，解剖比較復(fù)雜，出血較多，費(fèi)用相對較高而不易被病人接受，對手術(shù)醫(yī)師的要求也較高，同時由

6、于費(fèi)用過高等問題均不易在基層醫(yī)院開展;相對而言，經(jīng)后路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用更為廣泛，后者在提供后柱穩(wěn)定的同時，也可通過椎板切除從側(cè)方進(jìn)入椎管前方，將椎體骨碎塊切除或復(fù)位，以較小的創(chuàng)傷達(dá)到椎管環(huán)形減壓的目的3。椎弓根是脊柱最堅(jiān)固的部位，是聯(lián)接前后柱的重要結(jié)構(gòu)，通過椎弓根安置AF釘治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折屬于短節(jié)段三維功能單位固定，既能提供牢靠固定又允許胸腰段有較大范圍活動，有其生物力學(xué)優(yōu)越性，主要是利用其強(qiáng)大的軸向撐開力恢復(fù)傷椎椎體高度，并為后突骨塊的復(fù)位創(chuàng)造條件4。本組病例治療結(jié)果顯示對于單節(jié)段胸、腰椎不穩(wěn)定骨折，采用AF釘內(nèi)固定較以往使用的其它內(nèi)固定系統(tǒng)包括ALPS(前路自鎖鋼板系統(tǒng))、Kaneda裝

7、置，具有操作難度小、損傷小、固定可靠、效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，也符合脊柱三柱原理。另外可為術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)提供了良好的條件。AF釘內(nèi)固定較傳統(tǒng)的哈氏棒內(nèi)固定及RoyCamille和Steffee為代表的后路鋼板系統(tǒng)也具有較后者更好的矯形效果、固定節(jié)段少、損傷小、容易顯露，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。2.椎管減壓問題和椎板間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨融合 按Denis三柱理論分析,胸腰段骨折以前、中柱破壞最為嚴(yán)重，后柱特別是椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)就成為胸腰段骨折后最為重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。自脊柱后路手術(shù)問世以來,長期認(rèn)為椎管、脊髓神經(jīng)的減壓需常規(guī)通過切除椎板來完成，也因而使后柱的生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，雖然AF釘系統(tǒng)通過對

8、前、中柱的牽開作用使傷椎的前方高度恢復(fù)并使傷椎后柱取得機(jī)械穩(wěn)定，同時因牽開后傷椎椎體骨質(zhì)呈“蛋殼”樣缺損，前、中柱失穩(wěn)在骨折愈合前仍持續(xù)存在，故AF釘系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定治療胸、腰椎骨折尚有機(jī)械穩(wěn)定失效如內(nèi)固定松動、斷裂和矯正度丟失等并發(fā)癥5。我們認(rèn)為，無脊髓神經(jīng)功能損害癥狀和體征者，或CT、MRI顯示椎管狹窄小于30%者，可不常規(guī)減壓，應(yīng)盡可能保留后柱骨性結(jié)構(gòu)，主張常規(guī)植骨，通過后路植骨獲得永久的生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，本組22例術(shù)中均未切除椎板減壓，并全部打磨椎板皮質(zhì)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨，取自體髂骨植骨，隨訪期內(nèi)未發(fā)生取釘后椎體塌陷超過20%。3.應(yīng)該注意的幾個問題 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前胸腰段正、側(cè)位及CT或

9、MRI檢查能充分了解椎體骨折情況及椎管受壓情況，椎弓根的形態(tài)、直徑以及與關(guān)節(jié)突及橫突之間的關(guān)系，椎橫切面上椎弓根長軸與正中線的夾角，以便設(shè)計(jì)手術(shù)入路、進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向、進(jìn)釘長度，提高準(zhǔn)確率及手術(shù)效果。定位力求準(zhǔn)確無誤,避免出現(xiàn)其它副損傷。椎弓根釘植入胸椎固定椎的進(jìn)釘點(diǎn)一般為小關(guān)節(jié)的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)的外側(cè)3 mm，腰椎則為上關(guān)節(jié)外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)。椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針方向依傾斜角(椎弓根與矢狀面的夾角)而定，我們一般掌握為10°15°，螺釘鉆入深度要適宜，一般進(jìn)深達(dá)椎體前后徑的80%即可，防止過穿至椎體前方骨皮質(zhì)傷及椎前血管，在螺釘植入過程中，不使用動力鉆具

10、，而憑手感使用椎弓根探子，引導(dǎo)釘植入后，透視證實(shí)位置良好后再植入椎弓根螺釘并重復(fù)透視;椎弓根螺釘置釘部位應(yīng)盡量兩側(cè)對稱，行軸向撐開時要注意雙側(cè)交替進(jìn)行，以保持撐開的平衡和一致并防過度撐開。術(shù)后護(hù)理及康復(fù)。制定合理的康復(fù)計(jì)劃，盡早做功能鍛練，如腰背肌功能鍛煉、四肢肌肉及關(guān)節(jié)功能鍛煉等，否則患者在損傷后短期內(nèi)可發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、骨質(zhì)疏松等情況，功能恢復(fù)可能不滿意。為保證內(nèi)固定的絕對穩(wěn)定，以便骨質(zhì)愈合，我們強(qiáng)調(diào)起床活動應(yīng)堅(jiān)持佩戴較硬質(zhì)腰圍，最好是聚乙烯腰圍，佩戴時間3個月，以減少固定失敗和矯正角度的丟失?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1盧文燦,仉建國,邱貴興.胸腰椎骨折的治療J.中華骨科雜志,20

11、07,27(3):221-225.2唐天駟，陳 亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路手術(shù)的適應(yīng)證J.中國脊柱脊髓雜志，1999，9(2):62.3Chipman JG,Deuser WE,Beilman GJ.Early surgery for thoracolumbar spine injuries decreases complicationsJ.JTrauma, 2004,56(1):52-57.4賈 濤,張稚麗,羅學(xué)華.AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折49 例J.右江醫(yī)學(xué) ,2007,35(6):687-688.5徐寶山,唐天駟,楊惠林,等.經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的遠(yuǎn)期療效

12、J.中華骨科雜志,2002,22:641-647.     11-03-07 16:32:00     編輯：studa20討 論1.AF釘短節(jié)段三維功能單位固定的特點(diǎn) 脊柱三柱中兩柱損傷的不穩(wěn)定性骨折常有再移位和變形加重的潛在危險。除腰椎管外, 神經(jīng)損傷程度與椎管狹窄的百分比呈顯著相關(guān)性2。目前手術(shù)治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折主要有前后路兩種途徑，從理論上說，不穩(wěn)定性胸腰椎骨折時椎管內(nèi)的致壓物多來自前方，故前路手術(shù)具有椎管減壓更直接、徹底的優(yōu)點(diǎn)，但其也有諸多問題：前入路手術(shù)創(chuàng)傷較大，解剖比較復(fù)雜，出血較多，費(fèi)用相對較高而

13、不易被病人接受，對手術(shù)醫(yī)師的要求也較高，同時由于費(fèi)用過高等問題均不易在基層醫(yī)院開展;相對而言，經(jīng)后路內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用更為廣泛，后者在提供后柱穩(wěn)定的同時，也可通過椎板切除從側(cè)方進(jìn)入椎管前方，將椎體骨碎塊切除或復(fù)位，以較小的創(chuàng)傷達(dá)到椎管環(huán)形減壓的目的3。椎弓根是脊柱最堅(jiān)固的部位，是聯(lián)接前后柱的重要結(jié)構(gòu)，通過椎弓根安置AF釘治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折屬于短節(jié)段三維功能單位固定，既能提供牢靠固定又允許胸腰段有較大范圍活動，有其生物力學(xué)優(yōu)越性，主要是利用其強(qiáng)大的軸向撐開力恢復(fù)傷椎椎體高度，并為后突骨塊的復(fù)位創(chuàng)造條件4。本組病例治療結(jié)果顯示對于單節(jié)段胸、腰椎不穩(wěn)定骨折，采用AF釘內(nèi)固定較以往使用的其它內(nèi)固定系統(tǒng)包

14、括ALPS(前路自鎖鋼板系統(tǒng))、Kaneda裝置，具有操作難度小、損傷小、固定可靠、效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，也符合脊柱三柱原理。另外可為術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)提供了良好的條件。AF釘內(nèi)固定較傳統(tǒng)的哈氏棒內(nèi)固定及RoyCamille和Steffee為代表的后路鋼板系統(tǒng)也具有較后者更好的矯形效果、固定節(jié)段少、損傷小、容易顯露，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。2.椎管減壓問題和椎板間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨融合 按Denis三柱理論分析,胸腰段骨折以前、中柱破壞最為嚴(yán)重，后柱特別是椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)就成為胸腰段骨折后最為重要的骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。自脊柱后路手術(shù)問世以來,長期認(rèn)為椎管、脊髓神經(jīng)的減壓需常規(guī)通過切除椎板來完成，也因而使后柱的

15、生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，雖然AF釘系統(tǒng)通過對前、中柱的牽開作用使傷椎的前方高度恢復(fù)并使傷椎后柱取得機(jī)械穩(wěn)定，同時因牽開后傷椎椎體骨質(zhì)呈“蛋殼”樣缺損，前、中柱失穩(wěn)在骨折愈合前仍持續(xù)存在，故AF釘系統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定治療胸、腰椎骨折尚有機(jī)械穩(wěn)定失效如內(nèi)固定松動、斷裂和矯正度丟失等并發(fā)癥5。我們認(rèn)為，無脊髓神經(jīng)功能損害癥狀和體征者，或CT、MRI顯示椎管狹窄小于30%者，可不常規(guī)減壓，應(yīng)盡可能保留后柱骨性結(jié)構(gòu)，主張常規(guī)植骨，通過后路植骨獲得永久的生物力學(xué)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，本組22例術(shù)中均未切除椎板減壓，并全部打磨椎板皮質(zhì)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨，取自體髂骨植骨，隨訪期內(nèi)未發(fā)生取釘后椎體塌陷超過20%。3.應(yīng)該注意的

16、幾個問題 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前胸腰段正、側(cè)位及CT或MRI檢查能充分了解椎體骨折情況及椎管受壓情況，椎弓根的形態(tài)、直徑以及與關(guān)節(jié)突及橫突之間的關(guān)系，椎橫切面上椎弓根長軸與正中線的夾角，以便設(shè)計(jì)手術(shù)入路、進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向、進(jìn)釘長度，提高準(zhǔn)確率及手術(shù)效果。定位力求準(zhǔn)確無誤,避免出現(xiàn)其它副損傷。椎弓根釘植入胸椎固定椎的進(jìn)釘點(diǎn)一般為小關(guān)節(jié)的下緣與小關(guān)節(jié)中線交點(diǎn)的外側(cè)3 mm，腰椎則為上關(guān)節(jié)外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點(diǎn)。椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針方向依傾斜角(椎弓根與矢狀面的夾角)而定，我們一般掌握為10°15°，螺釘鉆入深度要適宜，一般進(jìn)深達(dá)椎體前后徑的80%即可，防止過穿至椎體前方骨皮質(zhì)

17、傷及椎前血管，在螺釘植入過程中，不使用動力鉆具，而憑手感使用椎弓根探子，引導(dǎo)釘植入后，透視證實(shí)位置良好后再植入椎弓根螺釘并重復(fù)透視;椎弓根螺釘置釘部位應(yīng)盡量兩側(cè)對稱，行軸向撐開時要注意雙側(cè)交替進(jìn)行，以保持撐開的平衡和一致并防過度撐開。術(shù)后護(hù)理及康復(fù)。制定合理的康復(fù)計(jì)劃，盡早做功能鍛練，如腰背肌功能鍛煉、四肢肌肉及關(guān)節(jié)功能鍛煉等，否則患者在損傷后短期內(nèi)可發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、骨質(zhì)疏松等情況，功能恢復(fù)可能不滿意。為保證內(nèi)固定的絕對穩(wěn)定，以便骨質(zhì)愈合，我們強(qiáng)調(diào)起床活動應(yīng)堅(jiān)持佩戴較硬質(zhì)腰圍，最好是聚乙烯腰圍，佩戴時間3個月，以減少固定失敗和矯正角度的丟失?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1盧文燦,仉建國,邱貴興.胸腰椎骨折的治療J.中華骨科雜志,2007,27(3):221-225.2唐天駟，陳 亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路手術(shù)的適應(yīng)證J.中國脊柱脊髓