體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟外科手術(shù)探討

1、體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟外科手術(shù)探討 【關(guān)鍵詞】 體外膜肺氧合 摘要：目的 總結(jié)體外循環(huán)（CPB）在非心臟外科手術(shù)中應(yīng)用的技術(shù)特點(diǎn)及體會，探討安全有效的方法。HT5”H方法 回顧39例患者，其中布加氏綜合征行根治術(shù)29例；顱內(nèi)巨大基底動脈瘤行夾閉術(shù)4例；右腎癌伴下腔靜脈瘤栓行右腎及瘤栓清除術(shù)2例；氣管癌氣管梗阻行激光造孔氣管內(nèi)記憶合金成形術(shù)2例；氣管淀粉樣變氣管鏡下行梗阻疏通術(shù)1例；肝臟巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植術(shù)1例。CPB技術(shù)分別采用深低溫停循環(huán)（DHCA）26例,其中包括股動-靜脈轉(zhuǎn)流（FA-V）未開胸4例；深低溫低流量灌注（DHLF）9例；常溫靜脈-靜脈（NHV-V）轉(zhuǎn)流1例；NH

2、V-V體外膜肺氧和（ECMO）呼吸支持2例；常溫股動-靜脈（NHFA-V）無泵ECMO 1例。結(jié)果CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間27231（146.0041.62）min；心臟阻斷時(shí)間28113（56.9523.02）min；DHCA時(shí)間1463（29.4211.36）min。低溫組最低鼻咽溫12.420.7(16.781.96)，最低肛溫17.825.0(21.571.96)。35例低溫停跳者自動復(fù)蘇19例（54.28 %）。手術(shù)均獲得成功，術(shù)后早期死亡2例，1例腎癌術(shù)后急性腎功能衰竭，另1例布加氏綜合征術(shù)后2周因應(yīng)激性潰瘍消化道大出血。HT5”H結(jié)論盡管CPB存在著一定的創(chuàng)傷性、技術(shù)性和費(fèi)用問題，但對某些

3、常規(guī)方法不能進(jìn)行的手術(shù)，應(yīng)用該技術(shù)可助手術(shù)獲得成功。關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；深低溫停循環(huán)；體外膜肺氧合；布加氏綜合征；腎癌；基底動脈瘤；氣管Experience with Cardiopulmonary Bypass in Non-Cardiac SurgeryAbstract: OBJECTIVE Retrospective study of cardiopulmonary bypass (CPB) technique applied in non-cardiac surgery. 39 patients including 29 cases of Budd-Chiari Syndrome, 4

4、cases of intracranial basialis aneurysm, 2 cases of tracheal carcinoma and 1 case of tracheal amyloidosis, 2 cases of large inferior vena cava thrombi from renal carcinoma, and 1 case of leiomys lipoma were operated using CPB technology. Different ways of CPB were adopted as follow: 26 patients rece

5、ived deep hypothermia and circulatory arrest (DHCA) including 4 cases with femoral A-V perfusion without open chest, 9 patients were supported using hypothermia and low flow (DHLF) perfusion, 1 patient using veno-venous bypass in normothermia，2 patients using veno-venous extracorporeal membrane oxyg

6、enation （ECMO） and 1 patient femoral A-V bypass without pump ECMO respectively. RESULTS The CPB time was 27231（146.0041.62）min.The aortic clamping time was 28113（56.9523.02）min. DHCA time 1463（29.4211.36）min. The lowest nasopharyngeal temperature was 12.420.7(16.781.96). The lowest rectal temprature

7、 was 17.825.0(21.571.96). 19 of（54.28 %）35 cases resuscitated automatically. 2 cases died of renal failure and alimentary canal massive haemorrahage early post-operatively.WTHZHT5”HCONCLUSIONCPB can be used for complicated non-cardiac surgery or when surgery maybe impossible with a routine surgical

8、method. Its disadvantages are increased trauma and higher cost.Key wordscardiopulmonary bypass; deep hypothermia and circulatory arrest; perfusion；extracorporeal membrane oxygenator；Budd-Chiari Syndrome；renal cell carcinoma；intracranial basialis aneurysm；trachea 隨著體外循環(huán)（CPB）設(shè)備人工心、人工肺的日趨完善，理論研究及灌注技術(shù)水平

9、的提高，使其更安全，更易于普及。近年來國內(nèi)外時(shí)有報(bào)道1-3CPB技術(shù)不僅僅用于心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)，還用于非心臟外科某些特殊復(fù)雜的手術(shù)、急診搶救、復(fù)蘇等方面，甚至為內(nèi)科治療提供手段?；仡櫩偨Y(jié)我院1991年7月至2004年9月間，在非心臟外科手術(shù)中應(yīng)用CPB技術(shù)39例，獲得一些成功經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，現(xiàn)就有關(guān)問題總結(jié)分析如下。1 材料與方法 1.1 臨床資料 本組病例39例。男性26例，女性13例。年齡361（31.7211.34）歲，體重983（57.7014.77）kg。其中布加氏綜合征患者行根治術(shù)29例；顱內(nèi)巨大基底動脈瘤行夾閉術(shù)4例；氣管癌氣管梗阻行激光造孔氣管內(nèi)記憶合金成形術(shù)2例；氣管淀粉樣變

10、梗阻在氣管鏡下行梗阻疏通術(shù)1例；右腎癌伴下腔靜脈瘤栓行右腎及瘤栓清除術(shù)2例；肝臟巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植術(shù)1例。1.2 方法 CPB技術(shù)分別采用深低溫停循環(huán)（DHCA）26例（其中4例為股動-靜脈轉(zhuǎn)流未開胸）；深低溫低流量（DHLF）灌注9例；常溫靜脈-靜脈（NHV-V）轉(zhuǎn)流1例；NHV-V體外膜肺氧和（ECMO）呼吸支持2例；常溫股動-靜脈（NHFA-V）無泵ECMO 1例，見表1。表1 病種與體外循環(huán)方法（略）2結(jié)果CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間27231（146.0041.62）min；心臟阻斷時(shí)間28113（56.9523.02）min；DHCA時(shí)間1463（29.4211.36）min。低溫

11、組最低鼻咽溫12.420.7(16.781.96)，最低肛溫17.825.0(21.571.96)；常溫組平均最低鼻咽溫35.4和最低肛溫35.9 。35例低溫停跳者自動復(fù)蘇19例（54.28 %）。轉(zhuǎn)中尿量3002200（1284568.02）ml。10例術(shù)中應(yīng)用超濾3004000（1740.911177.03）ml。術(shù)后早期死亡2例，1例因腎癌術(shù)后急性腎功能衰竭，另1例布加氏綜合征根治術(shù)后2周因應(yīng)激性潰瘍消化道大出血。HS2STHZHT5H3 討論布加氏綜合征手術(shù)的目的是解除肝下段下腔靜脈和肝靜脈的阻塞。臨床上多采用同時(shí)進(jìn)行門體分流的各種腔房或腔腔轉(zhuǎn)流手術(shù)，以及經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口進(jìn)行的根治

12、性手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、死亡率高，手術(shù)死亡率國內(nèi)外報(bào)道在10%30%4,5，且遠(yuǎn)期療效差6。本組患者1例曾行常規(guī)手術(shù)后復(fù)發(fā)，6例曾行介入術(shù)后失敗。在CPB DHCA或DHLF灌注下行外科根治手術(shù)，可以對危及生命的大出血進(jìn)行控制，CPB提供了較清晰的手術(shù)野，使術(shù)者在直視、無血或少血的手術(shù)野下能準(zhǔn)確、徹底解除下腔靜脈或肝靜脈的梗阻，減少了長時(shí)間阻斷缺血對重要臟器的損害，提高了手術(shù)準(zhǔn)確率和成功率7-9。對此類患者CPB中應(yīng)注意控制稀釋度，復(fù)溫后積極采取利尿或超濾，減少水的進(jìn)入，以防梗阻疏通后，回心血量急增不能代償導(dǎo)致心衰。腎癌合并下腔靜脈癌栓，尤其腫瘤侵及肝靜脈水平以及右房后，常規(guī)外科技術(shù)

13、很難處理,要取盡癌栓，CPB+DHCA技術(shù)是必需的10,11。本組2例腎癌合并下腔靜脈瘤栓患者，采用CPB+DHCA技術(shù)，單一右房插管，可以充分暴露手術(shù)野，達(dá)到徹底清除癌栓的目的12，減少術(shù)中失血和不可控制的出血，避免癌栓脫落致肺栓塞，提高手術(shù)的有效性和安全性13,14。但應(yīng)特別注意在術(shù)中、術(shù)后保護(hù)剩余腎臟功能，如確保組織灌注，避免酸中毒，盡可能采用CPB淺低溫不停跳技術(shù)15完成手術(shù)。 氣管癌或腫瘤引起氣道梗阻的患者, 傳統(tǒng)的氣管切開或氣管內(nèi)插管均不能達(dá)到向兩肺供氧16，即使在開胸后再向梗阻遠(yuǎn)端的支氣管內(nèi)插管，采用導(dǎo)管高頻正壓通氣給氧，雖解決了缺氧問題，但不易解決二氧化碳在體內(nèi)蓄積問題。常規(guī)麻

14、醉誘導(dǎo)方法易致缺氧性心搏驟停，風(fēng)險(xiǎn)很大。本組2例建立NHV-V轉(zhuǎn)流ECMO ，既解決了缺氧和二氧化碳蓄積問題，又保證了氣管內(nèi)操作阻塞不致發(fā)生危險(xiǎn)，確保麻醉和手術(shù)的成功。1例在國內(nèi)首例采用NHFA-V無泵ECMO（德國，Jostra膜肺，插管15Fr、17Fr），僅能維持1520min正常氧飽和度，不能完全替代呼吸，需在一定時(shí)間內(nèi)完成操作或間斷呼吸機(jī)自體肺換氣。CPB技術(shù)對某些氣管、縱隔疾病導(dǎo)致氣管下段或隆突區(qū)次全梗阻，極度缺氧的病例，維持患者呼吸功能，順利度過麻醉誘導(dǎo)期，給手術(shù)創(chuàng)造條件，確屬一卓有成效、可行的、有發(fā)展前景的救治措施17。CPB技術(shù)用于肝移植術(shù)國內(nèi)外均有報(bào)道18，其主要作用是維持

15、正常的生理狀態(tài)，減少無肝期對機(jī)體的嚴(yán)重干擾和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定19。本組對1例巨大肝臟平滑肌脂肪瘤切除和余肝原位移植時(shí)，由于創(chuàng)面大量出血，在轉(zhuǎn)流同時(shí)，通過離心泵的輸入端快速輸注大量的紅細(xì)胞、血漿和膠體等，既有效的保障了血容量和支持了循環(huán)，又不會在回流受阻時(shí)因負(fù)壓產(chǎn)生氣栓20。 對巨大顱內(nèi)腫瘤患者，手術(shù)常因腦組織血運(yùn)豐富，組織脆弱等原因引起大量出血難以徹底切除或產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。CPB可以在降低體溫的同時(shí)降低顱腦溫度、血流量和顱內(nèi)壓，有效地減少術(shù)中出血，使術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間和提高手術(shù)成功率21,22。我們對3例常規(guī)方法不宜施行手術(shù)的顱內(nèi)基底動脈巨大動脈瘤患者，在股動靜脈轉(zhuǎn)流DHCA下行動脈

16、瘤夾閉術(shù)，手術(shù)均獲得成功，但有1例術(shù)后17天才完全清醒。有報(bào)道23,24采用頸動脈冷灌注下進(jìn)行腦部手術(shù)，較之完全深低溫停循環(huán)方法更為簡單、安全、有效。總之，對某些常規(guī)方法不能進(jìn)行的手術(shù)，應(yīng)用CPB技術(shù)可助手術(shù)獲得成功。但CPB增加了一定的創(chuàng)傷和費(fèi)用，設(shè)備要求高和技術(shù)難度較大，在基層醫(yī)院應(yīng)用受到一定的限制。至于CPB用于某些癌癥患者是否造成血行播散等問題，尚有待于進(jìn)一步研究和探討。 參考文獻(xiàn)： 1李佳春，江朝光，李功宋. 體外循環(huán)技術(shù)用于非心臟手術(shù)8例J.中華胸心血管外科雜志，1995，11（2）：65-66. 2何爭鳴，許繆梅，孫蘭英，等. 體外循環(huán)技術(shù)在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用J.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志

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