南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新政策解讀南寧市醫(yī)保中心：方衛(wèi)紅南寧市醫(yī)保中心：方衛(wèi)紅2010-8-18主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容12解讀南寧市人民政府辦公廳關(guān)于提高城鎮(zhèn)居民基解讀南寧市人民政府辦公廳關(guān)于提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知（南府辦本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知（南府辦20102010122122號(hào)文）號(hào)文）解答解答居民醫(yī)療待遇常見問題居民醫(yī)療待遇常見問題一、解讀南寧市人民政府辦公廳關(guān)于提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知（南府辦2010122號(hào)文） （一）在解讀之前我們先了解一下南寧市居民（一）在解讀之前我們先了解一下南寧市居民參保的現(xiàn)狀及參保后享受醫(yī)療待遇的種類參保的現(xiàn)狀及參保后享受醫(yī)療待遇的種類

2、 截止2010年8月，全市參保人數(shù)達(dá)92萬多人，其中社區(qū)居民8萬多人，學(xué)生67萬多人，六縣15萬人。參保現(xiàn)狀參?，F(xiàn)狀1.1.南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法南府發(fā)南府發(fā)20072007101101號(hào)號(hào) 101號(hào)文為南寧市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保號(hào)文為南寧市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2007年年10月啟動(dòng)時(shí)執(zhí)行的文件，該文件月啟動(dòng)時(shí)執(zhí)行的文件，該文件規(guī)定居民參保后享有以下三種醫(yī)療待遇：規(guī)定居民參保后享有以下三種醫(yī)療待遇：v普通門診v門診大病v住院醫(yī)療待遇種類醫(yī)療待遇種類2.2.南寧市人民政府關(guān)于調(diào)整南寧市城鎮(zhèn)居民南寧市人民政府關(guān)于調(diào)整南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和醫(yī)療待遇支付范圍

3、的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和醫(yī)療待遇支付范圍的通知通知（南府發(fā)（南府發(fā)200820085454號(hào)號(hào)v 該通知增加對(duì)中小學(xué)階段在較學(xué)生（包括職業(yè)高中、該通知增加對(duì)中小學(xué)階段在較學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校、幼兒園學(xué)生）參加城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)增加意中專、技校、幼兒園學(xué)生）參加城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)增加意外傷害門診統(tǒng)籌支付待遇。（注，目前在校大學(xué)生參照?qǐng)?zhí)外傷害門診統(tǒng)籌支付待遇。（注，目前在校大學(xué)生參照?qǐng)?zhí)行）行）v 學(xué)生在市本級(jí)轄區(qū)校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)過程中發(fā)生學(xué)生在市本級(jí)轄區(qū)校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)過程中發(fā)生的的意外傷害意外傷害事故，其門診醫(yī)藥費(fèi)用年度內(nèi)在事故，其門診醫(yī)藥費(fèi)用年度內(nèi)在100元以元以上（不含上（

4、不含100元）元）500元（不含元（不含5000元）以下部分，由統(tǒng)元）以下部分，由統(tǒng)籌基金支付籌基金支付80%小結(jié)：小結(jié)： 城鎮(zhèn)居民參保后享受的城鎮(zhèn)居民參保后享受的 醫(yī)療待遇有醫(yī)療待遇有四種四種普通門診普通門診門診大病門診大病住住 院院意外傷害意外傷害（三）（三）南寧市人民政府辦公廳關(guān)于提高城鎮(zhèn)南寧市人民政府辦公廳關(guān)于提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知20102010122122號(hào)號(hào) 122號(hào)文主要對(duì)號(hào)文主要對(duì)101號(hào)文中規(guī)定的號(hào)文中規(guī)定的門診大病門診大病和和住院住院這兩種醫(yī)療待遇進(jìn)行了這兩種醫(yī)療待遇進(jìn)行了六個(gè)方面六個(gè)方面的調(diào)整。的調(diào)整。哪六方面呢？哪六方面呢？統(tǒng)籌基

5、金最高支付限額住院統(tǒng)籌基金支付比例床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)體內(nèi)置入材料統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)個(gè)人支付比例三種門診大病統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)提高162345居保政策調(diào)整前后對(duì)比情況居保政策調(diào)整前后對(duì)比情況原政策原政策新政策新政策新政策新政策比原政比原政策提高策提高（南府發(fā)（南府發(fā)20072007101101號(hào)）號(hào)）（南府辦（南府辦20102010122122號(hào)）號(hào)）發(fā)文時(shí)間發(fā)文時(shí)間2007.9.292007.9.292010.8.62010.8.6統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)籌基金最高支付限額3 3萬萬上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的六倍六倍原政策原政策3.33.3倍倍20092009年為年

6、為9752497524元元住院統(tǒng)籌基金支付比例住院統(tǒng)籌基金支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%70%85%85%15%15%一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院60%60%80%80%20%20%二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院40%40%55%55%15%15%三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院30%30%45%45%15%15%床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)1010元元/ /床床. .日日2020元元/ /床床. .日日100%100%體內(nèi)置入材料統(tǒng)籌基金體內(nèi)置入材料統(tǒng)籌基金支付比例支付比例國(guó)產(chǎn)國(guó)產(chǎn)30%30%40%40%10%10%進(jìn)口進(jìn)口10%10%30%30%20%20% 轉(zhuǎn)外就醫(yī)個(gè)人支付比例轉(zhuǎn)外就醫(yī)個(gè)人支付比例比在統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)

7、提比在統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)提高高1010個(gè)百分點(diǎn)個(gè)百分點(diǎn)比在統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)提比在統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)提高高5 5個(gè)百分點(diǎn)個(gè)百分點(diǎn)個(gè)人支個(gè)人支付少付少5 5個(gè)個(gè)百分點(diǎn)百分點(diǎn)各種惡性腫瘤、慢性腎功能不全、器官移植后各種惡性腫瘤、慢性腎功能不全、器官移植后抗排拆免疫調(diào)節(jié)劑治療門診統(tǒng)籌限額抗排拆免疫調(diào)節(jié)劑治療門診統(tǒng)籌限額25002500元元/ /年年2500025000元元/ /年年1010倍倍醫(yī)保系統(tǒng)什么時(shí)候開醫(yī)保系統(tǒng)什么時(shí)候開始用新政策進(jìn)行始用新政策進(jìn)行結(jié)算呢？結(jié)算呢？ 2010年8月19日開始。122號(hào)文出臺(tái)后給參號(hào)文出臺(tái)后給參保居民帶來什么保居民帶來什么好處呢？好處呢？ 舉四個(gè)例子說一下。（一）提高統(tǒng)籌基金最高

8、支付限額（一）提高統(tǒng)籌基金最高支付限額參保居民得到的實(shí)惠參保居民得到的實(shí)惠v 原政策（原政策（101號(hào)文）統(tǒng)籌基金最高支付限額為號(hào)文）統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬。某參萬。某參保人員在醫(yī)科大住院，在忽略起付額和自費(fèi)項(xiàng)目后，當(dāng)病保人員在醫(yī)科大住院，在忽略起付額和自費(fèi)項(xiàng)目后，當(dāng)病人住院的總費(fèi)用達(dá)到人住院的總費(fèi)用達(dá)到10萬元時(shí)萬元時(shí), 享受到統(tǒng)籌基金最高支付享受到統(tǒng)籌基金最高支付限額限額3萬元（萬元（100000*30%30000元元)后后,統(tǒng)籌基金不再支統(tǒng)籌基金不再支付。付。v 122號(hào)文統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度南寧市城鎮(zhèn)居民號(hào)文統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度南寧市城鎮(zhèn)居民可支配收入的可支配收入的

9、6倍，今年最高支付限額為倍，今年最高支付限額為97524元。以上元。以上例計(jì)算，該病人當(dāng)次住院享受到統(tǒng)籌資金支付例計(jì)算，該病人當(dāng)次住院享受到統(tǒng)籌資金支付4.5萬元萬元（100000*45%=45000元）后，則該病人還可以享受該年元）后，則該病人還可以享受該年度統(tǒng)籌資金支付限額。度統(tǒng)籌資金支付限額。v 按按122號(hào)文支付比例結(jié)算，當(dāng)該病人在醫(yī)科大住院的醫(yī)療號(hào)文支付比例結(jié)算，當(dāng)該病人在醫(yī)科大住院的醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到總費(fèi)用達(dá)到216720元時(shí)（元時(shí)（ 216720 *45%97524元）元） ，才用完統(tǒng)籌基金限額才用完統(tǒng)籌基金限額。（二）提高統(tǒng)籌基金住院待遇支付比例后參（二）提高統(tǒng)籌基金住院待遇支付比

10、例后參保居民住院報(bào)銷金額比原政策多報(bào)多少錢？保居民住院報(bào)銷金額比原政策多報(bào)多少錢？v 舉例：某社區(qū)參保居民在南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院（第一次）總住院費(fèi)用為1萬元，假設(shè)醫(yī)療費(fèi)用全部為醫(yī)保范圍的，那么他能報(bào)銷多少費(fèi)用呢？v 報(bào)銷金額（總費(fèi)用-起付額-自費(fèi)部分）報(bào)銷比例 （10000元-100元-0）85% 9900元85% 8415元。 比原政策多報(bào)1485元（原報(bào)6930元）（三）提高體內(nèi)置入材料統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)（三）提高體內(nèi)置入材料統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)后使用人工髖關(guān)節(jié)個(gè)人能報(bào)銷多少錢？后使用人工髖關(guān)節(jié)個(gè)人能報(bào)銷多少錢？v 舉例：參保人員劉XX，做手術(shù)時(shí)使用了進(jìn)口人工髖關(guān)節(jié)，費(fèi)用為10000元，原政

11、策報(bào)10%為1000元，新政策報(bào)30%為3000元。 按新政策結(jié)算該參保人員比原政策多報(bào)2000元。（四）提高（四）提高 “ “慢性腎功能不全（尿毒癥期）慢性腎功能不全（尿毒癥期）” ” 病病種統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)病人得到的好處在哪里？種統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)病人得到的好處在哪里？v 舉例：尿毒癥患者張舉例：尿毒癥患者張XX，在三，在三O三醫(yī)院門診做血液透析治療，每三醫(yī)院門診做血液透析治療，每月月6次，如按每次血透治療費(fèi)次，如按每次血透治療費(fèi)500元計(jì)算，則每年總醫(yī)療費(fèi)用為：元計(jì)算，則每年總醫(yī)療費(fèi)用為：61250036000元。按原政策計(jì)算，當(dāng)享受完統(tǒng)籌支付限額元。按原政策計(jì)算，當(dāng)享受完統(tǒng)籌支付

12、限額2500元時(shí)，需要總費(fèi)用元時(shí)，需要總費(fèi)用3571.43元（元（3571.4370%=2500),這些錢僅這些錢僅夠該病人在門診做夠該病人在門診做7次的血透治療，如繼續(xù)在門診做治療的話，則費(fèi)次的血透治療，如繼續(xù)在門診做治療的話，則費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌不再支付。用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌不再支付。v 122號(hào)文對(duì)該病種統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)在號(hào)文對(duì)該病種統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn)在101號(hào)文號(hào)文2500元元/年的基年的基礎(chǔ)上提高至礎(chǔ)上提高至25000元元/年，比原政策提高了年，比原政策提高了10倍，當(dāng)享受完新統(tǒng)籌支付倍，當(dāng)享受完新統(tǒng)籌支付限額限額25000元時(shí)，需要總費(fèi)用元時(shí)，需要總費(fèi)用35714.3

13、元（元（35714.370%=25000）。）。該病人每年做血透費(fèi)用總費(fèi)用按統(tǒng)籌支付比例該病人每年做血透費(fèi)用總費(fèi)用按統(tǒng)籌支付比例70%計(jì)算為計(jì)算為25200元元（3600070%=25200）,僅比限額支付標(biāo)準(zhǔn)多僅比限額支付標(biāo)準(zhǔn)多200元。所以說這個(gè)政元。所以說這個(gè)政策的調(diào)整基本解決了該患者在門診進(jìn)行血液透析治療的經(jīng)濟(jì)困難問題。策的調(diào)整基本解決了該患者在門診進(jìn)行血液透析治療的經(jīng)濟(jì)困難問題。沒有進(jìn)行調(diào)整的政策沒有進(jìn)行調(diào)整的政策如何執(zhí)行？如何執(zhí)行？按原政策執(zhí)行按原政策執(zhí)行.參保分兩地參保分兩地1.從就診的角度來講參加南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從就診的角度來講參加南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群主要

14、分為哪兩大類？分別在哪里參保？的人群主要分為哪兩大類？分別在哪里參保？人員分兩類人員分兩類二、居民醫(yī)療待遇七問二、居民醫(yī)療待遇七問社區(qū)居民社區(qū)居民學(xué)校或幼兒學(xué)?；蛴變簣@園學(xué)生學(xué)生( (幼兒園幼兒園的小朋友的小朋友) )居委會(huì)居委會(huì)2.參保人員當(dāng)月繳費(fèi)，何時(shí)開始享參保人員當(dāng)月繳費(fèi)，何時(shí)開始享受醫(yī)療待遇？受醫(yī)療待遇？參保人員當(dāng)月繳費(fèi)，次參保人員當(dāng)月繳費(fèi)，次月開始享受待遇。月開始享受待遇。3.3.參保人員持醫(yī)保參保人員持醫(yī)保ICIC卡如何就醫(yī)？卡如何就醫(yī)？普通門診普通門診中小學(xué)生中小學(xué)生大學(xué)生大學(xué)生持持IC卡直接到醫(yī)卡直接到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就醫(yī)。 持社保基金專用收款收持社?；饘Ｓ?/p>

15、收款收據(jù)到本校所屬的醫(yī)療機(jī)據(jù)到本校所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行大學(xué)生門構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行大學(xué)生門診統(tǒng)籌，醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)診統(tǒng)籌，醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)校統(tǒng)一管理，包干使用。校統(tǒng)一管理，包干使用。 3.3.參保人員持醫(yī)保參保人員持醫(yī)保ICIC卡如何就醫(yī)？卡如何就醫(yī)？意外傷害意外傷害中小學(xué)生中小學(xué)生大學(xué)生大學(xué)生到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，自費(fèi)結(jié)算后，持相關(guān)材料到醫(yī)保費(fèi)結(jié)算后，持相關(guān)材料到醫(yī)保中心報(bào)銷中心報(bào)銷。 3.3.參保人員持醫(yī)保參保人員持醫(yī)保ICIC卡如何就醫(yī)？卡如何就醫(yī)？門診大病門診大病中小學(xué)生中小學(xué)生大學(xué)生大學(xué)生持持南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大?。圆。┲委熆U(xiǎn)

16、門診大?。圆。┲委熆ê歪t(yī)保和醫(yī)保IC卡或社?；饘Ｓ檬湛羁ɑ蛏绫；饘Ｓ檬湛钍論?jù)收據(jù)和身份證（戶口本）本人選和身份證（戶口本）本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)算。定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)算。 3.3.參保人員持醫(yī)保參保人員持醫(yī)保ICIC卡如何就醫(yī)？卡如何就醫(yī)？住住 院院中小學(xué)生中小學(xué)生大學(xué)生大學(xué)生持IC卡或社?；鹕绫；饘Ｓ檬湛钍論?jù)和身專用收款收據(jù)和身份證（戶口本）份證（戶口本）直接到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院刷卡結(jié)算或無卡結(jié)算。 持社?；饘Ｓ檬湛畛稚绫；饘Ｓ檬湛钍論?jù)和身份證直接到收據(jù)和身份證直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行無卡結(jié)算。實(shí)行無卡結(jié)算。4.患有慢性病，如何申請(qǐng)門診大病治療卡？患有慢

17、性病，如何申請(qǐng)門診大病治療卡？社區(qū)居民到本人的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站辦理學(xué)生 到選定的醫(yī)院醫(yī)?？?辦理5.5.為什么我的門診慢性病刷不了卡？為什么我的門診慢性病刷不了卡？v是否在指定對(duì)應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡？v是否已經(jīng)在對(duì)應(yīng)社區(qū)醫(yī)院系統(tǒng)申報(bào)？v是否已經(jīng)及時(shí)繳費(fèi)？（系統(tǒng)到賬）6.6.為什么慢性病刷卡后不是按為什么慢性病刷卡后不是按30%30%自費(fèi)呢？自費(fèi)呢？v藥品是否都在慢性病用藥范圍內(nèi)？v收費(fèi)員選擇慢性病收費(fèi)時(shí)是否正確？v是否有治療費(fèi)和材料費(fèi)？v是否已經(jīng)超統(tǒng)籌限額了？7.7.為什么轉(zhuǎn)診后我去醫(yī)院刷不了卡？為什么轉(zhuǎn)診后我去醫(yī)院刷不了卡？ v查詢系統(tǒng)是否明確轉(zhuǎn)診成功？v查詢系統(tǒng)病人是否繳費(fèi)？v查詢系統(tǒng)

18、就診時(shí)間是否在轉(zhuǎn)診有效時(shí)間內(nèi)?v是否參保居民鑒定通過了2個(gè)以上慢性病，目前系統(tǒng)默認(rèn)每次只能轉(zhuǎn)診一個(gè)病種,待當(dāng)次轉(zhuǎn)診結(jié)算完后才能進(jìn)行第二個(gè)病種轉(zhuǎn)診和結(jié)算。v以上都正常只能找局信息中心u 統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)籌基金最高支付限額提高至上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的六倍（提高至上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的六倍（2009年年為為97524元）。元）。新政策提高到原政策的新政策提高到原政策的3.3倍倍。 u住院統(tǒng)籌基金支付比例住院統(tǒng)籌基金支付比例提高至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提高至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心85%，一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院80%,80%,二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院55%,55%,三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院45%45%；新政策比原政策提高了

19、新政策比原政策提高了1515%20%。 u 床位費(fèi)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)提高至提高至20元元/床床.日。新政策比原政策提高日。新政策比原政策提高100%u體內(nèi)置入材料體內(nèi)置入材料統(tǒng)籌支付比例提高至國(guó)產(chǎn)統(tǒng)籌支付比例提高至國(guó)產(chǎn)40%；進(jìn)口；進(jìn)口30%。新政策比原政策提高。新政策比原政策提高了了10%20%。u轉(zhuǎn)外就醫(yī)轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員個(gè)人支付比例較統(tǒng)籌地區(qū)提高參保人員個(gè)人支付比例較統(tǒng)籌地區(qū)提高5個(gè)百分點(diǎn)，新政策比原政策個(gè)百分點(diǎn)，新政策比原政策下降了下降了5個(gè)百分點(diǎn)個(gè)百分點(diǎn)u門診三種門診慢性病統(tǒng)籌門診三種門診慢性病統(tǒng)籌基金限額支付準(zhǔn)提高至基金限額支付準(zhǔn)提高至25000元，元，新政策提高到原政新政策提高到原政的的10倍。倍。三、小結(jié)三、小結(jié)122122號(hào)文調(diào)待要點(diǎn)號(hào)文調(diào)待要點(diǎn)最后強(qiáng)調(diào)兩個(gè)問題最后強(qiáng)調(diào)兩個(gè)問題v 1.關(guān)于住院結(jié)算問題。關(guān)于住院結(jié)算問題。v 根據(jù)醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)保中心關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民住院結(jié)算工作的通知住院結(jié)算工作的通知精神，從今天起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)精神，從今天起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)以社區(qū)為單位參保的以社區(qū)為單位參保的居