新技術新項目審批表(樣板)

1、XX科XX項目新技術、新項目準入材料（一）目錄1、新技術、新項目申請表2、新技術、新項目可行性報告3、新技術、新項目診療操作規(guī)范4、新技術、新項目人員資質準入情況表5、新技術、新項目追蹤評價表6、新技術、新項目轉常規(guī)技術申請表2016 年）（二）廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術、新項目申請審批表申報科室：項目主要負責人：聯(lián)系電話: 新技術/新項目名稱: 新技術分類：國外（）國內（）省內（）已開展，我院未開展擬開始執(zhí)行時間：年 月 日 國內、外開展情況：開展項目的依據(jù)：臨床意義：擬采用的方法:可能出現(xiàn)的副作用及應對措施:所需要的儀器、設備及特殊試劑、用品:儀器、設備的來源（醫(yī)院自購或廠家贈予或試用

2、等）：擬收費標準： 元/次，并附成本核算清單項目負責人簽名：科室主任簽名：申報日期： 年 月 日申報日期：年 月 日醫(yī)務部意見：蓋章：技術準入審批委員會意見:主任簽名：年月日倫理委員會意見：簽名：年月日財務部審核意見：簽名：年月日院長意見：簽名：年月日（三）XX新技術可行性報告（四）XX新技術診療操作規(guī)范1、項目負責人姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話（五）新技術、新項目人員資質準入情況表專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項目主要人員（1）姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項目

3、主要人員（2）姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：2、項目主要人員（3）姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話專業(yè)工作簡述（含主要科技成就）：（六）新技術、新項目追蹤評價表科室項目負責人聯(lián)系電話新技術新項目名稱開展時間評價時間評 療 臨開展例數(shù)估 效 床成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉例數(shù)好轉率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應例數(shù)不良反應發(fā)生率階段小結（實施情況、存在問題、改進措施等）：簽名：年 月日（七）花都區(qū)第二人民醫(yī)院 新技術、新項目轉常規(guī)技術項目申請表 新技術、新項目名稱：開展時間：開展情況總結：（可另紙書寫）申請理由：已完成例，開展過程中無不良事件發(fā)生、技術成 熟