髓內釘在脛跟距骨關節(jié)融合中應用教學提綱

1、髓內釘在脛跟距骨關節(jié)融合中應用一般融合位置一般融合位置 功能位，為直角中立位即90o位 背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一15o、中立位或者輕微后移效果最好，并避免內翻畸形 融合 90o容易發(fā)生鄰近關節(jié)骨性關節(jié)炎 特殊情況融合的位置 農(nóng)村婦女以固定于跖屈0一l0o位 城市女性跖屈10一15o位；男性以0 一5o位為宜 肢體短縮馬蹄足，可以跖屈些 下垂足可以背屈些髓內釘固定的優(yōu)缺點髓內釘固定的優(yōu)缺點 優(yōu)點 符合生物力學原理，固定可靠，利于愈合 軟組織損傷輕，避免傷口愈合問題 提高病人的耐受力 并發(fā)癥的發(fā)生率低 缺點 價格昂貴 損傷距下關節(jié)髓內釘固定主要適應證髓內釘固定主要適應證 踝關節(jié)伴有

2、距下關節(jié)骨性關節(jié)炎 創(chuàng)傷性踝關節(jié)和距下關節(jié)炎 距骨壞死的脛跟融合 腫瘤切除后的骨缺損炎 失敗的關節(jié)置換/ 失敗的踝關節(jié)融合 類風濕性關節(jié) 踝關節(jié)脆性骨折 Charcot關節(jié)病 嚴重失神經(jīng)或失動力性的足部麻痹性癱瘓 嚴重獲得性平足畸形手術禁忌癥手術禁忌癥該手術禁忌癥很少，因為許多這樣的病人正考慮或已接受膝下截肢作為最好的重建措施血液循環(huán)障礙可能需要在術前再血管化。關節(jié)內或骨折部位的現(xiàn)有感染或原有針道感染最好采用清創(chuàng)或外固定器治療。術前準備術前準備結合臨床檢查、影像學特征及患者癥狀，評估后足關節(jié)的病變和畸形程度臨床評估：主要為手術部位軟組織、血供以及是否存在神經(jīng)病變術前準備術前準備踝關節(jié)負重正側位

3、及踝穴攝片Brodens位攝片：有助于距下關節(jié)和跗橫關節(jié)評估脛距跟骨軸線位攝片：評估后足的力線情況依據(jù)X片模板來選擇合適的植入物AP LP MortiseBrodens位片位片Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足內旋與暗盒約成45，以下脛腓聯(lián)合為投照中心，球管向頭側傾斜10、20、30、40攝片，可顯示后距下關節(jié)由后向前的不同部分。 術前準備術前準備髓內釘選擇髓內釘選擇專家級后足融合髓內釘專家級后足融合髓內釘EHAN(Expert Hindfoot Arthrodesis Nail)De-puy公司公司versaNail后足髓內釘后足髓內釘普通股骨髓內釘普通股骨髓內釘術前準備術前準備體 位：

4、仰臥位，術側臀下墊沙袋呈半側臥位麻 醉：全身麻醉止血帶：麻醉成功后上大腿止血帶手術方法手術方法外側切口：由外踝尖近側510cm開始沿腓骨向下作外側切口，延伸過外踝后向前彎曲至第4跖骨底。此切口可以同時顯露踝關節(jié)和距下關節(jié)切口前后分別為腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)。 做全厚皮瓣，顯露腓骨骨膜和趾短屈肌在踝關節(jié)水平以上34cm以450角截斷腓骨，截骨時注意保護兩側軟組織畸形較輕者不用截除腓骨，但要清除干凈剩余的關節(jié)面對于畸形嚴重者，還需游離距骨和跟骨，整復足部縱向排列跟骨前突跟骨后側面腓骨遠端脛骨前面距骨腓骨切除后清除顯露解剖結構腓骨切除后清除顯露解剖結構內側切口內側切口在踝關節(jié)前內側，沿脛前肌腱內側做一3

5、5cm縱行切口，暴露內側踝關節(jié)用Cobb挺挺開踝關節(jié)間隙，用薄層撐開器從內側撐開關節(jié)間隙，剝離清創(chuàng)剝離清創(chuàng)脛距關節(jié)外側半關節(jié)面。然后將薄層撐開器置于外側關節(jié)間隙，對內側半關界面剝離清創(chuàng)關節(jié)面清理脛距關節(jié)關節(jié)面清理脛距關節(jié)用擺鋸切除脛骨遠端關節(jié)面。截骨時應考慮畸形特征切除時由外向內、由前向后，應避免造成內踝骨折和后側軟組織損傷。關節(jié)面清理關節(jié)面清理用骨刀清除內側剩余的關節(jié)面，清創(chuàng)時從內側間隙截去1cm厚度的骨，內踝和距骨上關界面內側各5mm 脛骨遠端關節(jié)面內踝骨刀距骨關節(jié)面清理距下關節(jié)關節(jié)面清理距下關節(jié)將切除的脛骨遠端關節(jié)面取出此步完成后以平行方向用擺鋸行距骨關節(jié)面截骨在踝關節(jié)清理完成后，用撐開

6、器置于跗骨竇，撐開距下關節(jié)面，將關節(jié)軟骨清理干凈，直至健康的軟骨下骨關節(jié)面清理關節(jié)面清理- 注意事項注意事項用刮匙或高速電動磨頭清理關節(jié)面時，避免過度刮除關節(jié)面的硬化區(qū)域，以免導致較大骨缺損，降低關節(jié)融合的成功率在關節(jié)面清理時用冰鹽水沖洗以防止骨熱壞死對于畸形較嚴重的患者，用擺鋸或骨鑿切出平行的橫行脛距關節(jié)面，用3.5mm鉆頭打通道，以促進融合盡量避免切除全部內踝，以降低損傷三角支動脈的幾率骨缺損較多導致患肢縮短2cm，需植骨填補骨缺損關節(jié)面清理完成，并對位良好后，用克氏針由外上斜向內下臨時固定踝關節(jié)和距下關節(jié)導針較中線靠前，避免妨礙距骨中部和脛骨髓腔 關節(jié)準備好后，取踝關節(jié)背/跖屈中立位，相

7、對于脛骨脊5度外旋，后足5度外翻，保持跖行足。另外，相對于脛骨中軸將距骨內移。避免距骨過度后移足底切口足底切口用C臂機攝跟骨和足底側位片，在跟骨底脂肪墊約前中1/3交界處確定螺釘?shù)奈恢弥踩胛恢靡蚧颊叩淖阈投?，弓形足患者稍近，而外翻畸形者稍遠。因個體差異，植入位置需通過外側位透視片確定 足底切口足底切口在足跟中線處做34cm縱行切口。（2、3跖骨中間垂線，交點在跟骨脂肪墊前中1/3處）直接切開足底筋膜，剝離至跟骨用較窄的霍曼牽引器輕柔的將神經(jīng)血管束（包括足底外側神經(jīng)和動脈）向內牽開將導向器沿導針放入，使導向器的前端豎直抵于足底跟骨皮質插入導針插入導針沿導向器用電鉆打入導針至脛骨髓腔內。通過正側

8、位透視確定導針在脛骨軸線上對于髓腔較大的患者，確定導針的位置在髓腔內即可插入導針插入導針透視評估髓內釘?shù)奈恢煤烷L度手動擴孔至脛骨遠端骨骺。在透視下調整好套管的位置對于骨質硬化的患者，需用8.5mm的擴髓器擴大髓腔 近端彈性擴髓近端彈性擴髓透視下更換球頭導絲球頭導絲插入脛骨髓腔。透視確保球頭導絲在脛骨中央以每次0.5mm的變化，逐漸增加鉸刀的直徑，直到最終直徑髓內釘直徑0.5mm在擴孔時注意保持后足良好的對線。因為在擴孔時術足有跖屈的傾向，避免髓內釘插入時發(fā)生馬蹄足導向加壓裝置插入導向加壓裝置插入將選好的髓內釘裝于加壓導向裝置在插入髓內釘前先在體外用核實導向器的準確性導向加壓裝置插入導向加壓裝置

9、插入沿導絲手動插入髓內釘，直到插入受阻，然后拔出導絲用錘敲擊錘墊使髓內釘繼續(xù)插入。如果阻力過大需擴髓，避免強行插入導致的脛骨干骨折。不要直接敲擊靶向裝置導向加壓裝置插入導向加壓裝置插入 如置入過程中后足發(fā)生對線不良，應取出髓內釘繼續(xù)擴髓。一般髓徑每擴大1mm對線就會糾正23度 如果插入過程中發(fā)生骨折，更換為較長的髓內釘髓內釘最終定位髓內釘最終定位經(jīng)透視確定遠端釘孔在跟骨和距骨內最好遠端兩個釘孔在 跟骨，第三個釘孔在距骨。側位遠端第二釘孔 位于載距突最好髓內釘遠端應與跟骨皮質持平或被覆蓋。特別是扁平足患者，髓內釘遠端應該高于跟骨最低點5mm。如果髓內釘遠端高于跟骨負重面也可以接受植骨植骨如髓內釘

10、的位置確定，用植骨填補較大的骨缺損植骨材料：腓骨顆粒、同側近端脛骨、髂骨和/或人工骨以上植骨材料可合并使用富血小板血漿促進骨愈合和融合遠端螺釘固定遠端螺釘固定 髓內釘位置確定后，用圖中紫色裝置固定遠端5.5mm皮質螺釘在透視下通過正側位片確保螺釘位置正確手動加壓手動加壓遠端螺釘置入，植骨填充好關節(jié)間隙后用錘敲擊錘墊23次加壓 拆除導向裝置拆除導向裝置在遠端螺釘固定好之后，按住導向裝置“肘部”的按鈕解開裝置長臂。旋轉導向裝置的長臂至術肢內側，直到位置鎖定加壓靶向裝置固定加壓靶向裝置固定在加壓釘插入前，逆時針徹底松解加壓旋鈕，并評估術肢旋轉情況，因為存在內旋趨勢在近端加壓釘架的遠側孔做穿刺。將套針

11、通過靶向裝置插入直至骨面自遠向近分別打入2根自鉆自攻釘，避免過長 。加壓加壓將Tommy棒插入加壓旋鈕孔內順時鐘旋轉來對脛距關節(jié)軸向加壓。通過校準窗完成加壓可達10mm近端固定近端固定確保導向加壓裝置上的綠色架子位置恰當相應部位作3mm長的縱行切口。用合適長度的4.5mm螺釘固定近端在另一個釘孔置入第二枚近端螺釘鎖定髓內釘關閉切口關閉切口在正側位透視脛骨全長和后足，確保髓內釘對線和螺釘位置良好，且無醫(yī)源性脛骨干骨折評估滿意后，用扳手去掉加壓釘和加壓靶向裝置，在髓內釘遠端加上釘蓋。對于髓內釘遠端埋于跟骨皮質內，需加蓋釘帽外側切口放置引流后逐層縫合。術后處理術后處理 根據(jù)對皮膚壞死風險性的估計，用

12、棉墊包裹傷口并用U形夾板固定57天 如果腫脹許可，則改為非負重的短腿管型石膏固定 術后23周拆線，更換石膏。繼續(xù)不負重步行6周 然后改為行走石膏再保護46周，逐漸增加負重 術后2W、4W、6W和12W復診時X線檢查并發(fā)癥并發(fā)癥 深部感染深部感染清創(chuàng)、翻修或膝下截肢 延遲愈合、不愈合延遲愈合、不愈合繼續(xù)非負重管型制動，再次植骨或附加內固定 畸形愈合輕度可保守處理，重度需矯正脛骨遠端干骺端截骨和再次內固定 應力骨折應力骨折簡單固定并調整負重情況 內固定失敗內固定失敗取出內固定，抗生素聯(lián)合堅強的外固定，有些情況需行膝下截肢EHAN （Expert Hindfoot Arthrodesis Nail）

13、 主主 釘釘10mm, 12mm 和 13mm 三種直徑150mm, 180mm 和 240mm 三種長度 分左/右側，外偏弧度設計鎖定內植物鎖定內植物 5.0mm 鎖定螺釘 / 26 mm - 100 mm 6.0mm 鎖定螺釘 / 48 mm - 125 mm 螺旋刀片 45mm 100mm 尾帽，分標準或螺旋刀片鎖定尾帽手術方法進針點手術方法進針點 與脛骨髓腔一致與脛骨髓腔一致（側位片） 跟骨外側柱的中心跟骨外側柱的中心（正位片） 圖中 為傳統(tǒng)髓內釘進針點EHAN優(yōu)點優(yōu)點 防止損傷跖外側神經(jīng)及動脈防止損傷跖外側神經(jīng)及動脈 增加跟骨內穩(wěn)定性增加跟骨內穩(wěn)定性 恢復足恢復足3050外翻，改善步態(tài)外翻，改善步態(tài) 防旋釘可以分散跟骨內應力，適用骨骨質疏松患者防旋釘可以分散跟骨內應力，適用骨骨質疏松患者 跟骨跟骨6mm鎖定釘由后向前為跟骰關節(jié)融合提供便利鎖定釘由后向前為跟骰關節(jié)融合提供便利 距骨鎖釘可以為距舟關節(jié)融合提供便利距骨鎖釘可以為距舟關節(jié)融合提供便利 尾帽可以提供角穩(wěn)定性尾帽可以提供角穩(wěn)定性總結總結后足關節(jié)融合髓內釘是治療后足雙關節(jié)融合非常可靠