難治性高血壓中國專家共識(shí)(社區(qū))講課教案

1、難治性高血壓中國專家共識(shí)(社區(qū))難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)1.RH1.RH（resistant hypertension resistant hypertension ）的定義）的定義20112011年修訂版年修訂版中國中國高血壓防治指南高血壓防治指南應(yīng)用作用機(jī)制不同、最佳劑量的包括利尿劑在內(nèi)的3種抗高血壓藥，血壓仍不能控制達(dá)目標(biāo)水平，或至少4種抗高血壓藥才能達(dá)標(biāo)者。20082008年美國年美國AHAAHA難治性高難治性高血壓診斷、評(píng)估和治療建議血壓診斷、評(píng)估和治療建議在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水

2、平之上或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓。1.RH1.RH（resistant hypertension resistant hypertension ）的定義）的定義難治性高血壓（resistant hypertension）：在改善生活方式的基礎(chǔ)上,應(yīng)用了合理可耐受的足量3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用4種降壓藥物血壓才能有效控制。 - 難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)2013難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)201320132.RH2.RH的流行病學(xué)及患病率的流行病學(xué)及患病率 目前具體患病率并不十分清楚，我國尚無準(zhǔn)確流

3、行病學(xué)患病率。 ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為47%（糖尿病患者，血壓130/80mmHg，非糖尿病患者血壓140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular events through combination therapy in patiens living with systolic hypertension）：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，血壓未達(dá)標(biāo)患者的比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489

4、):895-906N Engl J Med,2008,359(23):2417-24282.RH2.RH的流行病學(xué)及患病率的流行病學(xué)及患病率 2008年美國心臟病學(xué)會(huì)（American Heart Association,AHA） 關(guān)于RH診斷、評(píng)估和治療的科學(xué)聲明中所述：小樣本研究顯示，RH的患病率在普通門診中約為5%。參考近幾年的臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)以及高血壓研究中心得現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的現(xiàn)有患病率為5%-30%。 Hypertension,2008,51(6):1403-1419難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)201320133

5、.RH3.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制的病因及病理生理學(xué)機(jī)制SBP/DBPSBP/DBP水平水平脈壓水平（老年人）脈壓水平（老年人）年齡（男性年齡（男性5555，女性，女性6565）吸煙吸煙血脂異常血脂異常空腹血糖空腹血糖5.6-6.9mmol/L5.6-6.9mmol/L糖耐量試驗(yàn)異常糖耐量試驗(yàn)異常腹型肥胖腹型肥胖( (腰圍腰圍: :男性男性 90cm,90cm,女性女性 85cm85cm) )或肥胖或肥胖(BMI(BMI 28kg/m228kg/m2) )早年發(fā)早年發(fā)CVDCVD家族史家族史( (一級(jí)親屬一級(jí)親屬發(fā)病年齡發(fā)病年齡5050歲歲) )基本病因基本病因高血壓的危險(xiǎn)因素高血壓的危險(xiǎn)因

6、素難治性高血壓的病因難治性高血壓的病因單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓ECGECG提示、提示、 心臟超聲證實(shí)心臟超聲證實(shí)LVHLVH高齡高齡 高鹽攝入高鹽攝入慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 糖尿病糖尿病肥胖肥胖長期服用使血壓升高的藥物如非甾長期服用使血壓升高的藥物如非甾體類消炎藥、激素、避孕藥等體類消炎藥、激素、避孕藥等大量的飲酒大量的飲酒吸煙、長期焦慮、緊張、疼痛、睡吸煙、長期焦慮、緊張、疼痛、睡眠不足等眠不足等繼發(fā)性高血壓如睡眠呼吸暫停低通繼發(fā)性高血壓如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、氣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓等，因病因未能消除往腎性高血壓等，因病因未能消除往往血壓也

7、很難控制。往血壓也很難控制。降壓藥不合理聯(lián)合、劑量一成不變降壓藥不合理聯(lián)合、劑量一成不變或服藥時(shí)間均在早上以及應(yīng)用拮抗或服藥時(shí)間均在早上以及應(yīng)用拮抗降壓的藥物也是血壓難以控制的原降壓的藥物也是血壓難以控制的原因。因。3.RH3.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制的病因及病理生理學(xué)機(jī)制3.RH3.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制的病因及病理生理學(xué)機(jī)制在此基礎(chǔ)上腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS renin renin angiotensin-angiotensin-aldosterone aldosterone systemsystem）激活激活交感（交感（腎臟腎臟）神）神經(jīng)活性（經(jīng)活性（SNS SNS

8、sympathetic nervous system）增強(qiáng)增強(qiáng)IntJ Hypertens,2011;2011:642461J Am Soc Nephrol,2012,23(27):1250-12573.RH3.RH的病因及病理生理學(xué)機(jī)制的病因及病理生理學(xué)機(jī)制腎臟交感神經(jīng)過度激活腎臟交感神經(jīng)過度激活A(yù)dd Your Text結(jié)構(gòu)和功能改變結(jié)構(gòu)和功能改變釋放增加釋放增加活性亢進(jìn)活性亢進(jìn)活性增強(qiáng)活性增強(qiáng)中樞交感神經(jīng)中樞交感神經(jīng)全身交感全身交感腎上腺素腎上腺素腎、心、血管腎、心、血管傳出纖維傳人纖維水鈉重吸收水鈉重吸收增多增多腎小球率過濾腎小球率過濾減少減少出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈收縮收縮入球小動(dòng)脈入球

9、小動(dòng)脈收縮收縮RAASRAAS激活激活減少減少收縮收縮分泌增加分泌增加去甲腎上腺素去甲腎上腺素腎血管腎血管腎血流量腎血流量腎臟和全身腎臟和全身顆粒腎素腎素Lancet,2012,380(9841):591-600Lancet,2012,380(9841):591-600難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)201320134.RH4.RH的診斷方法的診斷方法1.血壓測量作為主要診斷手段：常用的三種血壓測量方法：1. 診室血壓測量；2. 家庭自測血壓；3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)；中華高血壓雜志，2011,19（12）：1101-11154.RH4.RH的診斷

10、方法的診斷方法1. 1. 診室血壓測量；診室血壓測量；：坐位、非同日測量3次以上血壓；血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，建議同時(shí)測量雙側(cè)上臂血壓；當(dāng)兩側(cè)血壓相差20mmHg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測量。在此基礎(chǔ)上，建議進(jìn)行進(jìn)行家庭自測血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣效應(yīng)、了解血壓特殊形態(tài)4.RH4.RH的診斷方法的診斷方法2. 2. 家庭自測血壓家庭自測血壓：1.建議新診斷高血壓患者連續(xù)2周；2.血壓波動(dòng)明顯的患者連續(xù)3-7d；3.早晚2次 、每次3遍，計(jì)算最接近的2次血壓的平均值（早在晨起服藥前，晚在晨起服藥后至少12小時(shí)）診斷標(biāo)準(zhǔn)：家庭自測135/85mmHg 可診斷；自測血壓表選擇： 1.建議采

11、用上臂式肱動(dòng)脈全自動(dòng)血壓表（應(yīng)通過相關(guān)認(rèn)證） 2.建議患者把全自動(dòng)血壓表帶到診室，以便檢查患者的測 量技術(shù)及儀器的準(zhǔn)確性。4.RH4.RH的診斷方法的診斷方法3. 243. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)(ABPM)：目的：了解全天血壓的波動(dòng)以及增高的程度，排除假性高血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：全天（24小時(shí)）130/80mmHg，白晝135/85mmHg，夜間120/70mmHg，全天24小時(shí)監(jiān)測的有效次數(shù)達(dá)85%以上為有效檢測。不適宜人群：肥胖者臂圍40cm，嚴(yán)重失眠，長期夜班者。4.RH4.RH的診斷方法的診斷方法2.2.鑒別影響血壓控制不良的原因，鑒別影響血壓控制不良的原因，進(jìn)一

12、步排除假性進(jìn)一步排除假性RHRH：血壓測量方法不正確；治療依從性；是否服用影響血壓的藥物；生活方式因素；是否存在高血壓藥物治療不充分；尋找繼發(fā)性高血壓的線索；5.RH5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別中繼發(fā)性高血壓的鑒別RHRH中常見的繼發(fā)性高血壓的種類：中常見的繼發(fā)性高血壓的種類：引起難治性高血壓的引起難治性高血壓的5 5類常見疾?。侯惓Ｒ娂膊。?1）睡眠呼吸暫停綜合征； 2）原發(fā)性醛固酮增多癥； 3）腎實(shí)質(zhì)病 4）腎血管性高血壓； 5）嗜鉻細(xì)胞瘤； 5.RH5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別中繼發(fā)性高血壓的鑒別常用于繼發(fā)性高血壓鑒別的基本檢查內(nèi)容：常用于繼發(fā)性高血壓鑒別的基本檢查內(nèi)容：1.血常規(guī)、尿常

13、規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、24小時(shí)尿鈉、尿鉀；2.頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、腎臟超聲、眼底檢查；3.記錄身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腎小球率過濾等 5.RH5.RH中繼發(fā)性高血壓的鑒別中繼發(fā)性高血壓的鑒別對(duì)懷疑有繼發(fā)性高血壓進(jìn)行相應(yīng)的?？茩z查：對(duì)懷疑有繼發(fā)性高血壓進(jìn)行相應(yīng)的專科檢查： 1.腎動(dòng)脈超聲和CT; 2.腎上腺CT； 3.血漿醛固酮、腎素及其比值的測定； 4.醛固酮抑制或激發(fā)試驗(yàn)； 5.血、尿兒茶酚胺測定及碘131間位碘芐胍閃爍掃描示蹤； 6.皮質(zhì)醇節(jié)律和地塞米松抑制試驗(yàn)； 7.呼吸睡眠監(jiān)測； 8.必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估。 難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)難治性高

14、血壓診斷治療中國專家共識(shí)201320136.RH6.RH的治療的治療1. 1.非藥物治療非藥物治療生活方式干預(yù)措施應(yīng)當(dāng)作為治療的基礎(chǔ)；提倡健康的生活， 積極改善患者的生活方式包括：a.減輕體重： 建議體重指數(shù)（BMI） 24kg/ m2; b.合理膳食：限制鈉鹽攝入， 每人每日45ml/分Lancet 2009;373:1275-816.RH6.RH的治療的治療腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RND）前景ESH/ESC 2013版指南指出有效合理少數(shù)患者診室血壓降幅顯著，作用持久有限的動(dòng)態(tài)血壓和家測血壓降幅抗高血壓藥物的需要有限降低一些證據(jù)顯示額外獲益(如LVH和舒張功能障礙，動(dòng)脈硬化等)一種有前景的治療方法，但是需要關(guān)于持久的療效與安全性的數(shù)據(jù)支持(與最可能的藥物治療相比)需要評(píng)估其與CV和腎病事件的關(guān)系European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí)201320137.7.總結(jié)總結(jié)RH的診斷治療流程：7.7.總結(jié)總結(jié)RH的診斷治療流程：7.7.總結(jié)總結(jié) RH是一種導(dǎo)致心腦血管疾