醫(yī)學(xué)課件：講義第31章_頸部疾病_(武正炎)(《外科學(xué)》8年制第2版配套)

1、第第31章章 頸部疾病頸部疾病 Neck Diseases第第1節(jié)節(jié) 甲狀腺疾病甲狀腺疾病Thyroid diseases武武 正正 炎炎南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 解剖概要解剖概要n甲狀腺n甲狀腺血管n甲狀腺淋巴回流n甲狀腺神經(jīng)n甲狀旁腺 一、單純性甲狀腺腫一、單純性甲狀腺腫(goiter)病因：病因：n碘缺乏 n生理需要增加 青春期、妊辰期n合成分泌障礙 致甲狀腺腫物質(zhì)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n通常無全身癥狀n早期 彌漫性增大 n逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)節(jié)n壓迫癥狀：氣管壓迫 移位，氣管軟化 試驗(yàn)陽(yáng)性 n食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻n胸骨后甲狀腺腫n結(jié)節(jié)性

2、甲狀腺腫-惡變，繼發(fā)性甲亢 預(yù)防：預(yù)防：n碘化食鹽 n碘油治療原則：治療原則：n非手術(shù)治療適應(yīng)證：適應(yīng)證：n青春期和妊辰期甲狀腺種者n彌漫性腫大者 治療措施：治療措施：n含碘食物n甲狀腺片4080mg/日或LT4 50100ug/日手術(shù)治療：手術(shù)治療： 手術(shù)指征：n壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)n胸骨后甲狀腺腫n巨大者n繼發(fā)性甲亢n惡變手術(shù)方法手術(shù)方法：甲狀腺次全切除 二、甲狀腺功能亢進(jìn)二、甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)的外科治療的外科治療 分分 類類n原發(fā)性甲亢n繼發(fā)性甲亢n高功能腺瘤手術(shù)指征手術(shù)指征n繼發(fā)性甲亢后高功能腺瘤n中度以上原發(fā)性甲亢n腺體大有壓迫癥狀者n復(fù)發(fā)者手術(shù)禁忌

3、手術(shù)禁忌n青少年 癥狀輕者 n年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者n術(shù)前準(zhǔn)備n充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一n一般準(zhǔn)備： 氣管軟化試驗(yàn) 喉鏡檢查 EKG BMR測(cè)定 藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備n碘劑 復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液 3滴 tid 逐日加1滴 23周n抗甲狀腺藥物加碘劑（12w）或加心得安n碘劑加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 說明：不手術(shù)者不用碘劑手術(shù)以及注意事項(xiàng)手術(shù)以及注意事項(xiàng)n麻醉：全麻氣管插管n術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)n切除腺體的量：保留68克n操作輕柔，仔細(xì)，止血徹底，保護(hù)甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息

4、 n臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息n原因： 血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷 神經(jīng)損傷n急救 床邊，清除血腫，或器官切開 床邊備切開包和手套喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷n一側(cè)損傷：聲音嘶啞n兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開n暫時(shí)性：36月內(nèi)恢復(fù)n永久性喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷n內(nèi)支 感覺支 喝水嗆咳 n外支 運(yùn)動(dòng)支 音調(diào)降低 手足抽搐手足抽搐n原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。n血鈣2.0mmol/L。n癥狀: 多在手術(shù)后12日出現(xiàn)。面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。nchrost

5、ek征神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣 Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。手足抽搐治療手足抽搐治療n限制含磷高的食品n10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜推n口服葡萄糖酸鈣 24克 tid n加服VitD3 5萬(wàn)10萬(wàn)U/ 日n甲狀旁腺移植 甲亢危象甲亢危象n發(fā)病原因迄今尚未肯定n甲狀腺激素說n腎上腺皮質(zhì)激素說 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。 治治 療療n10葡萄糖液中靜脈滴注，

6、以減少甲狀腺素的釋放。n用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。n氫化考地松，每日200400毫克，分次靜脈滴注。n鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑號(hào)半量，肌內(nèi)注射，68小時(shí)一次復(fù)方碘溶液35毫升，口服，緊急時(shí)可用10碘化鈉510毫升加入500毫升。n降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37左右。n靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。n如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。 術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)n未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。n對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退n由于腺

7、體切除過多所引起。n表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。n治療治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。四、甲狀腺腺瘤四、甲狀腺腺瘤n病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。n單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無任何癥狀。診診 斷斷： 主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。 甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別。以下兩點(diǎn)可供鑒別時(shí)參考： 甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間后，多變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。 術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲

8、狀腺組織不正常。五、甲狀腺癌五、甲狀腺癌(thyroid cancer)概述概述n位于惡性腫瘤第 14位。n高發(fā)年齡女40歲男60歲。n男女發(fā)病4:1。n病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關(guān)。病理類型病理類型n乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80%n濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15%n未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% n髓樣癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預(yù)后良好。臨床表

9、現(xiàn)臨床表現(xiàn)n無痛性腫塊、增長(zhǎng)迅速、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬 。 n與周圍組織固定。n頸部淋巴結(jié)腫大。 n侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。n髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。 診斷診斷n有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。n細(xì)針抽吸活檢FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以幫助診斷。n鑒別診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎）。分化型甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌治療n甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有爭(zhēng)議 同側(cè)腺體切除+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除或甲狀腺全切除術(shù) 1cm 微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術(shù)） 分化型甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌治療 甲狀腺全切頸淋巴結(jié)清掃術(shù)分化型甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌治療n同位素治療同位素治療：131I 包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療nTSH抑制治療抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片120160mg/日或LT4 150200ug/日， 劑量控制TSH正常低限以下。 髓樣癌治療髓樣癌治療n惡性度高于分化性甲狀腺癌n積極采用手術(shù)切除或同時(shí)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃未分化癌治療未分化癌治療n一般不用手術(shù)治療n外照射治療n化療 可選用阿霉素 預(yù)預(yù) 后后n10年生存率n乳頭狀癌93%n濾泡狀癌85%n未分化癌 所