鼻咽癌放療副反應(yīng)的新興護(hù)理干預(yù)綜述.doc

1、重 慶 醫(yī) 科 大 學(xué)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)論文論文題目鼻咽癌放療副反應(yīng)的新興護(hù)理干預(yù)綜述作者姓名劉琳指導(dǎo)教師姓名（職稱、單位名稱） 鞠進(jìn) 主管護(hù)師重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院 專業(yè)、年級(jí)名稱 護(hù)理 2008級(jí) 論文答辯年月2011年10月 鼻咽癌放療副反應(yīng)的新興護(hù)理干預(yù)綜述劉琳摘要：簡(jiǎn)要介紹了提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要性，分析鼻咽癌放療副反應(yīng)的發(fā)生原因，和對(duì)主要的護(hù)理干預(yù)以及近年來(lái)新興的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了綜述，最后展望了循證護(hù)理在今后的護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用前景。關(guān)鍵詞：鼻咽癌放療；副反應(yīng)；護(hù)理干預(yù)；綜述鼻咽癌（NPC）是我國(guó)最常見(jiàn)的頭頸部腫瘤之一，在我國(guó)南部常見(jiàn)，因?yàn)楸茄什拷馄什课簧睿Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，但又對(duì)放射線敏感，手術(shù)

2、易造成毀容等特點(diǎn)，其治療方案一直以放射治療為首選。目前因?qū)Ρ茄拾┗颊叻暖煹臅r(shí)間長(zhǎng)約6-7周，照射面積大等原因，會(huì)出現(xiàn)各方面難以避免的副反應(yīng)。近年來(lái)隨著生活水平的提高，疾病治愈率的不斷上升，癌癥患者的生活質(zhì)量越來(lái)越受到各界的廣大關(guān)注。生活質(zhì)量是指一個(gè)人在社會(huì)生活和日常生活活動(dòng)中的機(jī)能能力和主觀感覺(jué)，是一個(gè)包含生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理內(nèi)容的集合概念1。通過(guò)綜合的護(hù)理干預(yù)減輕鼻咽癌患者放療的副反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量就顯得尤為重要。經(jīng)過(guò)廣大護(hù)理人員的不懈努力，現(xiàn)在基本形成了一套系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。各種新興的護(hù)理干預(yù)措施也從各個(gè)方面降低放療副反應(yīng)的發(fā)生率，使得患者順利完成全程放療。本文對(duì)近幾年關(guān)于鼻咽癌放療副反

3、應(yīng)護(hù)理的相關(guān)研究資料進(jìn)行總結(jié)，歸納，提出了以下方面的護(hù)理干預(yù)。1 護(hù)理干預(yù)11 心理護(hù)理及健康教育 由于腫瘤給患者帶來(lái)心理上極大的沖擊，再加上治療的繁雜陌生以及各種副反應(yīng)的出現(xiàn)更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，故在放療全程中對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)和健康教育是十分必要的。首先應(yīng)建立患者對(duì)治療的信心，向患者詳細(xì)講解鼻咽癌的發(fā)生、發(fā)展，各種治療方法的作用，疾病的轉(zhuǎn)歸，提高患者對(duì)基疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其心理承受能力。告訴患者鼻咽癌早期治療5年生存率可達(dá)80%，是目前各類癌癥疾病中治療效果最好的一類2，例舉成功病例，建立患者的遵醫(yī)行為和治療依從性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育在綜合護(hù)理干預(yù)中是極其重要的一步。近年來(lái)，

4、健康教育的形式也由以往單一的，枯燥的轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在多種多樣，形象生動(dòng)的。目前學(xué)者多采用個(gè)性化，多樣化的健康教育方式。比如利用各種宣傳冊(cè)子，科室宣傳欄，定期的工休會(huì)等向患者宣教放療的基本原理及其注意事項(xiàng)。帶領(lǐng)患者參觀放療的治療室，實(shí)地感受，解除恐懼和擔(dān)心。利用錄像、圖片等形象地介紹各種放療副反應(yīng)以及防護(hù)措施。王玉博等3學(xué)者采用改善自我護(hù)理能力的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的健康教育有效地提高患者的自我護(hù)理能力進(jìn)而提高生活質(zhì)量。 家庭的支持是患者應(yīng)對(duì)疾病過(guò)程中最有潛力的資源之一4，因此，對(duì)家屬進(jìn)行同步健康教育，可以督促患者進(jìn)行自我護(hù)理，積極的康復(fù)訓(xùn)練從而有效的防治放療副反應(yīng)及后遺癥的發(fā)生。同時(shí)家人的理解、支持使得患者感受

5、到親情的溫暖，精神上的安慰，減輕了心理負(fù)擔(dān)，改善了身體功能和情緒。 12 口腔粘膜護(hù)理有資料顯示放療性口腔黏膜炎的發(fā)生率幾乎是100 5，是鼻咽癌放療中最常見(jiàn)的副反應(yīng)之一。放療時(shí)放射線會(huì)抑制腮腺和頜下腺的正常分泌，使得口腔自潔作用下降和直接造成黏膜損傷，從而出現(xiàn)口干，疼痛，水腫，潰瘍等癥狀，影響患者的正常進(jìn)食和睡眠。根據(jù)WHO粘膜反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可分為 ：0級(jí)：無(wú)征象及癥狀；I級(jí)：口腔黏膜充血、水腫，輕度疼痛；級(jí)：口腔黏膜充血、水腫，點(diǎn)狀潰瘍；級(jí)：口腔黏膜充血、水腫，片狀潰瘍，上覆白膜，疼痛加劇并不能進(jìn)食，需要停止放療經(jīng)靜脈給予營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)支持。 121 常規(guī)的口腔護(hù)理 先是預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，向患

6、者講解保持口腔清潔的重要性，指導(dǎo)其每餐后用軟毛牙刷和含氟牙膏清潔口腔，如不方便使用牙刷者可以用清水或者鹽水直接含漱，指導(dǎo)患者練習(xí)張口鼓氣訓(xùn)練破壞口腔中的厭氧環(huán)境，抑制口腔厭氧菌、真菌的感染。同時(shí)護(hù)理人員要定期觀察并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察口腔粘膜情況，如出現(xiàn)紅腫、白膜、潰瘍應(yīng)及時(shí)處理。 多飲水也是重要的措施，告知患者每日飲水量在2500-3000ml以上。飲用的水可以包括各種食物中的水份，也可利用菊花、金銀花、麥冬等生津養(yǎng)陰、清熱解毒的中藥泡水飲用，這樣不僅有利于增加尿量使體內(nèi)毒素的排除，減輕全身反應(yīng)而且可減輕患者大量飲水時(shí)的口淡無(wú)味6,7 。其次在發(fā)生口腔粘膜反應(yīng)后，指導(dǎo)并監(jiān)督患者繼續(xù)保持口腔清潔，

7、多飲水，可用銀爾潔等藥液含漱，減輕反應(yīng)，加速愈合。患者出現(xiàn)進(jìn)食疼痛時(shí)，可在進(jìn)食前用生理鹽水或5葡萄糖+慶大霉素+地塞米松+2利多卡因制成漱口液飯前浸服23分鐘，能減輕疼痛，增加食欲。 122 新興護(hù)理干預(yù) 漱口液的種類也是多種多樣，近年來(lái)有報(bào)道8稱放射性口腔黏膜炎的發(fā)生發(fā)展不僅和照射面積，劑量等因素有關(guān)外還與口腔PH值有關(guān)，根據(jù)PH值選擇漱口液，保持口腔PH值在6.57.0的正常范圍，使口腔內(nèi)保持一定量的正常菌群，組成人體口腔的微生態(tài)屏障，可降低口腔粘膜反應(yīng)的發(fā)生。利用肝素鈉的擴(kuò)張血管改善微循環(huán)，抗感染及免疫調(diào)節(jié)的作用9，用于漱口液中有良好的護(hù)理效果。 新型的使用方式如噴霧劑用喉頭噴粉器將藥粉

8、均勻的噴灑在口腔粘膜上，讓患者方便使用，提高治療依從性10 。利用冰塊降低局部黏膜溫度與血供的物理作用和甘草抗菌、消炎及促進(jìn)潰瘍愈合的藥物作用制成甘草冰塊于放療前口含，對(duì)口腔粘膜放射損傷有一定的預(yù)防和治療作用11。13 鼻咽腔護(hù)理 除了有腫瘤本身對(duì)鼻腔的侵犯還有在鼻咽癌放療時(shí)放射線的損傷，所以易出現(xiàn)鼻咽部干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠等癥狀。保持鼻腔徹底清潔和開(kāi)放引流是我們護(hù)理工作的基本原則12。131 鼻腔沖洗 鼻腔沖洗是降低鼻咽部副反應(yīng)發(fā)生率的主要護(hù)理干預(yù)。為了清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物，減輕放療副反應(yīng)，預(yù)防感染，同時(shí)增加癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感度，指導(dǎo)患者在一開(kāi)始放療時(shí)即開(kāi)始鼻腔沖洗13。

9、現(xiàn)在除了開(kāi)放的鼻咽沖洗也有閉合的單向鼻咽沖洗法14，增加了鼻咽沖洗的安全、無(wú)污染等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)是用滅菌生理鹽水進(jìn)行沖洗鼻腔，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)12得知發(fā)揮沐舒坦和糜蛋白酶的協(xié)調(diào)作用，加入在沖洗液中可使得鼻腔沖洗的效果增加。 132 鼻出血的護(hù)理 鼻咽部形成的痂皮，鼻咽部血管豐富，易受鼻咽腫瘤的侵潤(rùn)而破裂，感染壞死及壞死組織脫落等為鼻出血的原因15。鼻出血是鼻咽癌放療副反應(yīng)中最兇險(xiǎn)的反應(yīng)，故應(yīng)向患者宣教擤鼻涕，打噴嚏不要用力過(guò)度，勿用手挖鼻和刺激鼻咽膜，堅(jiān)持鼻腔沖洗，防感冒及時(shí)治療咳嗽 ，如出現(xiàn)鼻出血應(yīng)緊急處理。鼻咽止血治療包括：止血水囊鼻咽填塞、碘仿紗條鼻咽鼻腔填塞、鼻內(nèi)鏡下鼻咽痂皮及壞死肉芽清創(chuàng)、介

10、入栓塞治療等16。協(xié)助醫(yī)生處理、密切觀察病情變化的同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者勿吞咽下血塊，防止嗆咳窒息，保持冷靜的心情，給予心理支持和安慰。14 放射野皮膚護(hù)理 放射線可使放射野毛細(xì)血管發(fā)生反射性擴(kuò)張，淋巴回流障礙，局部形成充血反應(yīng)，出現(xiàn)紅斑，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管損傷和微循環(huán)障礙，即形成不同程度的皮膚反應(yīng)6，表現(xiàn)為干性皮炎或濕性皮炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)腫瘤放療患者皮膚損傷發(fā)生率為91.4% ，因損傷嚴(yán)重而被迫中斷治療的發(fā)生率為58.1%17。故做好放療野皮膚護(hù)理直接影響治療的進(jìn)展，護(hù)理干預(yù)可以按照“五勿四禁一忌一不”來(lái)實(shí)施：五勿為勿用手抓戳，勿穿硬質(zhì)高領(lǐng)衣服，勿在強(qiáng)烈陽(yáng)光下暴曬，勿做紅外線等各種理療；四禁為禁貼膠布膠管，

11、禁注射，禁熱敷，禁自行用藥；一忌即忌用肥皂或護(hù)膚霜洗擦；一不為不涂刺激性或含重金屬的藥物如碘酒，紅汞，萬(wàn)花油等。還有盡量使用電動(dòng)剃須刀，避免損傷皮膚，造成感染。 15 功能鍛煉 鼻咽癌放療時(shí)常規(guī)照射野包括咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)，當(dāng)其受到照射后可引起不同程度的張口困難和頸部活動(dòng)受限。杜華等18提出的護(hù)理干預(yù)較為多樣全面：(1)漱口時(shí)用鼓頰和吸吮動(dòng)作交替進(jìn)行。(2)每天咀嚼無(wú)糖口香糖2小時(shí)。 (3)做齜牙和叩齒運(yùn)動(dòng)。(4)每天用雙手拇指指腹按摩顳頜關(guān)節(jié)和頸部30分鐘。(5)每天做張口至最大動(dòng)作30個(gè)，或咬大小合適的軟木塞或橡膠塞1小時(shí)。（6）做頸部緩慢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)每天大約200次。應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持至少到放療后

12、一年到兩年，并注意觀察鍛煉效果，每周測(cè)量門齒距離。16 飲食護(hù)理由于癌癥是一種消耗性強(qiáng)的疾病，特別是晚期癌癥患者常因出現(xiàn)惡液質(zhì)而不得不中斷治療，這對(duì)提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期限的目標(biāo)非常不利19 。放射線對(duì)口腔黏膜、唾液腺的損傷和放療后引起的惡心、嘔吐、味覺(jué)異常等均影響患者的進(jìn)食和食欲。故應(yīng)為患者準(zhǔn)備“三高一低”為主的飲食15，所謂三高即指高維生素、高蛋白、高熱量，如瘦肉、海產(chǎn)品、新鮮水果、素菜等；一低指的是低脂肪，如牛奶沖雞蛋、碎爛面條等。保持飲食的清淡易消化、色香味俱全以增加進(jìn)食量。進(jìn)食少或不能進(jìn)食者可給于靜脈補(bǔ)液或者胃腸外營(yíng)養(yǎng)。由于放療時(shí)大劑量放射線照射腦組織和顱神經(jīng)，患者可出現(xiàn)損傷的

13、癥狀（醫(yī)學(xué)上叫放射性腦?。缏晭楸?、嘶啞、吞咽困難等，容易出現(xiàn)誤吞嗆咳，故亦為患者準(zhǔn)備軟食，指導(dǎo)其細(xì)嚼慢咽，少食多餐。 但應(yīng)注意指導(dǎo)患者在放療前后30分鐘勿進(jìn)食或飲水，易引起反流性食管炎，增加放療副反應(yīng)的發(fā)生。個(gè)性化飲食管理20是針對(duì)患者的各自特點(diǎn)，給予相應(yīng)的飲食方案，使患者與家屬重視飲食對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況與治療的影響，使得食物的給與更具有科學(xué)依據(jù)和個(gè)性化，患者更易于接受，在保證營(yíng)養(yǎng)、減少刺激的同時(shí)兼顧了患者的口味，使得患者感到進(jìn)食是一種快樂(lè)。提高了患者的生活質(zhì)量，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的身體條件和精神力量。17 出院護(hù)理 告知患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持對(duì)各種副反應(yīng)的自我護(hù)理 ，防止近期副反應(yīng)的加重和遠(yuǎn)期副反

14、應(yīng)的發(fā)生。如張口鍛煉至少為一年至兩年，保持口腔清潔防止口腔感染和齲齒的發(fā)生，2年內(nèi)禁止拔牙，保持鼻腔清潔，防止鼻出血的發(fā)生，細(xì)心呵護(hù)放療區(qū)域的皮膚等指導(dǎo)。定期復(fù)查，治療療程結(jié)束后，定期門診跟蹤，除病情特殊者以外，出院1個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。2年內(nèi)每2個(gè)月門診跟蹤1次，第3年每3個(gè)月1次，第4年每4個(gè)月1次，第5年每6個(gè)月1次，5年以上1年一次。2 展望 循證護(hù)理(EBN)是將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，最終為患者提供最佳服務(wù)的護(hù)理模式21。將循證護(hù)理與鼻咽癌放療副反應(yīng)的護(hù)理干預(yù)相結(jié)合，能及時(shí)有效的探討出各種新興的護(hù)理干預(yù)措施。更快更好地預(yù)防或減輕鼻咽癌放療患者的副反應(yīng)，減少患者的痛

15、苦，使放射治療順利進(jìn)行，提高患者的生活質(zhì)量。 3 小結(jié) 近年來(lái)，隨著腫瘤治愈率和生存率的提高，對(duì)腫瘤治療效果的評(píng)價(jià)從傳統(tǒng)的關(guān)注治愈率、生存率及功能重建逐漸轉(zhuǎn)移到強(qiáng)調(diào)患者生活質(zhì)量的評(píng)估，這種思維模式和評(píng)價(jià)模式上的轉(zhuǎn)變勢(shì)必會(huì)對(duì)護(hù)理上提出更高更嚴(yán)的要求22。學(xué)者們將自我護(hù)理，循證護(hù)理，個(gè)性化護(hù)理等多種護(hù)理模式，人文學(xué)，心理學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多學(xué)科用于鼻咽癌患者的護(hù)理干預(yù)中，形成了更全面更有效的新興護(hù)理。為提高腫瘤患者生活質(zhì)量作出不斷的努力。參考文獻(xiàn)1盧光增生活質(zhì)量評(píng)定及其應(yīng)用J國(guó)外醫(yī)學(xué)·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)，1990，2：54562駱娟.鼻咽癌放療患者的出院健康指導(dǎo)J.常州實(shí)用醫(yī)學(xué),2009

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