《空白申請表》word版

1、.附件3環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營資質(zhì)證書申請表格式（第1版）環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營資質(zhì)證書申請表申請單位（加蓋公章）：填報日期： 年 月 日中和人民共和國環(huán)境保護(hù)部制填表說明一、本表由申請單位填寫，封面上的申請單位名稱應(yīng)填寫單位的規(guī)范全稱。二、本表須用計算機(jī)填寫，打印一式三份，封面加蓋公章，公章須與申請單位名稱一致，公章不得復(fù)印。三、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫，并對填報內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。四、本表所列內(nèi)容均應(yīng)填寫，說明不需填寫的除外。五、申請單位提交申請表時，應(yīng)同時提交下列證明文件和材料：1、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書復(fù)印件；2、上一年度本單位財務(wù)狀況報告或者其他資信證明；3、各技術(shù)人員的

2、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、各運(yùn)營管理和操作人員的環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營人員考試合格證書復(fù)印件，申請單位與上述人員簽訂的勞動合同（或聘用協(xié)議）復(fù)印件、社會保險基金管理機(jī)構(gòu)出具的本單位為上述人員繳納社會保險費(fèi)用的證明。4、自有實(shí)驗(yàn)室及其檢測能力的證明；5、突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案；6、有關(guān)規(guī)范化運(yùn)營質(zhì)量保證體系的證明；7、環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營實(shí)例，包括運(yùn)營項(xiàng)目簡介、委托運(yùn)營合同、用戶意見、委托運(yùn)營項(xiàng)目備案表、有資質(zhì)的單位出具的委托運(yùn)營合同期間設(shè)施運(yùn)行監(jiān)測報告、設(shè)施所在地縣級以上環(huán)保部門出具的守法證明（申請臨時資質(zhì)的除外）；8、環(huán)境信息公開情況的證明；9、環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營資質(zhì)分類分級標(biāo)準(zhǔn)要求的其他證明材

3、料。一、申請單位基本情況單位名稱湖南新九方科技有限公司單位法定代表人羅君偉職務(wù)執(zhí)行董事單位登記地址湖南省株洲市天元區(qū)聯(lián)誼路86號金城大廈7樓郵政編碼412000單位性質(zhì)企業(yè)R 事業(yè)聯(lián) 系 人姓 名劉衛(wèi)東手 箱Lwd_33注冊資金1000（萬元） 開戶銀行賬戶名稱銀行賬號二、申請運(yùn)營資質(zhì)證書的類別與級別序號資質(zhì)類別資質(zhì)級別甲級乙級臨時1生活污水處理2工業(yè)廢水處理3除塵脫硫脫硝4工業(yè)廢氣處理5工業(yè)固體廢物處理6有機(jī)廢物處理7生活垃圾處理8自動連續(xù)監(jiān)測a.水污染物監(jiān)測b.大氣污染物監(jiān)測說明：同一類別資質(zhì)只可選

4、擇一個級別，否則按無效申請?zhí)幚恚辉谙鄳?yīng)的中劃；申請甲級或乙級資質(zhì)的單位還需填寫目前持有相關(guān)資質(zhì)證書的情況。三、申請單位目前持有運(yùn)營資質(zhì)證書的情況序號持有運(yùn)營資質(zhì)證書的情況類別級別證書有效期起止時間說明：1、申請臨時資質(zhì)不需填寫本表；2、類別包括根據(jù)國家環(huán)境保護(hù)總局令第23號和環(huán)境保護(hù)部令第20號獲得的各類資質(zhì)；3、級別包括甲級、乙級、臨時和甲級臨時、乙級臨時。四、申請單位的人力資源情況（一）技術(shù)人員情況人員條件數(shù)量具有環(huán)境工程專業(yè)或相關(guān)專業(yè)初級以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員 （名）上述人員中具有高級技術(shù)職稱的技術(shù)人員 （名）1、具有高級技術(shù)職稱的人員名單序號姓名性別年齡技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱證書編號

5、發(fā)證單位身份證號12345672、其他技術(shù)人員名單序號姓名性別年齡技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱證書編號發(fā)證單位身份證號1234567（二）運(yùn)營管理和操作人員情況人員條件數(shù)量取得環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營人員考試合格證書的人員 （名）人員名單序號姓名性別年齡考試合格證書編號考試工種身份證號1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.五、申請單位的環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營業(yè)績序號申請資質(zhì)類別運(yùn)營業(yè)績設(shè)施所在地設(shè)施業(yè)主名稱1生活污水處理2工業(yè)廢水處理3除塵脫硫脫硝4工業(yè)廢氣處理5工業(yè)固體廢物處理6有機(jī)廢物處理7生活垃圾處理8自動連續(xù)監(jiān)測a.水污染物監(jiān)測b.大氣污染物監(jiān)測說明：1、申請臨時資質(zhì)不需填寫本表；2、只需填寫與此次申請的資質(zhì)類別相應(yīng)的運(yùn)營業(yè)績；3、運(yùn)營業(yè)績的內(nèi)容應(yīng)對照環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營資質(zhì)分類分級標(biāo)準(zhǔn)中的甲級和乙級資質(zhì)環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)營業(yè)績要求的內(nèi)容填寫；4、應(yīng)說明運(yùn)營的設(shè)施所處的省份、城市和區(qū)縣；5、設(shè)施業(yè)主名稱應(yīng)填寫該單位注冊或登記的名稱全稱。六、申請單位的污染物檢測能力序號申請資質(zhì)類別本單位具備的污染物檢測能力說明12說明：應(yīng)詳細(xì)說明本單位已經(jīng)具備的、與此次申請的資質(zhì)類別相應(yīng)的污染