【經(jīng)典】醫(yī)院感染管理ppt課件

1、醫(yī)院感染管理濟(jì)南市醫(yī)院感染專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心濟(jì)南市傳染病醫(yī)院 醫(yī)院感染控制科劉躍進(jìn)說(shuō)說(shuō) 明明 有關(guān)醫(yī)院感染目錄有關(guān)醫(yī)院感染目錄二、質(zhì)量與平安二、質(zhì)量與平安600600分分 十六醫(yī)院感染質(zhì)量與平安管理十六醫(yī)院感染質(zhì)量與平安管理4040分分 1 1、成立管理組織、成立管理組織 4 4分分 2 2、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案 4 4分分 3 3、醫(yī)院規(guī)劃、設(shè)備和任務(wù)流程、醫(yī)院規(guī)劃、設(shè)備和任務(wù)流程 4 4分分 4 4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告 4 4分分 5 5、重點(diǎn)部門(mén)的管理、重點(diǎn)部門(mén)的管理 4 4分分 6 6、人員培訓(xùn)、人員培訓(xùn) 4 4分分 7 7、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)務(wù)人

2、員無(wú)菌技術(shù)操作 4 4分分 8 8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4 4分分 9 9、耐藥菌株監(jiān)測(cè)、耐藥菌株監(jiān)測(cè) 4 4分分 10 10、感染控制程度、感染控制程度 4 4分分一、執(zhí)業(yè)與管理一、執(zhí)業(yè)與管理200200分分二、質(zhì)量與平安二、質(zhì)量與平安600600分分四患者重點(diǎn)平安目的監(jiān)測(cè)四患者重點(diǎn)平安目的監(jiān)測(cè)2020分分 6 6、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。 5 5分分九重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與平安管理九重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與平安管理3030分分 5 5、ICUICU感染控制制度、人、設(shè)備和應(yīng)急預(yù)感染控制制度、人、設(shè)備和應(yīng)急預(yù)案。案。 5 5分分十傳染病管理十傳染病管理2020

3、分分 1 1、預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。、預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。 5 5分分 3 3、感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)、感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)定。定。 5 5分分 4 4、任務(wù)人員傳染病醫(yī)院感染控制培訓(xùn)。、任務(wù)人員傳染病醫(yī)院感染控制培訓(xùn)。 5 5分分十一檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量與平安管理十一檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量與平安管理3030分分 3 3、檢驗(yàn)科規(guī)劃、流程符合要求。、檢驗(yàn)科規(guī)劃、流程符合要求。 3 3分分十二病理質(zhì)量與平安管理十二病理質(zhì)量與平安管理3030分分 3 3、標(biāo)本的搜集、處置、平安轉(zhuǎn)送以及銷(xiāo)毀。、標(biāo)本的搜集、處置、平安轉(zhuǎn)送以及銷(xiāo)毀。 5 5分分十四藥事質(zhì)量與平安管理十四藥

4、事質(zhì)量與平安管理3030分分 4 4、合理運(yùn)用抗生素的臨床任務(wù)。、合理運(yùn)用抗生素的臨床任務(wù)。 5 5分分十五輸血質(zhì)量與平安管理十五輸血質(zhì)量與平安管理2020分分 6 6、制定輸血感染控制方案。、制定輸血感染控制方案。 3 3分分 因此，有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容在因此，有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容在 中，合計(jì)分值為中，合計(jì)分值為8585分。分。大大 綱綱一、一、 二、魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)二、魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)200720077 7號(hào)文件號(hào)文件三、三、 四、重點(diǎn)小結(jié)四、重點(diǎn)小結(jié)三、三、 十六醫(yī)院感染質(zhì)量與平安管十六醫(yī)院感染質(zhì)量與平安管理理4040分分1 1、管理組織、管理組織 4 4分分 建立健全三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)

5、建立健全三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管文科辦公室，臨床監(jiān)控小組。院感染管文科辦公室，臨床監(jiān)控小組。 配備符合要求的專(zhuān)職人員：配備符合要求的專(zhuān)職人員：100100病床應(yīng)指病床應(yīng)指定分管人員，定分管人員，100100病床應(yīng)有專(zhuān)職人員。人員配病床應(yīng)有專(zhuān)職人員。人員配備數(shù)量和專(zhuān)業(yè)才干以可以完本錢(qián)醫(yī)院感預(yù)防控制任備數(shù)量和專(zhuān)業(yè)才干以可以完本錢(qián)醫(yī)院感預(yù)防控制任務(wù)和學(xué)科開(kāi)展為規(guī)范務(wù)和學(xué)科開(kāi)展為規(guī)范 專(zhuān)職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗?？茖?zhuān)職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗?？浦魅蔚竭_(dá)副高以上職稱(chēng)主任到達(dá)副高以上職稱(chēng) 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：專(zhuān)職人員每年不少于醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：專(zhuān)職人員每年不少于1515小小時(shí)，新上

6、崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于3 3小時(shí)，小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于醫(yī)務(wù)人員每年不少于6 6小時(shí)。制定并落實(shí)培訓(xùn)方案。小時(shí)。制定并落實(shí)培訓(xùn)方案。二級(jí)以上醫(yī)院要求二級(jí)以上醫(yī)院要求2 2年內(nèi)完成衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地年內(nèi)完成衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地的培訓(xùn)，獲得上崗證書(shū)。主任每年接受省級(jí)以上專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，獲得上崗證書(shū)。主任每年接受省級(jí)以上專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，成員接受市級(jí)以上培訓(xùn)。培訓(xùn)，成員接受市級(jí)以上培訓(xùn)。 針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容隨機(jī)抽查針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容隨機(jī)抽查5-105-10名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)院感染根本知識(shí)知曉程度及培訓(xùn)效果，外出學(xué)習(xí)人員院感染根本知識(shí)知曉程度及培

7、訓(xùn)效果，外出學(xué)習(xí)人員要對(duì)全院進(jìn)展學(xué)術(shù)反響要對(duì)全院進(jìn)展學(xué)術(shù)反響 專(zhuān)職人員職責(zé)1.1.院感預(yù)防控制制度健全，有延續(xù)性和繼續(xù)改良。院感預(yù)防控制制度健全，有延續(xù)性和繼續(xù)改良。2.2.有年度任務(wù)方案，半年、年任務(wù)總結(jié)，完成評(píng)價(jià)。有科有年度任務(wù)方案，半年、年任務(wù)總結(jié)，完成評(píng)價(jià)。有科室評(píng)價(jià)和指點(diǎn)考評(píng)。室評(píng)價(jià)和指點(diǎn)考評(píng)。3.3.開(kāi)展醫(yī)院感染疾病、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及開(kāi)展醫(yī)院感染疾病、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及其相關(guān)危險(xiǎn)要素易感人群、高危要素、耐藥菌株監(jiān)其相關(guān)危險(xiǎn)要素易感人群、高危要素、耐藥菌株監(jiān)測(cè)，疾病監(jiān)測(cè)方面要在全面綜合性監(jiān)測(cè)根底上，選擇醫(yī)測(cè)，疾病監(jiān)測(cè)方面要在全面綜合性監(jiān)測(cè)根底上，選擇醫(yī)院感染重點(diǎn)科室

8、、部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)，有院感染重點(diǎn)科室、部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)，有分析、反響、指點(diǎn)和改良，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期分析、反響、指點(diǎn)和改良，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點(diǎn)評(píng)。組織醫(yī)院感染病例討論及點(diǎn)評(píng)。4.4.定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床運(yùn)定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床運(yùn)用進(jìn)展調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，提出建議，公布反響結(jié)果。用進(jìn)展調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，提出建議，公布反響結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物運(yùn)用率至少每半年統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物運(yùn)用率50%50%，一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預(yù)防用藥、治療用藥情況。二級(jí)一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預(yù)防用藥、治療用藥情況。

9、二級(jí)以上醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率不低于以上醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率不低于70%70%，有，有標(biāo)本陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)分析。定期公布上述相應(yīng)信息。標(biāo)本陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)分析。定期公布上述相應(yīng)信息。5.5.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等任務(wù)做巡務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等任務(wù)做巡視、督導(dǎo)，選擇重點(diǎn)環(huán)節(jié)過(guò)程跟蹤，有記錄。對(duì)醫(yī)院視、督導(dǎo)，選擇重點(diǎn)環(huán)節(jié)過(guò)程跟蹤，有記錄。對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)、迸發(fā)事件進(jìn)展報(bào)告并進(jìn)展流行病學(xué)調(diào)查，感染突發(fā)、迸發(fā)事件進(jìn)展報(bào)告并進(jìn)展流行病學(xué)調(diào)查，分析重點(diǎn)環(huán)節(jié)，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組

10、織有關(guān)部門(mén)分析重點(diǎn)環(huán)節(jié)，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)加以處理。加以處理。6.6.對(duì)消毒藥械和一次性運(yùn)用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)管理。對(duì)消毒藥械和一次性運(yùn)用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)管理。7.7.參與臨床合理運(yùn)用抗菌藥物的督導(dǎo)和落實(shí)。參與臨床合理運(yùn)用抗菌藥物的督導(dǎo)和落實(shí)。8.8.參與醫(yī)院新建和改建，有記錄。參與醫(yī)院新建和改建，有記錄。9.9.組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研任務(wù)。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研任務(wù)。2 2、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案 4 4分分 有醫(yī)院感染管理方法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)有醫(yī)院感染管理方法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。針對(duì)不同的危險(xiǎn)要素制案

11、，檢查應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。針對(duì)不同的危險(xiǎn)要素制定真實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)院感染事件的應(yīng)急預(yù)案。定真實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)院感染事件的應(yīng)急預(yù)案。 應(yīng)急預(yù)案：特殊感染的處置，特別是應(yīng)急預(yù)案：特殊感染的處置，特別是MRSAMRSA、VREVRE； 流行的監(jiān)測(cè)與處置：流行的監(jiān)測(cè)與處置：2 2例以上；例以上； 迸發(fā)的監(jiān)測(cè)與處置：迸發(fā)的監(jiān)測(cè)與處置：5 5例以上；例以上；3 3、醫(yī)院規(guī)劃、設(shè)備和任務(wù)流程、醫(yī)院規(guī)劃、設(shè)備和任務(wù)流程 4 4分分 醫(yī)院的規(guī)劃、設(shè)備和任務(wù)流程符合衛(wèi)生部醫(yī)院的規(guī)劃、設(shè)備和任務(wù)流程符合衛(wèi)生部 的要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)和特殊科室的規(guī)劃、的要求。現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)和特殊科室的規(guī)劃、設(shè)備及任務(wù)流程。設(shè)備及任務(wù)流程。 分

12、區(qū)明晰：污染區(qū)、半污染區(qū)、半清潔區(qū)、清分區(qū)明晰：污染區(qū)、半污染區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)；潔區(qū)； 必備設(shè)備：流動(dòng)水、肘開(kāi)腳踏式開(kāi)關(guān)、洗必備設(shè)備：流動(dòng)水、肘開(kāi)腳踏式開(kāi)關(guān)、洗手消毒液、干手設(shè)備、防護(hù)用品等；手消毒液、干手設(shè)備、防護(hù)用品等； 任務(wù)流程：不交叉、不逆行。任務(wù)流程：不交叉、不逆行。4 4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告 4 4分分 定期開(kāi)展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。疾病監(jiān)測(cè)方面要定期開(kāi)展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。疾病監(jiān)測(cè)方面要在全面綜合性監(jiān)測(cè)根底上，選擇醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、在全面綜合性監(jiān)測(cè)根底上，選擇醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)，有分析、反響、指部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展目的性

13、監(jiān)測(cè)，有分析、反響、指點(diǎn)和改良，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)院感染點(diǎn)和改良，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點(diǎn)評(píng)。病例討論及點(diǎn)評(píng)。 疾病監(jiān)測(cè)：疾病監(jiān)測(cè)： A A、全院各個(gè)科室回想性監(jiān)測(cè)；、全院各個(gè)科室回想性監(jiān)測(cè)； B B、2 2年以上每年現(xiàn)患率調(diào)查；年以上每年現(xiàn)患率調(diào)查； C C、中心、中心ICUICU或兩個(gè)專(zhuān)科或兩個(gè)專(zhuān)科ICUICU的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿道插管相關(guān)的泌尿道感染和動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血泌尿道插管相關(guān)的泌尿道感染和動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血流感染的目的性監(jiān)測(cè)；神經(jīng)外科的手術(shù)切口和神經(jīng)系流感染的目的性監(jiān)測(cè)；神經(jīng)外科的手術(shù)切口和神經(jīng)系統(tǒng)感染的目的性監(jiān)測(cè)；統(tǒng)感

14、染的目的性監(jiān)測(cè)； D D、二級(jí)醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至、二級(jí)醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇少選擇1 1個(gè)科室開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)；在神經(jīng)外、心胸外、個(gè)科室開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)；在神經(jīng)外、心胸外、普外科中至少選擇普外科中至少選擇1 1個(gè)科室開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)。經(jīng)審批贊個(gè)科室開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)。經(jīng)審批贊同開(kāi)展器官移植的必需對(duì)一切器官移植病人開(kāi)展目的同開(kāi)展器官移植的必需對(duì)一切器官移植病人開(kāi)展目的性監(jiān)測(cè)。性監(jiān)測(cè)。 消毒滅菌質(zhì)量檢測(cè)：消毒用品液、滅菌用品消毒滅菌質(zhì)量檢測(cè)：消毒用品液、滅菌用品液液 、壓力蒸汽滅菌環(huán)氧乙烷滅菌器；、壓力蒸汽滅菌環(huán)氧乙烷滅菌器； 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)：空氣、物表、手；手

15、術(shù)室、重癥環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)：空氣、物表、手；手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，疑心與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)染流行，疑心與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)展監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生規(guī)范符合國(guó)家進(jìn)展監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生規(guī)范符合國(guó)家規(guī)定。規(guī)定。 目的：無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率目的：無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率9797；無(wú)

16、菌手術(shù)切口感染率；無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.50.5；醫(yī)院感染率三級(jí)醫(yī)院感染率三級(jí)11，二級(jí)，二級(jí)88；醫(yī)；醫(yī)院感染漏報(bào)率院感染漏報(bào)率1010；醫(yī)療器械滅菌合；醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)格率達(dá)100%100%。5 5、重點(diǎn)部門(mén)的管理、重點(diǎn)部門(mén)的管理 4 4分分 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，重點(diǎn)在規(guī)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，重點(diǎn)在規(guī)劃、流程、設(shè)備操作、消毒、清洗、管理制度、劃、流程、設(shè)備操作、消毒、清洗、管理制度、監(jiān)測(cè)等。監(jiān)測(cè)等。 感染性疾病科感染性疾病科: :重點(diǎn)是位置。醫(yī)院一角、下風(fēng)重點(diǎn)是位置。醫(yī)院一角、下風(fēng)口、三區(qū)二通道、標(biāo)示醒目口、三區(qū)二通道、標(biāo)示醒目 口腔科：重點(diǎn)是設(shè)備操作、消毒、

17、清洗口腔科：重點(diǎn)是設(shè)備操作、消毒、清洗 手術(shù)室：重點(diǎn)是規(guī)劃、流程、設(shè)備凈化手術(shù)室：重點(diǎn)是規(guī)劃、流程、設(shè)備凈化 和衛(wèi)和衛(wèi)生部生部 征求意征求意見(jiàn)稿強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的凈化見(jiàn)稿強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的凈化 重癥監(jiān)護(hù)室：重點(diǎn)在重癥監(jiān)護(hù)室：重點(diǎn)在MRSAMRSA、VREVRE的管理程序的管理程序 新生兒病房：重點(diǎn)在各項(xiàng)監(jiān)測(cè)新生兒病房：重點(diǎn)在各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 產(chǎn)房：重點(diǎn)在消毒隔離產(chǎn)房：重點(diǎn)在消毒隔離 內(nèi)窺鏡室：重點(diǎn)在規(guī)劃、消毒設(shè)備及消毒效果內(nèi)窺鏡室：重點(diǎn)在規(guī)劃、消毒設(shè)備及消毒效果檢測(cè)檢測(cè) 血液透析室：重點(diǎn)在在各項(xiàng)監(jiān)測(cè)血液透析室：重點(diǎn)在在各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 導(dǎo)管室：重點(diǎn)在一次性醫(yī)療用品的管理、消毒導(dǎo)管室：重點(diǎn)在一次性醫(yī)療用品的管理、消毒隔離隔離

18、臨床檢驗(yàn)部門(mén)：重點(diǎn)在消毒隔離措施執(zhí)行、醫(yī)臨床檢驗(yàn)部門(mén)：重點(diǎn)在消毒隔離措施執(zhí)行、醫(yī)療廢棄物管理高壓鍋初消療廢棄物管理高壓鍋初消 消毒供應(yīng)室：重點(diǎn)在消毒滅菌設(shè)備檢測(cè)、用質(zhì)消毒供應(yīng)室：重點(diǎn)在消毒滅菌設(shè)備檢測(cè)、用質(zhì)量量檢測(cè)量量檢測(cè)6 6、人員培訓(xùn)、人員培訓(xùn) 4 4分分 醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)院感染知識(shí)和合理醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)院感染知識(shí)和合理運(yùn)用抗菌藥物培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)全員培訓(xùn)，特別是行政、總運(yùn)用抗菌藥物培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)全員培訓(xùn)，特別是行政、總務(wù)管理人員、醫(yī)技、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新職工、患者家屬務(wù)管理人員、醫(yī)技、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新職工、患者家屬和其他陪護(hù)人員。制定培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)和其他陪護(hù)人員。制定培訓(xùn)

19、方案，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、任務(wù)規(guī)范、醫(yī)院感染知識(shí)、合法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、任務(wù)規(guī)范、醫(yī)院感染知識(shí)、合理運(yùn)用抗菌藥物等，表達(dá)綜合性、延續(xù)性、深化性、理運(yùn)用抗菌藥物等，表達(dá)綜合性、延續(xù)性、深化性、前瞻性和針對(duì)性。前瞻性和針對(duì)性。 臨床要針對(duì)本科室重點(diǎn)院感病例進(jìn)展病例討論，臨床要針對(duì)本科室重點(diǎn)院感病例進(jìn)展病例討論，醫(yī)院要定期開(kāi)展有關(guān)院感問(wèn)題的病例點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院要定期開(kāi)展有關(guān)院感問(wèn)題的病例點(diǎn)評(píng)。7 7、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作 4 4分分 無(wú)菌技術(shù)操作：醫(yī)、護(hù)、技人員各無(wú)菌技術(shù)操作：醫(yī)、護(hù)、技人員各2 2人考操作，人考操作，查看無(wú)菌操作常規(guī)及消毒隔離?？浦魅尾榭礋o(wú)菌操作常規(guī)

20、及消毒隔離?？浦魅?消毒隔離任務(wù)制度：根據(jù)科室特點(diǎn)制定。消毒隔離任務(wù)制度：根據(jù)科室特點(diǎn)制定。 手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手設(shè)備及手衛(wèi)生執(zhí)行手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手設(shè)備及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。落實(shí)情況。落實(shí) 規(guī)范洗手法考核評(píng)價(jià)。規(guī)范洗手法考核評(píng)價(jià)。8 8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4 4分分 消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必需到達(dá)消毒程度，方法正確；中程度以上具和物品必需到達(dá)消毒程度，方法正確；中程度以上消毒消毒 滅菌用品：凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療滅菌用品：凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必需到達(dá)滅菌程度，方法

21、正確；器械、器具和物品必需到達(dá)滅菌程度，方法正確； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的反復(fù)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的反復(fù)運(yùn)用醫(yī)療器具必需一用一滅菌。運(yùn)用醫(yī)療器具必需一用一滅菌。9 9、耐藥菌株監(jiān)測(cè)、耐藥菌株監(jiān)測(cè) 4 4分分 臨床科室：感染患者標(biāo)本及時(shí)送檢，二級(jí)以上臨床科室：感染患者標(biāo)本及時(shí)送檢，二級(jí)以上醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率不低于醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率不低于70%70%。 檢驗(yàn)科：開(kāi)展病源微生物鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)和耐檢驗(yàn)科：開(kāi)展病源微生物鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)和耐藥菌株監(jiān)測(cè)藥菌株監(jiān)測(cè) 臨床藥學(xué)：抗生素耐藥信息搜集、分析與抗菌臨床藥學(xué)：抗生素耐藥信息搜集、分析與抗菌藥物運(yùn)用管理運(yùn)

22、用或變卦抗菌藥物時(shí)，必需在病歷上藥物運(yùn)用管理運(yùn)用或變卦抗菌藥物時(shí)，必需在病歷上有指征、病原學(xué)檢查、用藥療效分析、停換藥根據(jù)的有指征、病原學(xué)檢查、用藥療效分析、停換藥根據(jù)的分析記錄。分析記錄。 醫(yī)院感染管文科：協(xié)調(diào)管理定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)醫(yī)院感染管文科：協(xié)調(diào)管理定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床運(yùn)用進(jìn)展調(diào)查、統(tǒng)計(jì)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床運(yùn)用進(jìn)展調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，提出建議，公布反響結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計(jì)全分析，提出建議，公布反響結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物運(yùn)用率院各科抗菌藥物運(yùn)用率50%50%，一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)，一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預(yù)防用藥、治療用藥情況。有標(biāo)本陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)分析。及預(yù)防用

23、藥、治療用藥情況。有標(biāo)本陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)分析。定期公布上述相應(yīng)信息。定期公布上述相應(yīng)信息。1010、感染控制程度、感染控制程度 4 4分分 感染率分析感染率分析 危險(xiǎn)要素分析危險(xiǎn)要素分析 趨勢(shì)信息分析趨勢(shì)信息分析 目的是使醫(yī)院感染降到最低程度目的是使醫(yī)院感染降到最低程度八醫(yī)院建立、設(shè)備、平安和后勤管理八醫(yī)院建立、設(shè)備、平安和后勤管理3030分分8.4 8.4 醫(yī)療廢物及污水處置符合規(guī)定。醫(yī)療廢物及污水處置符合規(guī)定。 4 4分分 有制度，人員培訓(xùn)，應(yīng)急預(yù)案有制度，人員培訓(xùn)，應(yīng)急預(yù)案 分類(lèi)搜集，密閉運(yùn)送分類(lèi)搜集，密閉運(yùn)送 包裝物與容器符合規(guī)定，外標(biāo)識(shí)包裝物與容器符合規(guī)定，外標(biāo)識(shí) 交接登記完善、齊全產(chǎn)生和

24、暫存實(shí)行雙交接登記完善、齊全產(chǎn)生和暫存實(shí)行雙登記登記) ) ，專(zhuān)人管理有文化的本院職工，專(zhuān)人管理有文化的本院職工 暫存設(shè)備及設(shè)備符合要求，時(shí)間暫存設(shè)備及設(shè)備符合要求，時(shí)間4848小時(shí)小時(shí) 微生物培育物丟棄前必需高壓蒸氣消毒或熄滅微生物培育物丟棄前必需高壓蒸氣消毒或熄滅集中集中 未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)備地域的醫(yī)院有符未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)備地域的醫(yī)院有符合國(guó)家要求的熄滅爐，廢氣排放符合國(guó)家規(guī)范合國(guó)家要求的熄滅爐，廢氣排放符合國(guó)家規(guī)范 污水管理制度、處置設(shè)備及專(zhuān)人擔(dān)任，有污水污水管理制度、處置設(shè)備及專(zhuān)人擔(dān)任，有污水化驗(yàn)制度，污水排放符合國(guó)家規(guī)范化驗(yàn)制度，污水排放符合國(guó)家規(guī)范 可委托給具有國(guó)家環(huán)

25、境治理設(shè)備運(yùn)營(yíng)資質(zhì)的單位可委托給具有國(guó)家環(huán)境治理設(shè)備運(yùn)營(yíng)資質(zhì)的單位全權(quán)管理。全權(quán)管理。四患者重點(diǎn)平安目的監(jiān)測(cè)四患者重點(diǎn)平安目的監(jiān)測(cè)2020分分6 6、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn) 5 5分分 有符合本院實(shí)踐、完善的醫(yī)院感染管理制度、有符合本院實(shí)踐、完善的醫(yī)院感染管理制度、方法措施，根據(jù)患者病種及其感染性，制定感控方方法措施，根據(jù)患者病種及其感染性，制定感控方案。采取消毒隔離措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染。案。采取消毒隔離措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染。 降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)職能部門(mén)感降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)職能部門(mén)感染管文科或?qū)Ｂ毴藛T深化科室、過(guò)程跟蹤、發(fā)現(xiàn)染管文科或?qū)Ｂ毴藛T深化科室、過(guò)

26、程跟蹤、發(fā)現(xiàn)隱患、指點(diǎn)培訓(xùn)、落實(shí)督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。隱患、指點(diǎn)培訓(xùn)、落實(shí)督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。 與臨床部門(mén)特別是關(guān)鍵部門(mén)及兼職人員的與臨床部門(mén)特別是關(guān)鍵部門(mén)及兼職人員的親密配合。親密配合。九重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與平安管理九重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與平安管理3030分分5 5、ICUICU醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制 5 5分分 ICUICU設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求管理需求 有有ICUICU感染控制制度感染控制制度 有專(zhuān)人管理有專(zhuān)人管理 有必備設(shè)備和應(yīng)急預(yù)案。有必備設(shè)備和應(yīng)急預(yù)案。十傳染病管理十傳染病管理2020分分1 1、預(yù)防和控制傳染病的醫(yī)院感染制度。、預(yù)防和控制傳染病的醫(yī)院感染制

27、度。 5 5分分3 3、感染性疾病科或傳染病科、感染性疾病科或傳染病科 5 5分分4 4、知識(shí)和技藝培訓(xùn)。、知識(shí)和技藝培訓(xùn)。 5 5分分 門(mén)診預(yù)檢分診制度執(zhí)行，相應(yīng)的控制措施。門(mén)診預(yù)檢分診制度執(zhí)行，相應(yīng)的控制措施。 感染性疾病科及門(mén)診設(shè)置到達(dá)管理要求。感染性疾病科及門(mén)診設(shè)置到達(dá)管理要求。 衛(wèi)生行政部門(mén)驗(yàn)收合格文件。衛(wèi)生行政部門(mén)驗(yàn)收合格文件。 傳染病防治任務(wù)流程與規(guī)范。傳染病防治任務(wù)流程與規(guī)范。 培訓(xùn)方案至少每年一次。隨機(jī)抽查培訓(xùn)方案至少每年一次。隨機(jī)抽查1010名醫(yī)名醫(yī)務(wù)人員，考核傳染病防治根本知識(shí)。務(wù)人員，考核傳染病防治根本知識(shí)。十一檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量與平安管理十一檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量與平安管理3030分

28、分3 3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室規(guī)劃與流程平安、合理，符合、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室規(guī)劃與流程平安、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物平安要求。醫(yī)院感染控制和生物平安要求。 3 3分分 規(guī)劃合理：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)規(guī)劃合理：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū) 任務(wù)流程：平安、合理離心機(jī)獨(dú)立放任務(wù)流程：平安、合理離心機(jī)獨(dú)立放置、有定向排風(fēng)置、有定向排風(fēng); ;有廢棄標(biāo)本滅菌安裝有廢棄標(biāo)本滅菌安裝 溫濕度符合要求：通風(fēng)設(shè)備合理溫濕度符合要求：通風(fēng)設(shè)備合理 有二級(jí)以上生物平安柜的配置注重細(xì)菌室的環(huán)有二級(jí)以上生物平安柜的配置注重細(xì)菌室的環(huán)境監(jiān)測(cè)，凈化臺(tái)的監(jiān)測(cè)。境監(jiān)測(cè)，凈化臺(tái)的監(jiān)測(cè)。 非手觸式洗手安裝：各任務(wù)室有非手觸式洗手安裝：各任務(wù)室有 個(gè)人防護(hù)器具、消毒用品及設(shè)備：口罩、手套、個(gè)人防護(hù)器具、消毒用品及設(shè)備：口罩、手套、帽子、洗手消毒液帽子、洗手消毒液 、洗眼器。、洗眼器。 空氣、任務(wù)臺(tái)和地面消毒符合要求空氣、任務(wù)臺(tái)和地面消毒符合要求 嚴(yán)厲執(zhí)行一人一針一管一帶一墊嚴(yán)厲執(zhí)行一人一針一管一帶一墊十二病理質(zhì)量與平安管理十二病理質(zhì)量與平安管理3030分分3 3、標(biāo)本的搜集、處置、轉(zhuǎn)送及銷(xiāo)毀任、標(biāo)本的搜集、處置、轉(zhuǎn)送及銷(xiāo)毀任務(wù)。務(wù)。 5 5分分 標(biāo)本處置的文件及規(guī)定標(biāo)