過敏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1、嬰兒過敏風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（嬰兒期）編號(hào)：過敏是兒童常見的三大疾病之一，近年來發(fā)病率不斷升高。目前對(duì)于過敏性疾病還無有效的治療方法，因此預(yù)防非常重要。以下問卷能夠幫助您了解寶寶將來發(fā)生過敏的風(fēng)險(xiǎn)程度，更好的針對(duì)過敏進(jìn)行有效的預(yù)防。日期：年月日過敏風(fēng)險(xiǎn)篩查內(nèi)容：注：請(qǐng)根據(jù)個(gè)人情況在相應(yīng)內(nèi)容的分值內(nèi)劃“”部位第呼吸系一統(tǒng)部過分敏：癥眼睛遺狀傳腸胃系因統(tǒng)素皮膚第孕序二期號(hào)部用1分藥2序第環(huán)號(hào)三境1部因2分素34序第分號(hào)四娩1部方2分式345疾病癥狀寶寶家屬經(jīng)常發(fā)生偶爾發(fā)生無哮喘/喘息呼吸困難、咻咻呼吸聲、胸悶、慢性咳嗽孕婦320過敏性鼻炎早晨不斷打噴嚏、 流鼻水、鼻癢、風(fēng)鼻塞險(xiǎn)320過敏性結(jié)膜炎眨眼、紅眼

2、、眼睛癢、灼熱感、丈夫評(píng)黑眼圈估過敏性腸炎惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹絞兄弟姐妹320痛濕疹紅色小丘疹，好發(fā)于臉頰寶寶的爺爺、奶奶、210耳后、頭皮、頸、四肢關(guān)節(jié)蕁麻疹身體任何部位外公、外婆問題回答和計(jì)分是否懷孕期間使用過保胎藥40懷孕期間使用過抗生素或解熱鎮(zhèn)痛藥30問題回答和計(jì)分是否懷孕期間經(jīng)常吸煙或接觸吸煙環(huán)境30懷孕期間經(jīng)常接觸洗手液、消毒劑、洗滌劑、清潔劑、濕紙巾、空氣清新劑20懷孕期間經(jīng)常接觸殺蟲劑或驅(qū)蟲劑10懷孕期間心理壓力很大10問題回答和計(jì)分是否曾經(jīng)進(jìn)行過選擇性剖宮產(chǎn)（并非醫(yī)生診斷后認(rèn)為需要，而由孕婦自行選擇進(jìn)行的剖宮產(chǎn)）0曾經(jīng)進(jìn)行過病理性剖宮產(chǎn)（經(jīng)醫(yī)生診斷，認(rèn)為需要進(jìn)行的剖宮產(chǎn)

3、）寶寶是剖宮產(chǎn)所生30寶寶出生后3天內(nèi)吃過普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）30寶寶出生后3天 -1個(gè)月內(nèi)吃過普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的測(cè)試結(jié)果 ：過敏風(fēng)險(xiǎn)因素得分第一部分：遺傳因素精選文庫第二部分：孕期用藥第三部分：環(huán)境因素第四部分：分娩方式總得分風(fēng)險(xiǎn)程度過敏風(fēng)險(xiǎn)得分過評(píng)未見風(fēng)險(xiǎn)0 分敏估低風(fēng)險(xiǎn)1-4風(fēng)標(biāo)險(xiǎn)準(zhǔn)中度風(fēng)險(xiǎn)5-7高風(fēng)險(xiǎn)8-10嬰兒牛奶蛋白相關(guān)癥狀評(píng)分（ CoMiSS ）編號(hào)：以下問卷能夠幫助您初步判斷嬰兒所發(fā)生的癥狀是否與喂養(yǎng)牛奶蛋白有關(guān)日期：年月日注：該癥狀評(píng)分表總分為33分，除呼吸道評(píng)分為0-3

4、 分外，其余均為 0-6分。當(dāng)評(píng)分12 分時(shí)，患兒的癥狀很可能與牛奶蛋白過敏有關(guān)，患兒很可能是牛奶蛋白過敏。癥狀分?jǐn)?shù)描述哭鬧0 1小時(shí)/天11-1.5 小時(shí) / 天21.5-2小時(shí)/天32-3小時(shí)/天43-4小時(shí)/天54-5小時(shí)/天6 5小時(shí)/天返流00-2次發(fā)作/天1 3- 5 次，少量2>5次發(fā)作， >1 勺匙3>5次發(fā)作，返流量達(dá)到喂哺量的一半，頻率小于喂養(yǎng)次數(shù)的一半4每次喂養(yǎng)后都持續(xù)少量返流超過30 分鐘5返流量達(dá)到喂哺量的一半至全量，頻率至少為喂養(yǎng)次數(shù)的一半6每次喂養(yǎng)后全部返流糞便4類型1和2(硬結(jié))0類型3和4(正常)2類型5(軟便 )4類型6(液態(tài)，如果與感染無關(guān))6類型7(水樣便 )0-6特應(yīng)性濕疹頭頸軀干手臂手掌腿