臨床血液學(xué)檢驗(yàn)淋巴細(xì)胞腫瘤部分

1、是一組起源于淋巴結(jié)或其它淋巴組織的惡性腫瘤，可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）兩大類。一、霍奇金淋巴瘤1832年Thomas Hodgkin發(fā)表了一種累及淋巴結(jié)和脾臟疾病的尸體解剖研究結(jié)果，后人將這種疾病命名為霍奇金?。℉odgkin disease，HD）。明確這是一種淋巴造血組織的惡性腫瘤后，又稱為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)。目前這兩種命名可以通用?；羝娼鹆馨土龅慕M織學(xué)特點(diǎn)是具有獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即里-斯（Reed-Sternberg，RS)細(xì)胞，其周圍有大量非腫瘤性的反應(yīng)

2、性細(xì)胞組織。在我國(guó)HL占惡性淋巴瘤的2.2%-21.6%,而在歐美國(guó)家中占惡性淋巴瘤的40%-50%。【臨床特點(diǎn)】多見于青年，男性多于女性；以無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大最常見，其次為腋下淋巴結(jié)腫大；部分患者僅有深部淋巴結(jié)腫大及相應(yīng)壓迫癥狀，如縱隔病變。侵犯肺及胸膜者比NHL多見；病變常為單中心發(fā)生，由相應(yīng)的淋巴結(jié)直接侵潤(rùn)蔓延，少有跳躍式擴(kuò)散；部分患者以持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀，亦有以局部或全身皮膚瘙癢為起病癥狀者，多見于女性；部分患者飲酒后出現(xiàn)淋巴結(jié)疼痛（腹痛），為HL的特有表現(xiàn)；可伴乏力、盜汗、消瘦等全身癥狀?！痉中汀浚?）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（nodular ly

3、mphocyte predominance Hodgkin lymphoma, NLPHL），占HL的5%左右（2）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（classic Hodgkin lymphoma, CHL）,占HL的95%左右。 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis Hodgkin lymphoma ,NSHL）混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤(mixed cellularity Hodgkin lymphoma, MCHL)淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤(lymphocyte-depleted Hodgkin lymphoma ,LDHL) 淋巴細(xì)胞豐富型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(lymphocyti

4、c-rich classical Hodgkin lymphoma, LRCHL)?！痉制凇科冢翰∽兦址竼蝹€(gè)淋巴結(jié)區(qū)（）或一個(gè)淋巴組織（如脾 、胸腺、咽淋巴環(huán)或一個(gè)淋巴結(jié)外部位E）期：病變侵犯橫膈同側(cè)的2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（），（縱膈是一個(gè)部位；肺門淋巴結(jié)雙側(cè)受侵是2個(gè)部位），侵犯的解剖部位數(shù)目應(yīng)標(biāo)明（如2）期：病變侵犯橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)。1：伴有或不伴有脾門、腹腔或門脈區(qū)淋巴結(jié)受浸；2：伴有主動(dòng)脈旁、髂窩、腸系膜淋巴結(jié)受侵犯期：淋巴結(jié)以外的部位受侵犯（不包括記錄為“E”的病變）A：無癥狀B：發(fā)熱、盜汗、體重減輕（6個(gè)月內(nèi)下降10%以上）X：大瘤塊，縱隔腫物最大橫徑胸廓內(nèi)徑1/3，淋巴結(jié)腫塊最

5、大直徑 10cmCS：臨床分期 PS：病理分型E：局限性孤立的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位的病變（E），侵犯鄰近的淋巴結(jié)（E或E）【檢驗(yàn)】1、血象：常有輕或中等貧血?？捎邪准?xì)胞輕度或明 顯增加，伴中性粒細(xì)胞增多。少數(shù)患者可有嗜酸粒細(xì)胞升高。晚期淋巴細(xì)胞減少。骨髓被廣泛浸潤(rùn)或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時(shí)，可有全血細(xì)胞減少。2、骨髓象：找到RS細(xì)胞為骨髓浸潤(rùn)的依據(jù)，對(duì)診斷有幫助。骨髓穿刺涂片RS陽性率僅3，但骨髓活檢可提高到922。3、組織病理學(xué)；典型RS細(xì)胞及其變異細(xì)胞，多樣性組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞成分是其特點(diǎn)。典型RS細(xì)胞：是一種胞質(zhì)豐富略嗜堿性的大細(xì)胞，形態(tài)不規(guī)則，核圓形，至少有兩個(gè)核（可呈“鏡影狀”）

6、或分葉狀核，核膜清楚，染色質(zhì)淡，每個(gè)核葉至少一個(gè)核仁，核仁為嗜酸性。（見上圖，黑色箭頭所指）變異RS細(xì)胞：“霍奇金細(xì)胞（H細(xì)胞）”：?jiǎn)魏说拇蠹?xì)胞，主要見于經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤。“爆米花細(xì)胞”：細(xì)胞體積大、胞質(zhì)少、有一個(gè)大核，核常重疊或分葉，甚至呈爆米花樣。由于這種細(xì)胞是淋巴細(xì)胞和/組織細(xì)胞性RS細(xì)胞變異型，又稱為L(zhǎng)&D細(xì)胞；主要見于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型?！跋莞C細(xì)胞”：多分葉，分葉較小，核仁小，在甲醛固定的標(biāo)本中因胞漿濃縮，細(xì)胞看起來像處在一個(gè)陷窩中。也稱為 “腔隙細(xì)胞” ，主要見于結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤。4、免疫組織化學(xué)：有利于區(qū)分NLPHL和CHL5、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)：多數(shù)病例有克隆性染

7、色體異常，但未發(fā)現(xiàn)特異性染色體異常。RS細(xì)胞多數(shù)存在Ig基因重排，為RS主要來源于B細(xì)胞提供了重要的依據(jù)。6、其他：部分患者可見Coombs試驗(yàn)陽性或陰性的溶血性貧血，血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，多克隆球蛋白增多，或出現(xiàn)單克隆IgG或IgM。正電子斷層/計(jì)算機(jī)斷層成像（PET/CT）技術(shù)對(duì)于淋巴瘤的初始分期和治療后的殘余病灶評(píng)價(jià)有意義?！驹\斷】淋巴瘤誤診率高，必須建立正確的診斷學(xué)思維1、對(duì)臨床上無明顯感染因素的淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行性、無痛性表淺淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的深部淋巴結(jié)腫大，以及不明原因發(fā)熱（FUO）等患者應(yīng)十分警覺。2、對(duì)疑似病例盡早行病理印片、切片、針吸活檢，以及骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查

8、，根據(jù)病理特征，結(jié)合免疫標(biāo)記等，按照WHO的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分型。3、最好取完整的淋巴結(jié)送檢，針吸活檢常不能提供足夠的材料以作出全面的分析。4、如果受條件限制只能開展HE染色形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，可按Rye標(biāo)準(zhǔn)分型。5、明確診斷后，還需根據(jù)淋巴瘤的分布范圍等進(jìn)行臨床分期。6、應(yīng)注意與其他淋巴結(jié)腫大疾病，如炎性淋巴結(jié)炎、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等進(jìn)行鑒別。二、非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（NHL）包括多種形態(tài)、免疫表型、生物學(xué)規(guī)律、發(fā)展速度和治療反應(yīng)各不相同的類型。NHL的原發(fā)病灶可在淋巴結(jié)，也可在結(jié)外的淋巴組織。其特點(diǎn)：病變很少局限于某一淋巴區(qū)，侵犯較廣，擴(kuò)散部位無一定規(guī)律，呈跳躍式，結(jié)外病變多見。瘤組織成分較

9、單一，以一種細(xì)胞類型為主，故常根據(jù)瘤細(xì)胞的類型鑒別其來源?！九R床特點(diǎn)】NHL的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì) 。見于任何年齡，老年人多見?？梢詿o痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大、發(fā)熱等為首見表現(xiàn)。由于結(jié)外病變多見，一般以各系統(tǒng)癥狀發(fā)病，表現(xiàn)復(fù)雜多樣。全身癥狀見于部分惡性程度高的患者和多數(shù)晚期患者?！痉诸惙中汀縉HL的分類分型非常復(fù)雜，近40年來制定了很多方案，目前較公認(rèn)的分類標(biāo)準(zhǔn)是WHO 2008年發(fā)布的分類方案。該方案的分類依據(jù)是形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)。除NHL外，該方案將淋巴細(xì)胞白血病、漿細(xì)胞骨髓瘤也納入其中，歸結(jié)為前驅(qū)B和T細(xì)胞腫瘤 、成熟B細(xì)胞淋巴瘤、成熟T和NK細(xì)胞腫瘤幾個(gè)大類。WHO（2

10、008）淋巴組織腫瘤分類方案【檢驗(yàn)】1、血象及骨髓象：初診病例，大多血象正常。當(dāng)疾病進(jìn)展，骨髓受侵，脾功能亢進(jìn)，慢性失血，以及由于放射/化學(xué)治療等，可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞和/或血小板減少。惡性淋巴瘤侵犯骨髓者并不少見。并發(fā)急性淋巴瘤細(xì)胞白血病時(shí)可呈現(xiàn)白血病樣血象和骨髓象。2、血液其他檢驗(yàn)：可有血沉加快， 堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、尿酸、2微球蛋白升高，血清免疫球蛋白可減少，單/多克隆免疫球蛋白增多等。B細(xì)胞NHL可出現(xiàn)抗人球蛋白試驗(yàn)陽性或陰性的自身免疫性溶血性貧血。3、組織病理學(xué)：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，被腫瘤組織所取代；惡性增生的淋巴細(xì)胞形態(tài)和生長(zhǎng)方式呈異型性，一般無RS細(xì)胞；淋巴結(jié)包膜被侵犯；瘤組織

11、成分較單一，以一種細(xì)胞類型為主。據(jù)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)方式和形態(tài)可進(jìn)行組織學(xué)分型。4、免疫組織化學(xué)：NHL有B、T、NK細(xì)胞等來源，測(cè)定淋巴瘤細(xì)胞免疫表型可確定大多數(shù)淋巴瘤的來源及分化階段，以便結(jié)合組織學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分型 下圖：正常B細(xì)胞分化階段及相應(yīng)腫瘤免疫表型示意圖下圖：正常T細(xì)胞分化階段及相應(yīng)腫瘤免疫表型示意圖5、細(xì)胞遺傳學(xué)：B細(xì)胞淋巴瘤常見染色體異常：常見的為t（14；18）（q32；q21）、t（8；14）（q24；q32）、t（11；14）（q13；q32）等。另有20多種異常中，涉及14q32者有11種。B細(xì)胞淋巴瘤特異的染色體異常：套細(xì)胞淋巴瘤：95%以上有t（11；14）（q13；q3

12、2），累及11 q13位置上的bcl-1與14 q32位置上的IgH基因。Burkitt淋巴瘤：90具有t（8；14）（q24；q32），c-myc基因位于8 q24。加上t（8；22）（q24；q11）或t（2；8）（p12；q24），涉及8 q24的易位可發(fā)生于幾乎所有的Burkitt淋巴瘤患者。濾泡型淋巴瘤：7095的有t（14；18）（q32；q21）包括bcl-2基因重排，該異常也見于20%-30%的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。低度惡性MALT淋巴瘤：30%的有t（11；18）（q21；q21）。T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤染色體異常：與B細(xì)胞淋巴瘤不同，對(duì)于大多數(shù)T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤，特異性

13、的染色體異常尚未被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)T細(xì)胞淋巴瘤，如20%-60%的間變性大細(xì)胞淋巴瘤可見t（2；5）（p23；q35）。6、分子生物學(xué)：Ig及TCR基因重排，為鑒別B細(xì)胞和T細(xì)胞及其克隆性起源，區(qū)別單克隆和多克隆性淋巴細(xì)胞增生群體，尤其是鑒別那些缺乏特異性表面決定簇的淋系增生細(xì)胞的克隆性，提供了重要依據(jù)。但某些淋巴瘤病例，同一組織或細(xì)胞群中可同時(shí)存在Ig和TCR基因重排，單靠免疫基因型分析有時(shí)難以下結(jié)論，需結(jié)合免疫表型進(jìn)行綜合分析?！驹\斷】依靠臨床表現(xiàn)、X線檢查及病理學(xué)檢查。病理學(xué)檢查是確診和分型的主要依據(jù)，診斷學(xué)思維同HL。淋巴瘤的診斷是腫瘤病理學(xué)檢查中最困難的，因?yàn)樗鄙倨渌[瘤的浸潤(rùn)特點(diǎn)，不易

14、與反應(yīng)性淋巴結(jié)增生的病理學(xué)表現(xiàn)相區(qū)別。因此，除常規(guī)病理切片觀察外，應(yīng)結(jié)合免疫組織化學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)進(jìn)行診斷和分型。1、臨床表現(xiàn)多有無痛性淋巴結(jié)腫大。病變常首發(fā)于結(jié)外，幾乎可以侵犯任何器官/組織，常見部位有消化道、皮膚、韋氏咽環(huán)、甲狀腺、唾液腺、骨、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)等。分別表現(xiàn)為相應(yīng)的腫塊、壓迫、浸潤(rùn)或出血等癥狀。全身癥狀：發(fā)熱、體重減輕、盜汗。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：可有一系或全血細(xì)胞減少。骨髓侵犯時(shí)涂片可見淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有腦脊液異常。血清乳酸脫氫酶LDH升高可作為預(yù)后不良的指標(biāo)3、病理組織學(xué)檢查：為確診本病的主要依據(jù)。NHL病理特點(diǎn)為：淋巴結(jié)或受累組織正常結(jié)構(gòu)被腫瘤細(xì)胞破壞；惡性增生的淋

15、巴細(xì)胞形態(tài)呈異形性，無RS細(xì)胞，淋巴結(jié)包膜被侵犯。4、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)：或輕鏈表達(dá)、細(xì)胞遺傳學(xué)方法或FISH發(fā)現(xiàn)染色體異常、PCR測(cè)定基因重排突變等手段，皆可協(xié)助判斷淋巴細(xì)胞增生的單克隆性，證實(shí)NHL的診斷。要根據(jù)瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)方式、瘤細(xì)胞的構(gòu)成和形態(tài)特點(diǎn)以及反應(yīng)性細(xì)胞成分和間質(zhì)改變的特點(diǎn)，結(jié)合免疫表型、遺傳學(xué)檢測(cè)等各種手段，按WHO（2008）的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類?！捐b別診斷】白血病還是淋巴瘤？WHO分類認(rèn)為淋巴細(xì)胞白血病與淋巴瘤是同一種生物學(xué)實(shí)體，應(yīng)按T、B、NK細(xì)胞等來源統(tǒng)一分類。采用哪種術(shù)語有一定限制。當(dāng)只表現(xiàn)為瘤塊不伴或僅有輕微血液和骨髓受累時(shí)，應(yīng)診斷為淋巴瘤。當(dāng)存在廣泛骨髓、血液受累時(shí)采

16、用急性或慢性淋巴細(xì)胞白血病這一術(shù)語較合適。急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL，急淋）是由于原始及幼稚淋巴細(xì)胞在造血組織異常增殖并可浸潤(rùn)各組織臟器的一種造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病。WHO（2008）分類認(rèn)為，急淋和淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤的生物學(xué)本質(zhì)沒有區(qū)別。當(dāng)只表現(xiàn)為瘤塊不伴或僅有輕微血液和骨髓受累時(shí)應(yīng)診斷為淋巴瘤，當(dāng)存在廣泛骨髓和血液受累時(shí)則診斷為白血病。本病多見于兒童及青壯年，是小兒時(shí)期最常見的白血病。臨床上起病多急驟，有發(fā)熱、中至重度貧血、皮膚黏膜及內(nèi)臟出血等表現(xiàn)。全身淋巴結(jié)腫大和輕、中度肝脾腫大較AML多見。骨關(guān)節(jié)疼痛和胸骨壓痛較明顯。ALL并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）的可能性較高，可發(fā)生在病程的

17、任何階段，其在完全緩解期發(fā)病率較高是ALL復(fù)發(fā)及死亡的主要原因。睪丸白血病及高尿酸血癥發(fā)病率也較高。目前兒童ALL的療效和預(yù)后明顯優(yōu)于成人ALL，總體上認(rèn)為，兒童ALL已是可以治愈的疾病。FAB分為3型：【L1】：以小細(xì)胞為主(直徑12m)，大小較一致，核染質(zhì)較粗，核仁小不清； 【L2】：以大細(xì)胞為主(直徑12m)，大小不一，核染質(zhì)較疏松，核仁較大，一至多個(gè) 【L3】：以大細(xì)胞為主，大小一致，核染質(zhì)細(xì)點(diǎn)狀均勻，核仁一個(gè)或多個(gè)且明顯。胞質(zhì)嗜堿，深藍(lán)色，有較多空泡?！緳z驗(yàn)】1、血象： (1) 貧血，血片中可見少量幼紅細(xì)胞。 (2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)增高，少數(shù)可高達(dá)100109L，13的成人急淋白細(xì)胞數(shù)

18、可正?；驕p少。分型中原始及幼稚淋巴細(xì)胞增多，可達(dá)90?；@細(xì)胞易見， 中性粒細(xì)胞減少或缺如。 (3)血小板計(jì)數(shù)低于正常，晚期明顯減少，可伴血小板功能異常。2、骨髓象： (1)有核細(xì)胞增生極度活躍或明顯活躍， 少數(shù)病例呈增生活躍，以原始和幼稚淋巴 細(xì)胞增生為主，30%； (2)白血病性原、幼細(xì)胞形態(tài)異常，成熟淋 巴細(xì)胞少見； (3)根據(jù)白血病細(xì)胞的形態(tài)學(xué)，可將ALL分為 三型：L1，L2，L3 (細(xì)胞化學(xué)染色 POX 與SBB：陰性，陽性的原始細(xì)胞3% PAS：約20%-80%的原始淋巴細(xì)胞呈陽性發(fā)應(yīng)，呈粗顆粒狀或塊狀；(4)粒系、紅系、巨核系及血小板受抑制；(5)退化細(xì)胞明顯增多，籃細(xì)胞（涂抹細(xì)

19、胞）多見。細(xì)胞學(xué)特征L1型L2型L3型細(xì)胞大小小細(xì)胞為主大細(xì)胞為主大細(xì)胞為主，大小較一致核染色質(zhì)較粗，每例結(jié)構(gòu)都一致較疏松，每例結(jié)構(gòu)較不一致呈細(xì)點(diǎn)均勻狀核型規(guī)則，偶有凹陷或折疊不規(guī)則，折疊或凹陷常見較規(guī)則核仁小而不清楚，少或不見清楚，一個(gè)或多個(gè)明顯，一個(gè)或多個(gè)，呈小泡狀胞漿量少不定，常較多較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細(xì)胞深染深藍(lán)色胞漿空泡不定不定常明顯，呈蜂窩狀3、細(xì)胞化學(xué)染色： POX 與SBB：陰性，陽性的原始細(xì)胞3% PAS：約20%-80%的原始淋巴細(xì)胞呈陽性發(fā)應(yīng)，呈粗顆粒狀或塊狀。4、免疫分型： 早B前體-ALL為HLA-DR、CD19； 普通B-ALL為CD10、CD19、CD

20、20； 前B-ALL為CD19、CD20、CD22、Cy； B-ALL為CD19、CD20、CD22、Smlg； 早T前體-ALL為CD7、CD5； T-ALL為CD7、CD5、CD2、CD3。注意部分ALL細(xì)胞可同時(shí)表達(dá)髓系抗原，如CD13，CD33等混合表型急性白血?。∕PAL）：只有在同一群白血病細(xì)胞上共表達(dá)一個(gè)以上特定的系列特異性抗原，或白血病細(xì)胞群分別表達(dá)特定的不同系列的特異性抗原，才可稱為MPAL。診斷MPAL時(shí)對(duì)B/T/髓系抗原的要求系別診斷MPAL時(shí)對(duì)B/T/髓系抗原的要求髓細(xì)胞系髓過氧化物酶（通過流式細(xì)胞術(shù)、免疫組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)測(cè)定）或單核細(xì)胞分化指標(biāo)（至少兩項(xiàng)：非特異性酯

21、酶，CD11c，CD14，CD64，溶菌酶）表達(dá)T細(xì)胞系胞漿CD3（應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)采用針對(duì)CD3鏈的抗體）或細(xì)胞膜CD3（在MPAL中少見強(qiáng)陽性）表達(dá)B細(xì)胞系CD19強(qiáng)表達(dá)并伴有CD79a、胞漿CD22、CD10中至少一項(xiàng)強(qiáng)表達(dá)，或CD19弱表達(dá)并伴有CD79a、胞漿CD22、CD10中至少兩項(xiàng)強(qiáng)表達(dá)。5、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢驗(yàn)：約70%-90%的ALL有克隆性核型異常，其中66%為特異性染色體重排 染色體數(shù)目異常：可見假二倍體、超二倍體、亞二倍體等 染色體結(jié)構(gòu)異常：（1）B系A(chǔ)LL特點(diǎn)： t(8;14)(q24;q32) ：約見于7590的B-ALL，常具有L3形態(tài)，染色體易位涉及myc

22、基因(8q24)和IgH(14q32)、輕鏈K基因(2p12)或A基因(22q11)的重排，導(dǎo)致myc基因高表達(dá)。主要見于成人ALL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，預(yù)后很差。 t(12;21)(q13;q22) ：在30的兒童ALL 中能發(fā)現(xiàn)這種易位，成人少見。形成TEL-AML 1融合基因，在兒童病例易晚期復(fù)發(fā)。 t(1;19)(q23;p13.3)：見于約25的前B-ALL，是兒童-ALL常見的染色體易位，易位造成E2A-PBX 1融合基因，兒童對(duì)強(qiáng)烈化療敏感，成人化療效果差。 t(9;22)(q34;q11.3)稱Ph染色體，見于25的兒童急淋和1533的成人急淋。易位形成

23、BCR-ABL 1融合基因，與慢粒的融合基因不同。臨床特點(diǎn)為白細(xì)胞顯著增高，初期誘導(dǎo)反應(yīng)較好，但易復(fù)發(fā)，生存期短，是導(dǎo)致成人ALL療效差的主要原因之一。 t(4;11) 導(dǎo)致ALLl-AF4融合基因，新生兒多見。此型易位可能是先天性ALL的重要特征。 9p21 異常：約見于15的ALL。9p 的缺失對(duì)B 細(xì)胞ALL 是預(yù)后差的指標(biāo)，9p21 純合等位基因的缺失對(duì)T 細(xì)胞ALL 也與更低的生存率有關(guān)。染色體9p21 異常與兒童ALL預(yù)后的相關(guān)性更大。超二倍體：約占兒童的25%和成人的7%，一般對(duì)化療敏感，預(yù)后較好。低二倍體：約占兒童的67 %和成人的2%，一般預(yù)后欠佳，長(zhǎng)期生存率較低。（2）T系

24、ALL特點(diǎn)：T系A(chǔ)LL僅發(fā)現(xiàn)30的異常核型，多為假二倍體，如Ph，6q-等，病人生存期明顯縮短。染色體結(jié)構(gòu)重排其斷裂點(diǎn)常涉及T細(xì)胞受體基因、和所在的14q11、7q34-36、7p15。其中t(11；14)、t(10；14)、t(1；14)和t(8；14)分別見于25、510、3和2的T-ALL。白細(xì)胞數(shù)升高、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)縱隔腫塊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，預(yù)后兇險(xiǎn)?！驹\斷】一、ALL的診斷1、骨髓中原始淋巴細(xì)胞+幼淋巴細(xì)胞25%可確診ALL ； 2、采用末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）及單克隆抗體組合以流式細(xì)胞術(shù)區(qū)分T或B細(xì)胞系急淋及其免疫學(xué)亞型； 3、染色體及分子生物學(xué)異常對(duì)B-AL

25、L和T-ALL的診斷、判斷預(yù)后和微量殘留白血病的檢測(cè)有重要意義，根據(jù)遺傳學(xué)異?？蓞^(qū)別伴頻發(fā)性染色體異常的B-ALL和非特指性B-ALL； 4、發(fā)現(xiàn)與B-ALL有關(guān)的頻發(fā)性遺傳學(xué)異常時(shí)，即使骨髓原始和幼稚細(xì)胞20%，無髓外瘤塊的證據(jù)，仍可診斷為B-ALL； 5、如果患者有淋巴結(jié)或淋巴組織瘤塊的同時(shí)骨髓中原始和幼稚淋巴細(xì)胞增多但25%，不診斷為ALL，而是診斷為B-LBL伴骨髓浸潤(rùn)。因此，對(duì)于骨髓中原始和幼稚淋巴細(xì)胞增多但達(dá)不到ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，要認(rèn)真尋找髓外瘤塊的證據(jù)。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的診斷1、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征(尤其是顱內(nèi)壓增高的 癥狀和體征)2、有腦脊液的改變：壓

26、力增高，1.96kPa(200mmH20)，或60滴分；109L；涂片見到白血病細(xì)胞；蛋白450mgL，潘氏試驗(yàn)陽性3、排除其他原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液有相似改變的疾病備注：1、符合條件3加條件2中任何一項(xiàng)者，為可疑（CNSL）；符合3加2中的或其他任何兩項(xiàng)者可診斷為CNSL2、無癥狀但有腦脊液改變，可診斷為CNSL。但如只有單項(xiàng)腦脊液壓力增高，暫不確定CNSL的診斷。若腦脊液壓力持續(xù)增高，而經(jīng)抗CNSL治療壓力下降恢復(fù)正常者可診斷為CNSL，應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察3、有癥狀而無腦脊液改變者，如有腦神經(jīng)、脊髓或神經(jīng)根受累的癥狀和體征，可排除其他原因所致，且經(jīng)抗CNSL治療癥狀有明顯改善者，可診斷

27、為CNSL附：急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)一、緩解標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全緩解（complete remission，CR)骨髓象：原粒（原單+幼單或原淋+幼淋）5%，紅系和巨核細(xì)胞系正常。(注意M2b、M3、M4、M6、M7的標(biāo)準(zhǔn)）血象：男性Hb 100g/L,女性和兒童Hb 90g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5X109 /L，血小板100X109 /L，外周血分型中無白血病細(xì)胞臨床：無白血病浸潤(rùn)的癥狀和體征，生活正?；蚪咏＃?）部分緩解（partial remission，PR)骨髓：原粒（原單+幼單或原淋+幼淋）5% 但20%或臨床、血象2項(xiàng)中有一項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者（3）未緩解（non-remissi

28、on，NR) ：骨髓象、血象及臨床3項(xiàng)均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者二、復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：有下列三者之一者稱為復(fù)發(fā)（relapse):(1)骨髓原粒（原單+幼單或原淋+幼淋）5%但20%，經(jīng)過有效抗白血病治療一個(gè)療程仍未達(dá)完全緩解者；（2）骨髓原粒（原單+幼單或原淋+幼淋） 20%者；（3）骨髓外白血病細(xì)胞浸潤(rùn)者三、持續(xù)完全緩解(continual complete remission，CCR)：從CR起其間無白血病復(fù)發(fā)達(dá)3-5年者四、長(zhǎng)期存活：白血病自確診之日起，存活時(shí)間（包括無病或帶病生存）達(dá)5年或5年以上者五、臨床治愈：指停止化療5年或無病生存達(dá)10年者慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）“慢淋” 是一種淋巴細(xì)胞克隆

29、性增殖的腫瘤性疾病，主要表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)上成熟的小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、淋巴結(jié)和脾臟等淋巴組織的侵襲。小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）是指該類腫瘤性淋巴細(xì)胞主要在淋巴結(jié)、脾臟等淋巴組織浸潤(rùn)而沒有明顯累及外周血和骨髓。CLL和SLL是同一生物學(xué)實(shí)體，無本質(zhì)區(qū)別。但SLL發(fā)生率明顯低于CLL且疾病晚期主要以CLL形式存在。95%以上的慢淋為B細(xì)胞性(B-CLL)，T細(xì)胞性(T-CLL)者較少。CLL在歐美各國(guó)發(fā)病率高，約占白血病的25，在我國(guó)較少見，僅占白血病的5%以下。本病主要發(fā)生于60歲以上的男性，起病緩慢，早期可無癥狀，以后有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦、低熱、盜汗等。較為突出的體征是全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大及不同程度的肝脾腫大，約半數(shù)患者有皮膚病變，晚期有貧血