最新兒童哮喘防治指南

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南發(fā)表者：張建寧 (訪問人次：2289)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(2008年修訂)前言支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童期最常見的慢性疾病，近十余年來我國兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟負擔(dān)。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和管理有利于疾病的控制，改善預(yù)后。本指南是在我國2003年修訂的兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)的基礎(chǔ)上，參照近年國內(nèi)外發(fā)表的哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國兒科臨床實踐的特點重新修訂，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議。定義支

2、氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。診斷兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理特點不同，哮喘的臨床表型不同，對藥物治療反應(yīng)和協(xié)調(diào)配合程度等的不同，哮喘的診斷和治療方法也有所不同。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸

3、悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(2)證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2受體激動劑如沙丁胺醇(Salbutamol)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV

4、1增加12；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20。符合第14條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。二、5歲以下兒童喘息的特點15歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息?？蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：(1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般

5、持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。25歲以下兒童喘息的評估：80以上的哮喘起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，因此從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別

6、出來進行有效早期干預(yù)是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標(biāo)，可用于對學(xué)齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷。喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。 哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸

7、性粒細胞4；(3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時間。因此，對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療26周后進行再評估。必須強調(diào)，學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此，對這些患兒必須定期(36個月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。三、咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息。診斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和

8、(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20；(6)個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上14項為診斷基本條件。四、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查1肺功能檢測：肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)之一。對于FEV1正常預(yù)計值70的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性，對于FEV1<正常預(yù)計值70的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，

9、支氣管激發(fā)試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測12周)20均有助于確診哮喘。2過敏狀態(tài)檢測：吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生。因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。3氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測：痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等，可作為哮

10、喘氣道炎癥指標(biāo)。雖然目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標(biāo)的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。分期與分級一、分難癯絲悸橇菩猓剮枰笨悸塹厙玫牟鉅臁匭肭康鰨魏文炅潿疾揮誦統(tǒng)?受體激動劑(LABA)作為單藥治療，只能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時作為聯(lián)合治療使用。25歲以下兒童哮喘的長期治療方案(圖2)：對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，增加ICS劑量是最佳選擇。無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體

11、拮抗劑(LTRA)?？诜忈尣鑹A在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效，臨床不應(yīng)完全摒棄該藥的使用，但是茶堿的療效不如低劑量ICS，而不良反應(yīng)卻更顯著。LABA或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究。四、急性發(fā)作期治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進行個體化治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見附件1)。如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus)。如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時稱之為危及生命的哮喘發(fā)

12、作(1ife threatening asthma)。對任何危重哮喘患兒應(yīng)置于良好的醫(yī)療環(huán)境中，供氧以維持血氧飽和度在0.920.95以上，進行心肺監(jiān)護，監(jiān)測血氣分析和通氣功能，對未作氣管插管者，禁用鎮(zhèn)靜劑。1吸入速效2受體激動劑：使用氧驅(qū)動(氧氣流量68L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)病情每14小時重復(fù)吸人治療；藥物劑量：每次吸人沙丁胺醇2.55mg或特布他林(Terbutalin)510mg。如無霧化吸人器，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。如無條件使用吸入型速效2受體激動劑，可使用腎

13、上腺素皮下注射，但應(yīng)加強臨床觀察，預(yù)防心血管等不良反應(yīng)的發(fā)生。藥物劑量：每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不超過0.3ml。必要時可每20分鐘1次，但不可超過3次。經(jīng)吸入速效2受體激動劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用2受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15g/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持滴注時劑量為12g/(kg?min)5g/(kg?min)。靜脈應(yīng)用2受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質(zhì)等監(jiān)護。2糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物，早期使用

14、可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后34 h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：口服潑尼松12mg/(kg?d)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松510mg/(kg?次)，或甲潑尼龍12mg/(kg?次)，根據(jù)病情可間隔48h重復(fù)使用。大劑量ICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助，選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，每68小時用1次。但病情嚴(yán)重時不能以吸人治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。3抗膽堿藥：是兒童危重哮喘聯(lián)合治療的組成部分，其臨床安全性和有效性已確立，對2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的重癥者應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：異丙托溴銨每次250500g，加入2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入2受

15、體激動劑。4氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量：負荷量46mgkg(250mg)，緩慢靜脈滴注2030 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.71 mg/(kg?h)，如已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每68小時緩慢靜脈滴注46mg/kg。5硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物劑量：2540mg/(kg?d)(2 gd)，分12次，加入10葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用13 d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10葡萄糖酸鈣拮抗。兒童哮喘危重狀態(tài)

16、經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。五、臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強臨床緩解期的處理。1鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。4控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約5

17、0，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療。5根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。6并存疾病治療：7080哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時進行相應(yīng)的治療。哮喘防治教育與管理哮喘對患者、患者家庭及社會有很大的

18、影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。一、哮喘防治教育(一)教育內(nèi)容1哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制。2避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。3哮喘加重的先兆、癥狀規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法。4自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測試(C-ACT)”和“哮喘控制問卷(ACQ)”等。5了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理

19、對策。6哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。7心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(二)教育方式1門診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化教育。通過門診教育，使患者及其家屬初步了解哮喘的基本知識，學(xué)會應(yīng)用吸人藥物。2集中教育：通過座談、交流會、哮喘學(xué)校(俱樂部)、夏(冬)令營和聯(lián)誼會等進行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。3媒體宣傳：通過廣播、電視、報紙、科普雜志、書籍等推廣哮喘知識。4網(wǎng)絡(luò)教育：應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)荒植孔饔們浚聿渙擠從佟負跛卸梢醞ü逃肥褂夢脛瘟啤俗爸玫難竇鸞附件3二、長期控制藥物1ICS：ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功

20、能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。但目前認(rèn)為ICS并不能根治哮喘。1CS對間歇性、病毒誘發(fā)性喘息的療效仍有爭論。ICS通常需要長期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，一般在用藥12周后癥狀和肺功能有所改善。主要藥物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表4列出了不同吸人激素的兒童估計等效每日量。每日吸人100200g布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制。少數(shù)患兒可能需每日400g或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)5歲以下患兒每日吸人400g布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染?？赏ㄟ^吸藥后清水漱口、加用儲霧罐或選用干粉吸人劑等方法減少其發(fā)生率。長期研究未顯示低劑量吸人激素治療對兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦垂體腎上腺軸有明顯的抑制作用。2白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑可分為LTRA(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5-脂氧化酶)抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類新的非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性