醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)書(shū) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 永福縣永安鄉(xiāng)軍屯村衛(wèi)生所古高衛(wèi)生室 （章） 登 記 號(hào) （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 法定代表人 經(jīng)孝忠 （主要負(fù)責(zé)人） 經(jīng)孝忠 （章） 申 請(qǐng) 日 期 2014年 08月 06日3主要項(xiàng)目登記名 稱(chēng)永?？h永安鄉(xiāng)軍屯村衛(wèi)生所古高衛(wèi)生室地 址永福縣永安鄉(xiāng)軍屯村所有制形式集體登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）開(kāi)戶銀行開(kāi)戶銀行帳號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷(xiāo)登記理由村衛(wèi)生室實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)（章）年 月 日 提交文件、證件、送交公章及受理、審查、核準(zhǔn)注銷(xiāo)登記辦 理注 銷(xiāo)登 記提 交文 件證 件身份證申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本和副本醫(yī) 療機(jī) 構(gòu)送 交許可證副 本公 章情 況登記號(hào)：印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日受 理人 員意 見(jiàn)簽字： 年 月 日主審人 意 見(jiàn)簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 簽字： 年 月 日醫(yī)政科意 見(jiàn)簽字： 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字： 年 月 日歸 檔 和 公 告 情 況 文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告刊登情況公 章銷(xiāo) 毀情

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