下肢深靜脈血栓課件資料

1、2021/2/61下肢深靜脈血栓形成的診治下肢深靜脈血栓形成的診治2021/2/62 2下肢深靜脈血栓及其診治進(jìn)展下肢深靜脈血栓（DVT）是一種常見(jiàn)病,有較高的發(fā)病率及死亡率,據(jù)統(tǒng)計(jì),其死亡率約10%。傳統(tǒng)的治療方法效果差,風(fēng)險(xiǎn)大,治療不徹底。近年來(lái)隨著靜脈造影術(shù)、超聲、核磁共振等輔助檢查的發(fā)展及介入治療、經(jīng)導(dǎo)管溶栓血管內(nèi)支架植入、血管成形等治療手段的引進(jìn),下肢深靜脈血栓的診治取得了巨大的進(jìn)展。2021/2/63 3目錄2021/2/64 4病因（1） 血流滯緩 （2） 血管壁損傷或異物置入（3） 血液高凝狀態(tài)2021/2/65 5血流滯緩血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因

2、素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧,導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺,凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。 因手術(shù)或重病臥床,長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩,極易引起DVT。 2021/2/66 6血管壁損傷生理?xiàng)l件下,靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶,能通過(guò)降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損,且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑,導(dǎo)致血栓形成。2021/2/67 7血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)

3、致血管內(nèi)溶血等副作用,肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。2021/2/68 82021/2/69 9DVT的分型根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型: 周圍型 中央型混合型2021/2/61010DVT的分型周圍型:血栓局限于小腿深靜脈叢,表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛,Homans征（+）,即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí),可激發(fā)疼痛。 2021/2/61111DVT的分型中央型:血栓局限于髂股靜脈,表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛,可有靜脈曲張。 2021/2/61212DVT的分型混合型:

4、血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng),表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛,沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊,病人行走較困難。 2021/2/61313DVT的分型根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型: 全股型 局段型2021/2/61414DVT的分型全股型:病變累及整個(gè)下肢深靜脈主干,根據(jù)再通情況不同可分為如下幾型: 型:深靜脈主干完全閉塞 型:深靜脈主干部分再通 型:深靜脈主干完全再通2021/2/61515下肢深靜脈主干完全閉塞下肢深靜脈主干完全閉塞2021/2/61616經(jīng)腘靜脈插管造影見(jiàn)左髂股經(jīng)腘靜脈插管造影見(jiàn)左髂股靜脈腔內(nèi)充滿血栓靜脈腔內(nèi)充滿血栓, ,側(cè)支建立側(cè)支建立,溶栓后充盈缺損大部消失

5、溶栓后充盈缺損大部消失2021/2/61717DVT的分型局段型:病變只局限于部分靜脈主干,如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。2021/2/61818DVT的臨床表現(xiàn)DVT 病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀,當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng),以及血栓堵塞靜脈腔,造成靜脈血液回流障礙后,可有不同的臨床表現(xiàn),急性期主要表現(xiàn)為:疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。2021/2/61919DVT的臨床表現(xiàn)疼痛:疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀,多出現(xiàn)在小腿腓腸肌,大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺(jué)疼痛呈痙攣或緊張感,活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加

6、重,并持續(xù)數(shù)天。2021/2/62020DVT的臨床表現(xiàn)腫脹:下肢腫脹為最主要的表現(xiàn),除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外,絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈,可迅速引起靜脈回流障礙,導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈,除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外,其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。2021/2/62121女性,50歲,左下肢膝以下水腫2021/2/62222DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張:淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干,特別是髂-股靜脈段,腹股溝的淺靜脈曲張。2021/2/6232

7、3右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張2021/2/62424DVT的臨床表現(xiàn)全身反應(yīng):靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng),體溫升高,心率增快,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過(guò)38.0,有些起病急促,疼痛劇烈,數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹,體溫降低,發(fā)紺,足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。2021/2/62525DVT的診斷 根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難,對(duì)臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過(guò)一些特殊檢查來(lái)明確診斷。常用的檢查手段有以下三種: 多普勒超聲檢查 125纖維蛋白原攝入檢查 靜脈造影2021/2/62626DVT的診斷多

8、普勒超聲多普勒超聲:能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓,是一種簡(jiǎn)便有效無(wú)創(chuàng)的檢查方法,對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性,可在一定程度上代替靜脈造影檢查。2021/2/62727DVT的診斷 125纖維蛋白原攝入125纖維蛋白原攝入檢查:包含放射性核素125的人體纖維蛋白原被血栓組織攝入后,每克血栓中的含量要比血液高5倍以上,通過(guò)對(duì)其進(jìn)行掃描從而形成放射顯影,以此判斷有無(wú)血栓形成。2021/2/62828DVT的診斷靜脈造影靜脈造影:是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn),可使靜脈直接顯影,準(zhǔn)確的判斷有無(wú)血栓及血栓的位置、范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況。其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型: 閉塞或中斷 充盈缺損 再通2021/

9、2/629292021/2/63030急性肢體缺血綜合征急性肢體缺血綜合征2021/2/631312021/2/63232DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術(shù)2021/2/63333DVT的治療溶栓治療溶栓治療:包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般處理:臥床休息,抬高患肢,患肢制動(dòng),穿彈力襪或打彈力繃帶。2021/2/63434DVT的治療溶栓治療抗凝:通過(guò)抑制體內(nèi)凝血過(guò)程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延,但對(duì)已經(jīng)形成的血栓沒(méi)有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素,后改用雙香豆素類。應(yīng)用肝素的標(biāo)準(zhǔn)為抗凝血時(shí)間超過(guò)正常值2倍。雙香豆素類多選用華法林,成人劑量第1日10mg,第2日5mg,維

10、持劑量為2.5mg,以凝血酶值保持在30%左右為準(zhǔn)?？鼓煼ㄍǔ＞S持3-6個(gè)月左右。2021/2/63535DVT的治療溶栓治療溶栓:通過(guò)激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛,通常8-10萬(wàn)單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注,每日2次,療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi),溶栓治療效果確切,病程超過(guò)1個(gè)月后療效明顯下降。2021/2/63636DVT的治療溶栓治療祛聚療法:是溶栓和抗凝的輔助治療,可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml,1日1次,此外還可口服雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。2021/2/63737DVT的治療介入放射治療通過(guò)介入

11、放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療 1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。 1994年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓,有效率達(dá)92%。 1997年Bjarnason報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈插管溶栓,取得了79%的技術(shù)成功率。 Semba指出,導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性疾病的新趨勢(shì)。2021/2/63838DVT的治療介入放射治療入路:根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位、長(zhǎng)度及病程長(zhǎng)短的不同介入治療可選擇以下入路:同側(cè)腘靜脈對(duì)側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對(duì)全下

12、肢深靜脈血栓,經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。2021/2/63939DVT的治療介入放射治療經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療:對(duì)于急性骼股靜脈血栓,無(wú)溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導(dǎo)管者都存在CDT適應(yīng)證:急性骼股靜脈血栓形成;急性股腘靜脈血栓形成;病程14天的DVT 目前認(rèn)為非臥床的年輕健康患者可能受益最大,而長(zhǎng)期臥床、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。2021/2/64040導(dǎo)管溶栓的方法尿激酶的使用劑量和方法目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常用的方法:導(dǎo)管溶栓時(shí)首先將25萬(wàn)單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入,然后用高壓泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶,60-8

13、0萬(wàn)單位/24h,分2次給藥,每次1小時(shí)內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100-150mg/24h;經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量6080萬(wàn)單位）,同時(shí)給予患者皮下注射低分子肝素5000U,每12h一次,一般連續(xù)應(yīng)用7天。2021/2/64141DVT的治療介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)的置入:為防止溶栓過(guò)程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生,在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。2021/2/64242DVT的治療介入放射治療下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng):濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑,置入部位,率濾網(wǎng)類型及規(guī)格。單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累,選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開(kāi)口以下,下腔靜脈有血栓時(shí),濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。2021/2/64343經(jīng)股入路經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收經(jīng)頸回收2021/2/64444DVT的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥: