最新出血性與血栓性疾病實(shí)驗(yàn)診斷

1、第五章 出血性與血栓性疾病實(shí)驗(yàn)診斷第一節(jié) 概述 對(duì)血栓與止血的認(rèn)識(shí) 出血與血栓性疾病的分類(lèi) 出血與血栓性疾病的診斷 一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein b- 經(jīng)vWF介導(dǎo)黏附于暴露的血管內(nèi)皮。 Platelet aggregation reaction: glycoprotein b/a fibrinogen 的介導(dǎo)發(fā)生聚集。 以上為第一相聚集，呈可逆反應(yīng) 2、 血小板發(fā)生釋放反應(yīng)release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, -thromboglobulin

2、(-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反應(yīng)，形成不可逆的第二相聚集反應(yīng)。二、抗凝血途徑：anticoagulant pathwayn 細(xì)胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：體內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng),肝細(xì)胞 n 體液抗凝作用 Humoral anticoagulation ： （1）絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶 （AT-）肝素輔酶（HC-） （2）蛋白C/蛋白S抗凝體系：活化的蛋白C在PS協(xié)同作用下，滅活 Fa、Fa，激活纖溶系統(tǒng)。 （3）組織因子途徑抑制物：由內(nèi)皮細(xì)胞和肝臟合成， 具有抑Fa、Fa的作用。 （4） 其他凝血蛋白：如2-巨球蛋白，1-抗胰蛋白酶等作用較弱。

3、三、 1、出血性疾病的分類(lèi) ü 血管壁異常：先天性；獲得性 ü 血小板異常：數(shù)量異常；功能異常 ü 凝血因子異常：先天性；獲得性 ü 循環(huán)抗凝物質(zhì)增多：多為獲得性 ü 纖溶活性亢進(jìn) ü 復(fù)合性因素：如DIC、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)、器官移植等 2.血栓病的分類(lèi) n 遺傳性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和組織因子途徑抑制物缺陷等 n 獲得性/繼發(fā)性：動(dòng)、靜脈血栓；新瓣膜血栓等四、出血性疾病的診斷 ü 臨床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纖溶活性亢進(jìn) ü 實(shí)驗(yàn)診斷： 篩選試驗(yàn)：一期止血缺陷（采用BT和血小板計(jì)數(shù)

4、）； 二期止血缺陷（采用APTT和PT） 纖溶活性亢進(jìn)確診試驗(yàn)：按臨床需要，選擇不同的實(shí)驗(yàn)，優(yōu)化組合 血栓性疾病的診斷 ü 臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、臟器損害等 ü 影像診斷：確定血栓栓塞部位第二節(jié) 血栓與止血實(shí)驗(yàn)檢測(cè)一、 一期止血相關(guān)檢查(一)篩查：Bleeding time(BT):1、延長(zhǎng)： reference interval: 4.8-9.0 min, >9 min is prolong 1.血小板明顯減少 2.血小板功能異常 3.嚴(yán)重缺乏某種凝血因子，如vWF4.血管異常 5.藥物影響 2、evaluate of BT :sensitivity and spe

5、cificity are bad，clinical significance is limit.（二）血管壁損傷的檢測(cè)血管性血友病因子抗原測(cè)定 1.血管性血友病因子（vWF ）是由內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成和釋放的大分子糖蛋白2. vWF、纖維素連接蛋白（Fn)可與血小板糖蛋白 GPb/a結(jié)合，誘導(dǎo)血小板聚集。3. vWF還是保護(hù)因子活性和穩(wěn)定因子 mRNA的物質(zhì)，可促進(jìn)因子的合成和分泌。4、vWF測(cè)定臨床意義：n 減低：見(jiàn)于血管性血友病。 1型：vWF量的部分缺失 2型：vWF量可減低或正常（主要是質(zhì)的異常） 3型：vWF量的完全缺失n 增高：見(jiàn)于血栓病，如心肌梗死、心絞痛、腦血管病變、DM、妊

6、娠高血壓、腎小球疾病、大手術(shù)后等。（三） 血小板功能的檢測(cè)血小板膜糖蛋白檢測(cè) GPb- ：巨大血小板綜合征 GPb/a ：血小板無(wú)力癥 P-選擇素 ：血小板顆粒缺乏 采用流式細(xì)胞術(shù) 1、血小板功能的檢測(cè)血小板聚集試驗(yàn)platelet aggregation,PagT（1）methodn Turbidimetric methodn Impendance measurement2、血小板聚集試驗(yàn)(PAgT)臨床意義:增高：反映血小板聚集功能增強(qiáng)。見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 減低：反映血小板聚集功能減弱。見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板藥物、低（無(wú)）纖維蛋

7、白原血癥。二、二期止血相關(guān)檢查（一）Activated partial thromboplastin time(APTT)臨床意義：是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn) 1、延長(zhǎng)見(jiàn)于： n 、明顯減少，如血友病甲、血友病乙和因子缺乏癥； n 嚴(yán)重的纖維蛋白原、凝血酶原、因子、缺乏（均屬共同途徑所需凝血因子）； n 嚴(yán)重的肝?。ú荒軡M足正常機(jī)體所需凝血因子的供給）； n 監(jiān)測(cè)普通肝素治療或血液循環(huán)中是否有抗凝物質(zhì)（如狼瘡抗凝物質(zhì)）存在； 2、 縮短見(jiàn)于：血液高凝狀態(tài)如血栓性疾病等。（二）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）n 報(bào)告方式：PT（秒）；PTR；INR。 n PT：11-13秒，超過(guò)正常3秒以上為異常

8、n 凝血酶原比值（PTR）：即被檢血漿凝血酶原時(shí)間（秒）與正常血漿的凝血酶原（秒）的比值，參考值為1.0±0.05； n ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，ISI值越?。?.0，則組織凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔腦粉（因子廣泛存在于各組織中，以腦、肺、胎盤(pán)中含量最高。 n INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，INR=PTRISI， 參考值1.0±0.1。 n Reference intervalsn 臨床意義： PT延長(zhǎng)：見(jiàn)于 先天性凝血因子、及纖維蛋白原缺乏。 后天性凝血因子缺乏，主要見(jiàn)于維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在； PT縮短：見(jiàn)于血

9、液高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、腦血栓形成等。 （三）Fibrinogen, Fg reference interval:2-4g/L increase prethrombotic state, thrombotic diseases elderly people the third trimester of pregnancy stree reaction in physiological condition decrease Primary hyperfibrinolysis Secondary hyperfibrinolysis-DIC serious hepatiti

10、s,cirrhosis二、 抗凝血相關(guān)檢查1、 血漿凝血酶時(shí)間 (thrombin time, TT) 參考值 : 超過(guò)正常對(duì)照3s有意義。 臨床意義 : 延長(zhǎng)見(jiàn)于： 低（無(wú)）Fg血癥(<0.7-1.0 g/L)；DIC；血中有Heparin(治療)或類(lèi)Heparin樣物質(zhì)(SLE)。 治療監(jiān)測(cè)：溶栓治療是維持在1.5-2.5倍。2、 病理性抗凝物質(zhì)檢測(cè)TT延長(zhǎng)的甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)toluidine blue correction在TT延長(zhǎng)的受檢血漿中加入少量甲苯胺藍(lán): 若恢復(fù)正常或明顯縮短，表示血漿中有類(lèi)肝素物質(zhì)存在或肝素增多。 若不縮短，表示血漿中存在其他抗凝血酶類(lèi)物質(zhì)或缺乏纖維蛋白原

11、。 血中類(lèi)肝素樣物質(zhì)增多，見(jiàn)于： Ø 嚴(yán)重肝病 Ø DICØ 過(guò)敏性休克 Ø 肝葉切除和肝移植后等。3、 肝素定量檢測(cè)heparin（1）臨床意義 a) 肝素治療監(jiān)測(cè) b) 肝素樣抗凝物檢測(cè)： l 如腫瘤細(xì)胞分泌肝素樣抗凝物質(zhì) l 由某些疾病造成肝功能損傷時(shí)導(dǎo)致肝素在肝臟的降解作用下降 （2）評(píng)價(jià)：APTT、TT及甲苯胺藍(lán)糾正實(shí)驗(yàn)可以監(jiān)測(cè)肝素的存在或監(jiān)測(cè)治療肝素的用量，但均為間接實(shí)驗(yàn)。發(fā)色底物法直接檢測(cè)血漿中肝素或肝素樣抗凝物質(zhì) 但含量則更具有臨床意義。 4、血栓形成的常用檢測(cè)PC和PS活性測(cè)定PC和PS 減低往往伴隨著血栓的形成、 口服抗凝劑使用和肝功

12、能障礙。 方法：發(fā)色底物法或凝固法 PC減低：見(jiàn)于先天性或獲得性PC缺陷（如肝病、vitK缺乏等） PS減低：見(jiàn)于先天性或獲得性PS缺陷（如肝病、vitK缺乏等）三、 纖溶活性相關(guān)檢查D-dimer：ü 繼發(fā)性纖溶為陽(yáng)性或增高 ü 原發(fā)性纖溶早期為陰性或不升高 ü 排除性診斷DVT和PEü 溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一第三節(jié) 常見(jiàn)出血性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷一、出血性疾病篩選試驗(yàn)的臨床應(yīng)用 （一）一期止血缺陷篩查試驗(yàn)的應(yīng)用 1. BT和PLT都正常 2. BT延長(zhǎng)，PLT減少 3. BT延長(zhǎng)，PLT增多 4. BT延長(zhǎng)，PLT正常 （二）二期止血缺陷篩查試驗(yàn)的應(yīng)用 1

13、. APTT和PT都正常 2. APTT延長(zhǎng)，PT正常 3. APTT正常，PT延長(zhǎng) 4. APTT和PT都延長(zhǎng) （三）纖溶活性亢進(jìn)性出血篩選試驗(yàn)的應(yīng)用 1. FDP和D-D都正常 2. FDP陽(yáng)性，D-D陰性 3. FDP陰性，D-D陽(yáng)性，此時(shí)FDP可能是假陰性 4. FDP和D-D都陽(yáng)性 二、出血性疾病 （一）血小板疾病 1. 免疫性血小板減少癥（ITP） 2. 血小板功能異常（二）遺傳性凝血因子缺陷癥 1. 血管性血友病 2. 血友病：A型和B型是性連鎖隱性遺傳 （三）獲得性凝血因子缺乏血管性血友病vWD病因：構(gòu)成因子復(fù)合物中的vWF因子基因的合成與表達(dá)缺陷導(dǎo)致vWF質(zhì)或（和）量的異常所

14、引起的出血性疾病。臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜出血，很少有關(guān)節(jié)腔和肌肉群等深部組織的出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查： 篩選：血小板計(jì)數(shù)（正常）、BT延長(zhǎng)、APTT延長(zhǎng)； 確證：F:C、vWF:Ag、vWF:Rcof及vWF多聚體等。血友病hemophilia病因：性連鎖隱性遺傳；基因缺陷導(dǎo)致激活凝血酶原酶的功能發(fā)生障礙所引的出血性疾病。 臨床特征：出血常發(fā)生在負(fù)重的大關(guān)節(jié)腔內(nèi)和負(fù)重的肌肉群內(nèi)。 實(shí)驗(yàn)診斷： 篩選：APTT延長(zhǎng)、PT正常 確證：凝血因子活性檢測(cè) 臨床分型： 重型：Ag,:Ag活性<1% 中型： ：Ag,:Ag活性在1%5%之間 輕型：Ag,:Ag活性在>5%40%之間 獲得性凝血因子缺

15、乏1. 肝臟疾病 2. 維生素K依賴(lài)因子缺乏癥（，） 3. 肝素樣抗凝物質(zhì)增多 4. 抗凝血藥物和溶栓藥物的使用 ü 口服抗凝劑：INR 23ü 溶栓治療：Fg在1.21.5g/L；TT是正常對(duì)照值1.52.5倍；FDP在300400mg/L為宜。 ü 應(yīng)用肝素：APTT維持在正常對(duì)照值1.52.5倍。 ü 抗血小板藥： 第四節(jié) 常見(jiàn)血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷一、遺傳性易栓癥 thrombophilia包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纖溶因子缺陷以及代謝障礙等一類(lèi)疾病。 1.抗凝血酶缺陷癥：常染色體顯性遺傳 2.蛋白C缺陷癥：基因突變 3.蛋白

16、S缺陷癥：基因突變二、獲得性血栓性疾病1.深靜脈血栓形成和肺栓塞 （1）deep vein thrombosis,DVT： （2）pulmonary infarction,PI （3）pulmonary embolism,PE2.彌散性血管內(nèi)凝血獲得性血栓性疾病DIC Disseminated introvescular coagulation 由多種致病因素，導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成臨床血栓-出血綜合征。本章小結(jié)：掌握： 凝血途徑、抗凝血途徑、纖溶途徑 APTT、PT、D-D檢測(cè)DIC熟悉： 出血性疾病篩選試驗(yàn)的應(yīng)用 血友病 血管

17、性假性血友病 TT的甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn) 溶栓與口服抗凝劑治療 了解： PS和PC 本章練習(xí)題：1. 生理性止血機(jī)制涵蓋哪些方面？機(jī)制？2. 纖溶系統(tǒng)、抗凝血系統(tǒng)作用機(jī)制？3. 血小板的功能？（主要是黏附和聚集）4. D-D 的產(chǎn)生及臨床意義。5. APTT、PT檢測(cè)原理、臨床意義。6. PT報(bào)告形式，尤其是INR？7. 一、二期止血缺陷篩選試驗(yàn)在常見(jiàn)出血性疾病診斷上的應(yīng)用。8. 什么是血栓前狀態(tài)？其篩選試驗(yàn)、確證試驗(yàn)？9. DIC？實(shí)驗(yàn)室診斷。 可修改 歡迎下載 精品 Word親愛(ài)的用戶(hù)：煙雨江南，畫(huà)屏如展。在那桃花盛開(kāi)的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認(rèn)識(shí)自己。22.2.162.16.202220:2620:26:592月-2220:262、自知之明是最難得的知識(shí)。二二二二二二年二月十六日2022年2月16日星期三3、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人。20:262.16.202220:262.16.202220:2620:26:592.16.202220:262.16.20224、