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文檔簡介

1、長興縣 （學校）學生特殊體質調查表家長：為了保證學校組織的各項活動正常開展， 學校需要全面了解學生 體質狀況，以便于加強家校配合，科學合理地安排各項活動，現(xiàn)進行 學生特殊體質調查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經患過 以下疾病，請在附件？學生特殊體質調查表？中的身體狀況欄內 填寫？是?或?否？，或寫明相關部位，請詳填。以下各項信息請您務必保證所填寫的內容真實有效，如有虛假， 由此引發(fā)的后果由家長承擔責任，學校不予負責。附：長興縣（學校）學生特殊體質調查表學校（蓋章） 時間：年 月 日回執(zhí)學校：貴校下發(fā)的學生特殊體質調查表中的內容我已仔細閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實有效。需要學校

2、予以保密的信息有： 家長簽名： 時間： 年 月附:長興縣 （學校）學生特殊體質調查表學生姓名所在班級家庭固定電話家庭詳細住址特殊體質登記表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病血液病軟骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癲癇肝炎腎臟病疝氣肺結核腫瘤部位過敏部位肢體殘障部位曾經骨折部位曾經開刀部位其它您孩子不宜參加的學?；顒佑袑W生需緊急送醫(yī)時，是否有指定醫(yī)院？如有，指定醫(yī)院為（空白視作無指定醫(yī)院），如未指定特殊醫(yī)院，為在緊急情況下爭取搶救時間，本校將視作家長授 權學校，由學校決定送診醫(yī)院。學生緊急狀態(tài)下信息聯(lián)絡表聯(lián)系人手機號碼1手機號碼2家庭電話辦公室電話小靈通父親母親親朋好友1親朋好友2注：1.聯(lián)系號碼盡可能多些并務必真實有效，如有改動請及時

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