2022特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治療指南推薦要點(diǎn)總結(jié)(全文)

1、2022 特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治療指南推薦要點(diǎn)總結(jié)（全文）1. 高齡急性缺血性卒中（ AIS ）患者總體預(yù)后差，出血風(fēng)險和死亡率均高 于年經(jīng)患者，發(fā)病 3 h 內(nèi)推薦溶栓，發(fā)病 34.5 h 應(yīng)結(jié)合出血風(fēng)險（如既 往高血壓、腦白質(zhì)病變、腦血管基礎(chǔ)條件）綜合判斷。2. 不適合取栓的醒后卒中或起病時間不明的患者， MRI 指導(dǎo)的溶栓有助 于患者獲得良好預(yù)后，溶栓獲益大于風(fēng)險。3. 輕型致殘性卒中應(yīng)積極溶栓， 輕型非致殘性卒中， 如存在高危風(fēng)險且預(yù) 后不良如大血管閉塞，也應(yīng)積極溶栓治療，溶栓獲益大于風(fēng)險。4. 腦微出血溶栓需要權(quán)衡， 少量微出血灶 （數(shù)量 110 個） 的患者進(jìn)行靜 脈溶栓是

2、合理的，大量微出血灶（數(shù)量10個）的患者，靜脈溶栓與癥狀 性腦出血風(fēng)險增加相關(guān)。PART 01高齡 年齡是影響卒中結(jié)局最重要的因素之一，一項大型隊列研究顯示，患者年 齡每上升 10 歲，院內(nèi)死亡風(fēng)險上升 27% 。2018 年中國急性缺血性卒中指南在溶栓適應(yīng)證中去除了對于高齡的限制；在 34.5 h 相對禁忌證中去除了對于高齡的限制2019 AHA/ASA 指南關(guān)于高齡卒中患者的靜脈溶栓推薦：1. 發(fā)病3 h內(nèi)，年齡18歲且符合其他條件的患者，無論80歲以上還是80歲以下，均同樣推薦rt-PA靜脈溶栓治療（I, A）;2. 發(fā)病34.5 h , 80歲以上AIS患者，rt-PA溶栓治療獲益尚不

3、明確 （U a， B）。2021版歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南關(guān)于高齡卒 中患者的推薦：1. 對發(fā)病時間V 4.5 h，年齡80歲的AIS患者，建議使用阿替普酶靜脈 溶栓（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)） ；2. 對發(fā)病時間V 4.5 h，伴多種疾病、虛弱或既往殘疾的AIS患者，建議使用阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)） 。PART 02發(fā)病時間不明或醒后卒中2019 年美國指南對發(fā)病時間不明或醒后卒中的溶栓推薦：醒后或據(jù)最后正常時間超過 4.5 h 但起病時間不明的卒中患者，在癥狀發(fā) 現(xiàn) 4.5 h 內(nèi)，磁共振 DWI 陽性且 FLAIR 陰性的特點(diǎn)有助于篩選靜脈溶栓 可能獲益

4、的患者。（U a, B-R）2021 年歐洲指南對發(fā)病時間不明或醒后卒中的溶栓推薦：1. 對于醒后卒中患者，如果最后被見到正常的時間4.5 h以上，MRIDWI-FLAIR 不匹配，并且不適合或未計劃機(jī)械取栓，建議用阿替普酶靜 脈溶栓（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)） 。2. 對于醒后卒中的AIS患者，如果從睡眠中點(diǎn)幵始的 9 h內(nèi)CT或MR核 心/ 灌注不匹配，并且不適合或未計劃機(jī)械取栓， 建議阿替普酶靜脈溶栓 （強(qiáng) 推薦，中質(zhì)量證據(jù)） 。PART 03輕型卒中2019 AHA/ASA 指南對輕型卒中做了區(qū)分：致殘性和非致殘性1. 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但癥狀較輕仍可能致殘的卒中患者， 建議在癥狀發(fā)作或距離

5、最后正常時間3 h內(nèi)接受靜脈注射阿替普酶治療（I, B-R）2. 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但癥狀較輕的致殘性卒中患者，建議在癥狀發(fā)作或距離最后正常時間4.5 h內(nèi)接受靜脈注射阿替普酶治療（U b , B-NR ）;3. 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但癥狀較輕的非致殘性卒中患者 （ NIHSS 05） ， 不推薦在癥狀發(fā)作或距離最后正常時間 3 h 內(nèi)給予靜脈注射阿替普酶治療（川：無獲益，B-R）;4. 符合靜脈溶栓適應(yīng)證但癥狀較輕且非致殘性卒中患者 （ NIHSS 05） ， 不推薦在癥狀發(fā)作或距離最后正常時間 34.5 h 內(nèi)再給予靜脈注射阿替普 酶治療（川：無獲益，C-LD ）。2021 歐洲指南對輕型致

6、殘和非致殘性卒中的溶栓推薦：1. 對發(fā)病時間v 4.5 h的急性輕型致殘性缺血性卒中患者，建議使用阿替 普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)） 。2. 發(fā)病時間v 4.5 h的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，建議不進(jìn)行靜 脈溶栓（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)） 。2021 歐洲指大血管閉塞可能是輕型卒中患者神經(jīng)功能惡化的重要因素，南對伴大血管閉塞的輕型卒中溶栓推薦：1. 指南推薦：對于發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，且 經(jīng)證實(shí)存在大血管閉塞，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議。請參閱下述專家 共識。2. 專家共識：對于發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的急性輕型非致殘性缺血性卒中患者，且 經(jīng)證實(shí)存在大血管閉

7、塞的患者， 8 名專家中有 6 名建議阿替普酶靜脈溶栓。PART 04腦微出血2019 AHA/ASA 指南對腦微出血的溶栓治療推薦：1. 不推薦在符合條件的患者靜脈溶栓前進(jìn)行磁共振檢查以排除顱內(nèi)微出 血（I, B-NR ）;2. 對既往 MRI 發(fā)現(xiàn)有少量微出血灶（數(shù)量 110 個）的患者進(jìn)行靜脈溶 栓是合理的（U a，B-NR ）;3. 既往MRI發(fā)現(xiàn)大量微出血灶（數(shù)量10個）的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險增加相關(guān)，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的（Ub, B-NR ）。2021 歐洲指南對腦微出血的溶栓治療推薦：1. 對于發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的急性缺血性卒中患者， 如果腦微出血負(fù)荷未知或已知較低（例如v 10個），建議阿替普酶靜脈溶栓；2. 對于發(fā)病