結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑

1、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑（ 2017 年版）一、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10 ：C18 伴 Z51 ），病理為腺癌。符合以下情形：1. 術(shù)后分期為 II 期含有以下高危因素： T4 腫瘤，組織學(xué)分級差（ 3/4 級的病灶），脈管或神經(jīng)浸潤，腫瘤周圍淋巴結(jié)受累，腸梗阻，局部穿孔，手術(shù)切緣陽性或不確定， 切除的淋巴結(jié)數(shù)量小于 12 枚，微衛(wèi)星穩(wěn)定。2. 術(shù)后分期為 III 期。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年）和 NCCN 結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國版（2017 年）等。1. 癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，腹痛，貧血

2、，腹部腫塊等。2. 體格檢查：（ 1）一般情況評價：體力狀態(tài)評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（ 2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；3. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞便常規(guī)及糞便潛血； 血清腫瘤標(biāo)記物 CEA和 CA19-9 ，必要時可查 CA242 、 CA72-4 、 AFP 和 /或 CA125 。4病理檢查：經(jīng)手術(shù)或活檢組織病理診斷為結(jié)腸腺癌。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -內(nèi)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南 -腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，結(jié)腸癌診療規(guī)范 （ 2015 年），NCCN 結(jié)腸癌臨床

3、實(shí)踐指南 （中國版， 2015 年），結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)。化療方案 (以下方案選一 )1） mFOLFOX62 周方案×6-12次 (根據(jù)分期及復(fù)發(fā)危險度）藥物劑量及途徑時間 (天)奧沙利鉑85 mg/m 2+5%GS 500ml ivgtt 2-6hd1I 通道 Q14d四氫葉酸400 mg/m 2 +5%GS 或 NS 250ml ivgtt 2小d1II 通道 Q14d時氟尿嘧啶400mg/m 2 + 5%GS 或 NS 20-40ml iv bolusd1II 通道 Q14d氟尿嘧啶1200 mg/m 2 入泵 civ 23 小時d1-2II 通道 Q14

4、d2） CAPOX3 周方案×4-8 次(根據(jù)分期及復(fù)發(fā)危險度）藥物劑量及途徑時間 (天)奧沙利鉑130mg/m 2+5%GS 500ml ivgttd1Q21d卡培他濱1000mg/m 2 PO Bidd1-14Q21d3） 5-FU/CF雙周方案× 6-12 次 (根據(jù)分期及復(fù)發(fā)危險度）藥物劑量及途徑時間(天)四氫葉酸2，2 小時d1Q14d400mg/m +5%GS或 NS 250ml ivgtt氟尿嘧啶2d1Q14d400mg/m + 5%GS或 NS 20-40ml iv bolus氟尿嘧啶1200 mg/m2 入泵 civ 23 小時d1-2Q14d4）卡培他濱

5、每三周重復(fù)× 4-8次 (根據(jù)分期及復(fù)發(fā)危險度）藥物劑量及途徑時間 (天)卡培他濱1000-1250 mg/m2POBidd1-14Q21d（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：C18 伴 Z51.1 。2. 符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3. 當(dāng)患者合并其他疾病， 但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備需 1 天。1. 體格檢查、體能狀況評分。2. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及大便潛血；（ 2）生化全套、電解質(zhì)和 /或消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測CEA 、 C

6、A19-9 ；建議檢測CA242 、 CA72-4 ；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測 AFP ；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125 ）。（ 3）心電圖3. 根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（ 1）結(jié)腸鏡檢查和 /或鋇劑灌腸造影。（ 2）彩超檢查。（ 3）提示轉(zhuǎn)移時，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/MRI 。（ 4）合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。4. 簽署化療及其他相關(guān)同意書。（七）化療日為入院第 2-4 天。結(jié)合病情給予個體化化療方案（八）化療后必須復(fù)查的檢查項目。1. 血常規(guī)：建議每周復(fù)查 1-2 次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2. 肝腎功能： 每化療周期復(fù)查 1 次。根據(jù)具體化療方案及

7、血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。（九）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 完成既定化療流程；2. 無發(fā)熱等感染表現(xiàn)；3. 無度及以上的惡心、嘔吐及腹瀉（ NCI 分級）；4. 無未控制的癌痛；5. 若行化驗(yàn)，無需干預(yù)的異常結(jié)果；6. 無需干預(yù)的其他并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 化療期間的合并癥和 /或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。2. 腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、病情進(jìn)展退出臨床路徑。3. 藥物不良反應(yīng)需要特殊處理，如過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.

8、 因化療嚴(yán)重副作用導(dǎo)致的方案、 藥物、或劑量的臨時調(diào)整。5. 手術(shù)的并發(fā)癥，如腸粘連、梗阻、傷口裂開等。6. 其他患者方面的原因等。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。1000-20000元（每化療周期） ，針對不同治療方案。二、結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 結(jié)腸癌（ ICD-10 ：）患者姓名：性別：年齡：門診號或 ID 號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 3-10 天時間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑住院第 1天 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及檢查申請單 確定診斷、分期 初步確定診療方案 告知病情并簽署知情同意書 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 評估輔助

9、檢查結(jié)果長期醫(yī)囑： 腫瘤科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食：按病情 保肝、營養(yǎng)支持、免疫抑制等支持治療（必要時）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 生化全套、電解質(zhì) 心電圖 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部 CT 、腹部超聲或 CT 、全身骨掃描、頭顱 MRI 或增強(qiáng) CT PET CT 、24 小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖等（必要時） 腫瘤標(biāo)志物 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間主要診療工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃 協(xié)助完成各項實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 飲食、心理、生活指導(dǎo)服藥指導(dǎo) 提醒患者化療期間注意事項無有，原因：1.2.住院第 2-4 天 上級醫(yī)

10、師查房 確定化療方案，化療 改善一般情況，如應(yīng)用升白細(xì)胞藥物、保肝藥物等 住院病人（或家屬）知情談話 向患者及家屬交代化療期間注意事項 簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書 觀察和記錄化療相關(guān)毒副作用 復(fù)查血常規(guī) 住院醫(yī)師完成病程記錄 注意觀察體溫、血壓、體重等重要臟器臨床癥狀長期醫(yī)囑： 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥重 應(yīng)用止吐、抑酸、護(hù)肝等藥物 抗腫瘤化學(xué)藥物配置點(diǎn)臨時醫(yī)囑：化療醫(yī)囑 (以下方案選一 )醫(yī) FOLFOX2 周奧沙利鉑 85mg/m2 +5%GS500ml ivgtt 3-6h D1，I 通道囑CF 400mg/m2 +5%GS 或 NS 250ml ivgtt 2小時

11、D1 II 通道，5-FU 400mg/m2 + 5%GS 或 NS 20-40ml iv D1，II 通道，接 5-FU 2.4g/m2 入泵 civ 46 小時， II 通道，托烷司瓊 5mg+5%GS 或 NS100ml 或格拉司瓊 3mg ivgtt化療前或化療前后 15 分鐘 D1-6 CAPOX3 周奧沙利鉑130mg/m2+5%GS500ml ivgtt 3-6h D1卡培他濱1000mg/m2bid D1-14托烷司瓊 5mg+5%GS 或 NS100ml 或格拉司瓊 3mg ivgtt 5-FU/CF 雙周方案CF 400mg/m2 +5%GS或 NS 250ml ivgttD15-FU 400mg/m2 + 5%GS或 NS 20-40ml iv D1接 5-FU 2.4g/m2 入泵 civ 46 小時托烷司瓊 5mg+5%GS 或 NS100ml 或格拉司瓊 3mg ivgtt 卡培他濱卡培他濱1000mg/m 2 bid po D1-14 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查生化全套、電解質(zhì) 預(yù)處理（視化療方案） 對癥處理 水化、利尿（視化療方案） 化療藥物毒副反應(yīng)的處理 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主 根據(jù)醫(yī)囑用藥要 實(shí)施相應(yīng)等級護(hù)理、飲食、活動指導(dǎo)護(hù) 護(hù)理評估（營養(yǎng)、疼痛、