病案質(zhì)量缺陷管理細則

1、下載可編輯內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量缺陷管理細則（試行）一、病歷缺陷具體缺陷內(nèi)容扣扣一、病案首頁金額分值1.首頁空白 ，單項否決 （丙級病歷 * ）500.00202.門（急）診診斷填寫錯誤或漏填5.000.23.出院診斷錯誤或出院主要診斷有原則性錯誤、漏項，200.008單項否決 （乙級病歷 ）4.主次診斷選擇錯誤5.000.25.出院次要診斷中有重要遺漏或錯誤5.000.26.出院診斷不確切5.000.27.出院診斷名稱填寫不全或主次錯位5.000.28.診斷未按照國際疾病分類標準 （ ICD-10 ）進行正確分類5.000.29.診斷符合情況未按實際情況填寫5.000.210.入.出院情況填

2、寫錯誤或漏填5.000.211.有病理報告 ，主要病理診斷未填寫或填寫不全5.000.212.藥物過敏空白或填寫有錯誤10.000.413.血型填寫錯誤 ，單項否決 （乙級病歷 ）200.00814.RH 血型填錯10.000.415.血型填寫漏填5.000.216.搶救次數(shù) ，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫5.000.2.專業(yè) .整理 .下載可編輯17.麻醉方式填寫錯誤或漏填5.000.218.切口愈合填寫錯誤或漏填5.000.219.手術(shù)操作名稱填錯10.000.420.手術(shù)操作名稱漏填5.000.221.手術(shù)時間填寫錯誤或漏填5.000.222.基本項目空白或填寫不全或填錯5.000.22

3、3.任何一處出現(xiàn)涂改5.000.224.醫(yī)院感染錯填或未填10.000.425.損傷和中毒的外部原因錯填或未填5.000.226.首頁缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師代替主治醫(yī)師簽名5.000.227.首頁無科主任 .主（副）主任醫(yī)師簽名或代簽 .模仿簽字5.000.228.實施臨床路徑填寫錯誤或漏填5.000.229.使用醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑填寫錯誤或漏填5.000.230.住院期間是否相關(guān)知情告知填寫錯誤或漏填10.000.431.是否為疑難危重癥病例填寫錯誤或漏填5.000.232.入住重癥監(jiān)護病房填寫錯誤或漏填5.000.233.是否辨證使用中成藥填寫錯誤或漏填5.000.234.辨證施護填寫錯誤

4、或漏填5.000.235.使用中醫(yī)診療設(shè)備填寫錯誤或漏填5.000.236.使用中醫(yī)診療技術(shù)填寫錯誤或漏填5.000.237.死亡患者尸檢填寫錯誤或漏填5.000.238.妊娠梅毒篩查漏填5.000.2.專業(yè) .整理 .下載可編輯39.妊娠出血漏填5.000.240.出血量漏填5.000.241.新生兒疾病篩查漏填5.000.242.病案質(zhì)量填寫錯誤或漏填5.000.243.首頁無質(zhì)控醫(yī)師 、質(zhì)控護士簽名或代簽 、模仿簽字5.00/ 項0.244.離院方式填寫錯誤或漏填5.000.245.抗菌藥物使用情況填寫錯誤或漏填5.000.246.輸液反應(yīng)填寫錯誤或漏填5.000.247.住院有無跌倒或

5、墜床及傷害程度填寫錯誤或漏填5.000.248.跌倒或墜床原因填寫錯誤或漏填5.000.249.醫(yī)療付費方式填寫錯誤或漏填5.000.250.健康卡號漏填5.000.251.身份證號漏填5.000.252.首頁患者一般情況空白或填寫不全5.000.253.入院途徑填寫錯誤或漏填5.000.254.治療類別填寫錯誤或漏填5.000.255.入院 .出院科別 、病房漏填5.000.256.實際住院天數(shù)填寫錯誤5.000.257.轉(zhuǎn)科科別填寫錯誤或漏填5.000.2二.入院記錄1.無入院記錄 ，單項否決 （丙級病歷 * ）500.00202.入院病歷書寫未在 24 小時內(nèi)完成 ，單項否決 （乙級病歷

6、 ）200.008.專業(yè) .整理 .下載可編輯3.由實習醫(yī)師、見習醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，單項否決（乙級病歷200.008）4.入院記錄一般項目填錯或不全5.00/ 項0.25.缺主訴，主訴超過 20 個字或用檢查診斷代替主訴20.000.86.主訴描述錯誤或欠準確或與現(xiàn)病史不符20.000.87.現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者20.000.88.病史中主要疾病發(fā)生 、發(fā)展變化過程描述不清或起病時間與主50.002訴不一致 、發(fā)病原因 、誘因記述不清楚或有缺陷9.發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細20.000.810.缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒

7、別診斷有20.000.8關(guān)的陽性或陰性資料 （參考中醫(yī)十問內(nèi)容 ）11.既往史中缺任何一項或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺20.000.812.個人史中缺任何一項或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺20.000.8欠，有無冶游史13.婚育史中缺任何一項或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠20.000.814.家族史中缺任何一項或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠20.000.815.兒童患者缺嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史20.000.816.中醫(yī)望聞切診 ，單項否決 （乙級病歷 ）200.00817.無體格檢查或遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體50.002征；或中醫(yī)舌苔 、脈象描述 。1

8、8.查體記錄不準確或有漏項 ，重要器官未提及或順序顛倒，或20.000.8表格病歷漏填項或錯填項 ，無中醫(yī)神色形態(tài)描述.專業(yè) .整理 .下載可編輯19.無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠20.000.820.入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善抄寫不準確20.000.821.缺入院初步診斷或診斷不全 ；或缺中醫(yī)病名 、證候診斷20.000.822.有補充診斷而未進行補充20.000.823.入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤20.000.824. 入院初步診斷 、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日20.000.8期，無修改依據(jù) 、記錄25.入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺

9、漏20.000.826. 無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師未按規(guī)定書寫入院記錄（乙級病歷200.008）27.入院記錄無書寫醫(yī)師簽名20.000.828.住院醫(yī)師書寫的入院記錄（入院病歷 ）無上級醫(yī)師審簽及日20.000.8期三 .病程 記 錄1、 未能在規(guī)定時間 （8 小時）內(nèi)完成首次病程記錄 ，200.008單項否決 （乙級病歷 ）2.未能在規(guī)定時間 （6 小時）內(nèi)及時完成搶救病人首次病程記錄200.008或搶救記錄 ，單項否決 （乙級病歷 ）3.首次病程記錄缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃，或中醫(yī)辨病200.008辨證依據(jù)之一者。單 項否決（乙級病歷）4.首次病程記錄中診斷依據(jù)，鑒別診斷和診

10、療計劃或中醫(yī)辨證辨病依據(jù)記錄50.002內(nèi)容有缺陷.專業(yè) .整理 .下載可編輯5.入院 48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，單項否決（乙級病歷）200.0086.首次病程記錄書寫不符合規(guī)范20.000.87.診療計劃不全面 ，不具體20.000.88.病情穩(wěn)定患者未能再規(guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄20.00/ 次0.89.重要病情變化 、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近100.004親屬告知10.病歷記錄中查體記錄出現(xiàn) （）， 如心肺（）50.00/ 項211.病程記錄中無理法方藥 ，無舌脈體現(xiàn)20.000.812.病程記錄中中成藥未辨證使用20.000.813.病程記錄與入院記錄內(nèi)容不一

11、致50.00214.病程記錄中對病情變化缺分析判斷或無具體處理意見20.000.815.重要的治療措施未記錄或記錄不全20.000.816.病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析20.000.815.缺重要輔助檢查記錄或?qū)z查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當20.000.817.重要操作未記錄或記錄不規(guī)范 、不完善20.000.818.未對治療中改變的藥物 、治療方式進行說明20.000.819.抗菌藥物使用不符合 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 或醫(yī)院文件100,00420.治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇不合適100.00421.修改診斷時 ，未記錄修改理由50.00222.補充診斷不及時或未記錄補充理

12、由50.00223.病危、病重病人 、疑難病人缺主 （副主）任醫(yī)師或科主任查200.008房記錄，單項否決 （乙級病歷 ）.專業(yè) .整理 .下載可編輯24.病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄，每天至少一次200.008（時間具體到小時 、分鐘），單項否決 （乙級病歷 ）25.病重患者每 2 天未記錄一次50.00226.搶救記錄缺標題10.000.427.搶救病人缺搶救記錄 ，單項否決 （丙級病歷 * ）500.002028.搶救記錄記述不清 （病情變化情況 ，搶救時間及中 、西醫(yī)措施）或缺上級醫(yī)師意見及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技50.002術(shù)職務(wù)29.死亡當日無病程記錄或搶救記錄50.00

13、230.死亡病人缺死亡病例討論記錄50.00231.死亡討論無副主任醫(yī)師以上人員主持，缺參加人員姓名 、專20.000.8業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期32.病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽20.000.833.主管醫(yī)師變更時 ，缺交（接）班記錄或交 （接）班記錄200.008未在規(guī)定時間內(nèi)完成 ，單項否決 （乙級病歷 ）34.交（接）班記錄未按規(guī)定書寫20.000.835.轉(zhuǎn)科病人 24 小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入 、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入 、轉(zhuǎn)出記200.008錄，單項否決 （乙級病歷 ）36.轉(zhuǎn)科或接收記錄未按規(guī)定書寫20.000.837.缺階段小結(jié)50.00238.階段小結(jié)未按規(guī)定書寫20.000.839.

14、缺會診病人會診記錄 （會診單）50.002.專業(yè) .整理 .下載可編輯40.會診記錄 （會診單）未按規(guī)定書寫20.000.841.會診意見未記錄在病程錄中或無理由不執(zhí)行會診意見50.00242.輸血病人無輸血同意書或無簽字 ，單項否決 （乙級病歷 ）200.00843.輸血病人病程錄中無輸血記錄或輸血品種記錄錯誤50.00244.輸血病人病程錄中輸血記錄中輸血量記錄錯誤20.000.845.使用乙類 、自費藥品同意書未填寫或填寫不全 ，或無患方簽20.000.8名，46.無特殊檢查 （彩超、胃鏡、食道鋇餐等 ）、特殊治療 、特殊藥物同意書 ，或缺 （患者或法定代理人 ）簽字，單項否決200.0

15、08（乙級病歷 ）47.特殊檢查 、特殊治療 、特殊藥物申請單填寫不全10.000.448.特殊檢查 、特殊治療 、特殊藥物申請單 ，缺高級職稱醫(yī)師簽20.000.8名49.特殊檢查 、特殊治療 、特殊藥物未在病程錄中進行記錄20.000.850.特殊檢查 、特殊治療 、特殊藥物記錄不規(guī)范或內(nèi)容不完整10.000.451.自動出院 、放棄治療 、放棄搶救者病程錄中缺記錄50.002或有記錄但患者或法定代理人 、授權(quán)委托人未簽字確認52.未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字20.000.853.實習或見習人員書寫的入院病歷或病程錄，無本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 、修改并簽名

16、，單項否決 （乙級病歷200.008）54.出院前 24 小時內(nèi)無病程記錄20.000.8.專業(yè) .整理 .下載可編輯55.缺法定傳染病的疫情報告記錄20.000.8四.手術(shù)科室相關(guān)記錄1.手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)20.000.82.病情較重的患者或難度較大的手術(shù) （中、大）無術(shù)前討論200.008單項否決 （乙級病歷 ）3.術(shù)前討論缺參加人員姓名 、職稱5.00/ 項0.24.術(shù)前討論記錄內(nèi)容不詳或不具體20.000.85.缺手術(shù)同意書或缺簽名 （醫(yī)、患），單項否決 （乙級病歷 ）200.0086.缺麻醉同意書或缺簽名 （醫(yī)、患），單項否決 （乙級病歷 ）200.0087.手術(shù)同意書不完善 （一般項目

17、 、內(nèi)容或簽名 ）20.000.88.缺術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄20.000.89.符合手術(shù)審批制度的患者 ，缺手術(shù)審批單100.00410.手術(shù)審批計劃填寫不全或不及時20.000.811.缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄20.000.812.缺術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄或記錄有缺欠20.000.813.缺術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人的記錄或記錄有缺欠20.000.814.缺麻醉記錄單 ，單項否決 （丙級病歷 * ）500.002015.麻醉記錄描述不清 、缺項或記錄內(nèi)容錯誤100.00416.缺手術(shù)記錄 ，單項否決 （丙級病歷 * ）500.002017.手術(shù)記錄描述不清 、缺項50.00

18、218.缺手術(shù)安全核查記錄單100.00419.有手術(shù)安全核查記錄單 ，缺手術(shù)醫(yī)師 、麻醉醫(yī)師或巡回護士50.002.專業(yè) .整理 .下載可編輯三方任意一方簽名 ，20.手術(shù)記錄內(nèi)容有錯誤 （如切口部位 .大?。?00.00421.24 小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄 ，單項否決 （乙級病歷 ）200.00822.手術(shù)記錄非手術(shù)者書寫或第一助手書寫缺手術(shù)者簽名20.000.823.術(shù)后首次病程記錄未按規(guī)定書寫或無術(shù)后首次病程記錄20.000.824.缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄20.000.825.缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄20.000.826.無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄，單項否決（乙級病

19、歷）200.008五.上級醫(yī)師查房記錄1.上級醫(yī)師首次查房缺 ：需補充的病史和體征 .診斷和診斷依據(jù) 、50.00/ 項2鑒別診斷分析、診療計劃2.入院一周內(nèi)無 （副）主任醫(yī)師以上的醫(yī)師常規(guī)查房記錄 （視病20.000.8情和診治情況確定的常規(guī)查房 ）3.上級醫(yī)師常規(guī)檢查無病情分析或欠缺 .無診療意見或有誤 ，無中20.000.8/醫(yī)內(nèi)容4.上級醫(yī)師常規(guī)查房意見記錄不規(guī)范或不全 （患者病情 、診斷、50.002鑒別診斷 、當前治療措施 、療效分析及下一步診療意見 ）5.查房記錄順序顛倒 （應(yīng)先為主治醫(yī)師 后高級職稱 ）10.000.46.未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因20.000

20、.87.對診斷困難 、疑難、療效不佳的病例 ，缺（副）主任醫(yī)師以上50.002醫(yī)師查房記錄8.確診困難或療效不佳病例缺疑難病例討論50.002.專業(yè) .整理 .下載可編輯9.專業(yè)組、主任（教授）首次查房 ，缺主治醫(yī)師審閱并簽名20.000.810.專業(yè)組、主任（教授）查房記錄缺本人審閱及簽名20.000.811.教學病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進展50.002六.出院記錄1.出院病人無出院記錄 ，單項否決 （丙級病歷 * ）500.00202.死亡病人無死亡記錄 ，單項否決 （丙級病歷 * ）500.00203.死亡病人無死亡證明書50.0024.住院未超過 24 小時出院或死亡的 ，缺

21、入、出院記錄或死亡記錄500.0020單項否決 （丙級病歷 *）5.產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤，200.008單項否決（乙級病歷）6.出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全20.000.87.出院記錄中無中醫(yī)病名證候診斷20.000.88.出院記錄缺醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師審簽20.000.89.出院記錄由無證醫(yī)師書寫 ，且有簽名而有證醫(yī)師未審簽50.00210.出院記錄由無證醫(yī)師書寫 ，但未簽名而有證醫(yī)師直接簽名100.00411.缺入院主訴20.000.812.缺入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征20.000.813.缺入院診斷20.000.814.缺與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果

22、20.000.815.缺主要診療經(jīng)過 （檢查、診斷、治療、病情變化情況 ）30.001.2.專業(yè) .整理 .下載可編輯16. 治療經(jīng)過不詳細 （無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑30.001.2量、給藥途徑 、用藥時間等 ）17.缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸20.000.818.缺出院時病人的癥狀 、體征或輔助檢查報告結(jié)果記錄20.000.819.缺出院診斷20.000.820.出院診斷填寫錯誤或與病案首頁出院診斷不符20.000.821.出院診斷與入院診斷不吻合20.000.822.缺出院醫(yī)囑50.00223.出院醫(yī)囑中 ，缺出院指導20.000.824.出院帶藥不詳細 （無藥品名稱 、用藥劑量 、

23、給藥途徑 、用藥30.001.2時間或藥名 、劑量寫錯 ）25.出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后24 小時內(nèi)未按要求完200.008成的，單項否決 （乙級病歷 ）26.死亡記錄中死亡時間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符20.000.8七.輔助檢查1.無住院期間對診斷治療有重要價值的輔助檢查報告，單項否決200.008（乙級病歷 ）2.凡做病理檢查者缺病理報告50.0023.住院超過 48 小時缺血 、尿常規(guī)化驗結(jié)果20.000.84.病歷中已記錄某項檢驗 、檢查結(jié)果但無報告單20.000.85.檢驗、檢查申請單基本信息填寫不全或錯誤5.00/ 項0.26.檢驗、檢查申請單申請醫(yī)師代簽字20.00

24、0.8.專業(yè) .整理 .下載可編輯7.檢驗、檢查報告單病人基本信息填寫不全或錯誤5.00/ 項0.28.檢驗、檢查檢查報告單內(nèi)容寫錯或代簽字50.0029.報告單、化驗單粘貼不規(guī)范 ，不整齊或未按要求做標記20.000.810.缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果50.00211.缺輸血申請單20.000.812.輸血記錄單復(fù)核者未簽名20.000.8八.病歷書寫及護理文書1.在病歷中模仿或代替他人簽名 ，單項否決 （乙級病歷 ）200.0082.纂改、偽造病歷 ，單項否決 （丙級病歷 * ）500.00203.病歷中有明顯涂改、刀刮、膠貼、涂黑，單項否決（乙級病歷）200.0084.體溫單上未填患病日數(shù)2.00/ 處0.15.病歷中字跡潦草難認或關(guān)鍵字無法辨認2.00/ 處0.16.病歷中有錯別字2.00/ 處0.17.病歷續(xù)頁缺姓名 、住院號、頁碼號2.00/ 處0.18.醫(yī)療文書記錄無時間 、標題或時間 、標題記錄錯誤5.00/ 處0.29.醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認5.000.210.醫(yī)學術(shù)語不規(guī)范5.00/ 處0.211.藥物名稱 、劑量書寫錯誤10.000.412.輸血未開醫(yī)囑1