工作計劃2021年慢性病工作計劃

1、XX年慢性病工作計劃XX年慢性病管理工作計劃1、XX年慢性病管理工作計劃為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)， 對城鄉(xiāng)居民的 慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制 高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在 xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年 要求完成80%,力爭100%。3、 通過建檔，掌握036個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、 重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導和管理。4、按照規(guī)范

2、化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留 基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到 95%以上, 力爭100%,并達到規(guī)范化管理。、高血壓病患者健康管理1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人， 要求35歲以上人群首診測血壓比例達到 95%以上。2、 建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建 檔率

3、均要達到95%以上，力爭100%。3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根 據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、認真學習服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預(yù)等健康 知識，合理對患者進行干預(yù)指導。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求 開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體

4、檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨 訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新 各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)， 并登記造冊上報匯總。2、 通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到 95%以上, 力爭100%。3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨 訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并

5、及時更新各種數(shù)據(jù)資料。2、xx年慢性病管理工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、 冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來 沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的 重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段， 基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境， 走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的 要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。一、工作目標1、建

6、立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā) 的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管 此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā) 現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病 的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識 和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入 手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提 供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病

7、管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講 座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種 危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄 及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防 控制工作，在基層建立咼血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢

8、測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室 檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行 分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患者 采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)高血壓防治基層 實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定 后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計 劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿

9、病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患 者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理 卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情 況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生 室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖 尿病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預(yù)1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、 建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方

10、法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提咼咼危人群對咼血壓、 糖尿病 相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓， 血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識 宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減 少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2 月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、 醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講 座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、

11、血糖活動。四、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖 尿病防治指南對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病 的管理質(zhì)量。五、評估1、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情 況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的 滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改 變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導和考核1、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導和考核，考核意見及時 反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)

12、量控制 等規(guī)章制度，加強自我檢查。3、xx年慢性病管理工作計劃XX年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié) 合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實際情況，制定今 年工作計劃。一 工作目標1落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人；2加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓；3利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；4加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于 80%;5加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座 及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血

13、壓、糖尿病防治知識，提高管理人群 血壓血糖控制率，使控制率大于等于篇二：公共衛(wèi)生XX年的工作計 劃XX年公共衛(wèi)生的工作計劃公共衛(wèi)生服務(wù)項目是國家切實提高城鄉(xiāng)居 民健康水平的重要方法和惠民政策，通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目 和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，對居民健康問題實施干預(yù)，減少主要健康 危險因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病， 提高公共衛(wèi)生服務(wù) 和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使全體居民逐步享有均等化的基 本公共衛(wèi)生服務(wù)。一、長期工作安排主要任務(wù)：1、健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔 案，及時更新檔案，并做好保密工作。在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼 續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。2、慢性

14、病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行至少四次 面對面的隨訪和一年一次的體檢， 定期進行咨詢服務(wù)和用藥指導，并 及時對其電子錄入，尤其是高血壓人群，應(yīng)分級及時按月做好隨訪工 作。利用隨訪宣傳防病知識，使農(nóng)民對重點慢性病防治知識知曉率達 到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達80%以 上，慢病的控制率達25%。對35歲以上人群實行門診首診測血壓， 測血壓率達100%。同時加大篩查重點人群，對確診高血壓和糖尿病 患者進行登記管理。并做好門診日志記錄。3、健康教育工作。要真實，有意義。在原有的基礎(chǔ)上，結(jié)合季節(jié)防病重點，每月更換一次室外及室內(nèi)健康教育宣傳欄的內(nèi)容，印刷發(fā)放健康教

15、育資料，覆蓋率達60%以上；要求相關(guān)人員在上門訪視時進行 相關(guān)健康知識的宣傳，使居民基本衛(wèi)生常識知曉率達 80%以上；組織 動員孕婦及3歲以下兒童家長參加我院舉辦的孕婦和兒童健康教育 講座；孕婦在孕早期或中期接受一次健康教育的覆蓋率達到85%以上，3歲以下兒童家長覆蓋率達到85%以上。每個月進行一次健康知 識講座；每個月利用集市開展一次健康咨詢活動； 每天循環(huán)播放音像 資料不少于六種；提供不少于十二種的印刷資料，居民覆蓋率達30% 以上；居民對公共衛(wèi)生服務(wù)項目和健康知識的知曉率達 60%以上,其 相關(guān)資料（通知、照片、記錄、教案、試卷等）必須規(guī)范存檔。4、老年人保健。為65歲及以上老年人進行四

16、次面對面的隨訪和一次 健康體檢，提供疾病預(yù)防、自我保護和傷害預(yù)防、自救等健康指導。 尤其是管理的老年人輔助檢查工作，今年至少完成80%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)達到85%。加強體檢宣傳工作，確保65歲以 上老年人、特困殘疾人、低保戶、五保戶等困難群體。全年對上述人 群進行四次面對面的隨訪和一次健康體檢服務(wù)，同時做好宣傳發(fā)動， 積極參與強化免疫，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預(yù)。5中醫(yī)藥健康管理。堅持全面貫徹落實科學發(fā)展觀，緊密結(jié)合上級有 關(guān)要求，把滿足人民群眾對中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)體系，充分發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防保健的獨特作用，為提高全民健康水平服務(wù)，我院利用中醫(yī)藥 知識開展健康教育，年不

17、少于4次；0-6歲兒童及65歲以上老年人一 年進行一次中醫(yī)藥服務(wù)健康指導，中醫(yī)藥服務(wù)健康指導率大于40%6檔案（紙質(zhì)和電子）的利用工作既是重點，也是難點。今年不漏來 院的任何一個就診、咨詢者，未建檔的建檔；建檔的充分利用檔案， 如信息的更改，內(nèi)容的填充，隨訪等，除特殊情況下，必須當面立即完成。7、預(yù)防接種。建立規(guī)范化的免疫門診，建立健全計免制度，規(guī)范計 免接種操作，每月接種不少于 8天，同時按照預(yù)防接種工作規(guī)范 要求，做到安全注射，為我鎮(zhèn)兒童提供安全、有效、免費、均等化的 免疫規(guī)劃疫苗的預(yù)防接種服務(wù)，熟練掌握接種前、后的全面情況，做 好接種反應(yīng)事故的處理登記，加強冷鏈管理，做好疫苗的進出管理、

18、 冷鏈遠轉(zhuǎn)管理、失效報損登記。根據(jù)上級疾控中心的要求，進行相關(guān) 疫苗的強化和為重點地區(qū)的重大人群提供疫苗接種服務(wù)，有效預(yù)防和 控制疫苗針對性的傳染病。新生兒建卡率、建證率、卡證符合率都達 到100%。入托學生驗證率達100%。&傳染病防治。（1）建立健全傳染病防治組織和傳染病管理制度，全面規(guī)范使用門 診日志，建立健全發(fā)熱、腹瀉門診登記，認真做好疫情報告、疫區(qū)管 理及疫情登記。采取多種形式宣傳傳染病防治法，讓醫(yī)務(wù)人員全 了解法定傳染病的病種分類、法定報告人、報告時限、方式、程序等 業(yè)務(wù)知識。同時讓人群認知疾病防治的重要性。要及時、準確上報疫 情，及時完成疫情登記，保障傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)正常運行，每月至 少報一例傳染病，報告率100%,報告卡及時、準確、完整率100%， 疫情登記率100%。