完整病歷-右股骨干骨折

1、入院記錄姓名：王智工作單位：性別：男性地址：XX市XX區(qū)XX路12號(hào)年齡：80歲入院時(shí)間：2016-11-2810： 00婚姻：已婚記錄時(shí)間：2016-11-2812： 00民族：漢族病史陳述者：患者及其家屬職業(yè)：-可靠程度：可靠籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話：王南139*主 訴：摔傷右大腿腫痛活動(dòng)障礙2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者約于2小時(shí)前，在步行時(shí)不慎摔倒，當(dāng)即感右大腿疼痛劇烈，活動(dòng)受限， 并見(jiàn)右大腿明顯畸形。當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹痛，無(wú) 大小便失禁等癥狀。傷后未做任何處理，遂由家急送來(lái)我院，門(mén)診行DR檢查提示“右股骨干骨折”，門(mén)診給予小夾板固定后，以“右股骨干骨折

2、”收入我科。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等病史，無(wú)肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史， 無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧：五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流 膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史。呼吸系：無(wú)氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無(wú)腹痛、腹脹、脹瀉史、無(wú)暖氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史。血液系：無(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿異常史

3、。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道 流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個(gè)人史：原籍生長(zhǎng)，生活條件可。否認(rèn)去過(guò)瘧疾、血吸蟲(chóng)病等疫區(qū)；否認(rèn)特殊毒物接觸 史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：無(wú)?；橛罚阂鸦橐延嗄?，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類(lèi)似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查生命體征：體溫：36.4 C,脈搏：88次/分，呼吸：20次/分,血壓：120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚全身皮膚無(wú)黃染

4、，彈性好，無(wú)水腫及紫癜。無(wú)肝掌及血管蛛。淋巴結(jié) 頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱：無(wú)外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)黑，有光澤，無(wú)脫發(fā)。眼部：眼瞼無(wú)下垂及倒睫，無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無(wú)黃染。角膜透 明，無(wú)白斑及云翳，可見(jiàn)老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀 體清亮透明。視力正常。耳部：外耳道無(wú)分泌物，無(wú)癤腫。耳廓無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱。乳突無(wú)壓痛。 鼻部：無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)異常分泌物，無(wú)癤腫。通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：無(wú)特殊氣味，口唇、口角無(wú)皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o(wú)潰瘍及糜爛，無(wú) 出血及色素沉著。牙齦無(wú)出血

5、、水腫及色素斑，壓之無(wú)溢膿。牙發(fā)育正常。無(wú)缺齒及義齒， 無(wú)齲病。伸舌居中，無(wú)震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無(wú)膿性分 性物。咽部無(wú)充血及濾泡。咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞。頸部：對(duì)稱，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié) 節(jié)及震顫，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，肋弓角約 80運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無(wú)腫塊及血管擴(kuò) 張。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第 10肋間，呼吸移動(dòng)4cm。聽(tīng)診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸

6、膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè) 相等。心臟 視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，無(wú) 細(xì)震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常,如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2n22川43IV6V8聽(tīng)診：心率88/min，律齊，無(wú)雜音，未聞及心包摩擦音，腹部 視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。觸診：全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第 5肋間，腹部呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊 痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，聽(tīng)診：腸鳴音正常

7、，無(wú)氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén) 外陰呈老年性萎縮，無(wú)皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無(wú)痔及痿管，直腸指診無(wú)異常發(fā) 現(xiàn)。脊柱發(fā)育正常，無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無(wú)壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性?；顒?dòng)好。四肢情況詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正 常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。專(zhuān)科情況 骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)及分離試驗(yàn)陰性，右大腿明顯腫脹，外翻畸形，近端向前、外及外旋方向 移位，遠(yuǎn)端向內(nèi)、后方向移位，右下肢明顯縮短，右下肢未端，感覺(jué)、血運(yùn)尚可。右髖關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)明顯壓痛。輔助檢查（2016-11-28 ; XX市人民醫(yī)院）右大腿正側(cè)位 DR:右股骨中段骨折。摘要患者男性， 80歲。因摔傷右大腿腫痛活動(dòng)障礙 2小時(shí)入院。查體:骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)及分離試驗(yàn)陰性，右大腿明顯腫脹，外翻畸形，近端向前、外及外