第十六章麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護(hù)

1、第十六章麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護(hù)內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院一附院麻醉科王瑛體液平衡體液失衡疾病因素手術(shù)因素 液體治療：祛因治本第一節(jié) 麻醉手術(shù)期間病人的容量治療 術(shù)前補(bǔ)液根據(jù)原發(fā)病所致的水、電解質(zhì)紊亂而定。 兩種病人圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？一、麻醉期間的液體選擇 晶體液：低滲、等滲、高滲。根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應(yīng)晶體。 膠體液 天然膠體（白蛋白） 人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉） 適應(yīng)：(1) 血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)充治療。 (2) 麻醉期間增加血容量液體治療。 (3) 嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白丟失補(bǔ)充治療。液體種類葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙將水加入血管

2、內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分?jǐn)U充總體水分 無容量效應(yīng)無容量效應(yīng)細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙ktkt 250 ml.min-1Svensen et al, Br J Anaesth, 1999高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙血管間隙血管間隙細(xì)胞外液細(xì)胞外液高張液血容量血容量 200% c - t = 25 細(xì)胞外液細(xì)胞外液

3、-100%500ml = 1000 ml 血漿容量血漿容量晶體液血容量血容量 20% c - t = 25 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 80%500ml = 100 ml 血漿容量血漿容量晶體液真實(shí)溶液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容450KD取代級：取代級：指每指每mol糖中的剩余羥已基淀粉。低糖中的剩余羥已基淀粉。低=0.4; 中中=0.5; 高高=0.62-0.7 目前市場上的賀斯產(chǎn)品主要包括：目前市場上的賀斯產(chǎn)品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及剛上市不久的新產(chǎn)品萬汶（以及剛上市不久的新產(chǎn)品萬汶（6% (130/0.4)。 對凝血功能的影響：對凝血功能的影響：總

4、結(jié)大量文獻(xiàn)報(bào)道，分子量大、取代級高的總結(jié)大量文獻(xiàn)報(bào)道，分子量大、取代級高的賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影響大于中等分賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影響大于中等分子量和取代級的產(chǎn)品（如子量和取代級的產(chǎn)品（如200/0.5)200/0.5)。萬汶萬汶通通過降低平均分子量和取代級（過降低平均分子量和取代級（130/0.4)130/0.4)，大，大大改善了賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影響，大改善了賀斯產(chǎn)品對凝血功能的負(fù)面影響，提高了臨床應(yīng)用的安全性。提高了臨床應(yīng)用的安全性。 體液體液 60%60% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 40% 20%40% 20% 細(xì)胞間液細(xì)胞間液 血漿血漿 15% 5%15% 5%

5、正常狀態(tài)下體液的分布正常狀態(tài)下體液的分布 體體 液液 男性占體重男性占體重 60% 女性占體重女性占體重 50% 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 占體重占體重 40% 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 占體重占體重 20% 血管內(nèi)液血管內(nèi)液 5% 組織間液組織間液 15% 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液 18% 非功能性細(xì)胞外液和第三間隙非功能性細(xì)胞外液和第三間隙體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液: : K K+ + Mg Mg+ 有機(jī)磷酸根有機(jī)磷酸根 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液細(xì)胞外液：NaNa+ + Cl Cl- - HCO HCO3 3- - 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它細(xì)胞內(nèi)

6、、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等們的滲透壓相等. . 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓的改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動壓的改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動. .體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。 血漿血漿 組織間液組織間液 晶體滲透壓晶體滲透壓 （ Kpa） 724 723.3 膠體滲透壓膠體滲透壓 （Kpa） 3.1 0.53 總滲透壓總滲透壓 （Kpa） 727.1 723.8體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓

7、體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓 血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對維持體液透壓中占比例很少，但對維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。起著舉足輕重的作用。血漿與組織間液的滲透平衡取決于：血漿與組織間液的滲透平衡取決于： 毛細(xì)血管壁兩側(cè)的毛細(xì)血管壁兩側(cè)的 靜水壓靜水壓 膠體滲透壓膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性V = kf (Pcap PISF) ( P ISF) V: 靜濾出量靜濾出量 kfkf：毛細(xì)血管通透系數(shù)：毛細(xì)血管通透系數(shù) P Pcapcap：毛細(xì)血管靜水壓：毛細(xì)血管靜水壓 P PISFISF：

8、組織間液靜水壓：組織間液靜水壓 P P： 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 ISFISF：組織間液膠體滲透壓：組織間液膠體滲透壓正常時正常時 PISFISF 和和 ISFISF數(shù)值很小，可省略不計(jì)數(shù)值很小，可省略不計(jì)因此因此 V = kf Pcap P 正常時，毛細(xì)血管動脈端靜水壓（正常時，毛細(xì)血管動脈端靜水壓（Pcap ）4.5 Kpa而血漿膠體滲透壓而血漿膠體滲透壓 （ P P ） 3.3 Kpa 結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間液組織間液正常時正常時 毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓( (Pcap )1.3 Kpa，膠體膠體滲透壓滲透

9、壓 （ P P ） 3.3 Kpa 前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流管返流. . 任何病理改變導(dǎo)致任何病理改變導(dǎo)致 k kf f 、P Pcap cap 、 P P 變化都變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動 二、圍術(shù)期體液的改變 1.禁食水:根據(jù)術(shù)前禁食時間來估算. 人體每日生理需要量 體重 液體容量(ml/kg) 輸入速度（ml/kg/h) 第一個1kg 100 4第二個1kg50 2以后每個1kg 20-25 12.非正常體液丟失3.體液再分布4.不顯性失液圍術(shù)期生理病理需要量1.

10、每日正?；A(chǔ)生理需要量；2.術(shù)前禁食液體缺少量；3.術(shù)前病人非正常體液丟失；4.體液再分布。不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液 組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ ml/kg) 小手術(shù) 中手術(shù) 大手術(shù) 0-2 2-4 4-8三、圍術(shù)期的液體治療（一）圍術(shù)期生理病理需要量從禁食手術(shù)結(jié)束例：kg，禁食小時，麻醉手術(shù)時間小時，中等創(chuàng)傷，圍術(shù)期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。額外體液需要量kg ml/kgml。 ml，故圍術(shù)期生理病理需要量的液體補(bǔ)充量 ml。補(bǔ)充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度mg/kg/min。（二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量失血：（）紅細(xì)胞（）凝血因子（）

11、血容量任務(wù)之一：維持機(jī)體組織氧供危重手術(shù)病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASA級病人維持Hb0g/L以上。 機(jī)體攝取比率（ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。機(jī)體對貧血的代償： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些組織血管床攝取率。（）血紅蛋白與氧能力的調(diào)節(jié)。等容血液稀釋體循環(huán)阻力（SVR）心每搏輸出量(SV)CO。血液的氧運(yùn)輸能力Hct達(dá)高峰。輸血時機(jī)Hb60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應(yīng)在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判斷：稱重法失血量2000 2500 ml時多采用全血。濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量

12、（PRBC）=（Hct預(yù)計(jì)值55 體重- Hct實(shí)際觀察值55 體重）/0.6大量輸血（MBT）：24小時內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時內(nèi)輸入50%全身血容量；需要輸血 150 ml/min。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常。（2）DIC。（3）低溫。（4）嚴(yán)重 酸中毒。（5）紅細(xì)胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。2.任務(wù)之二：維持機(jī)體凝血功能。 臨床補(bǔ)充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。輸注FFP適應(yīng)癥：（1）缺乏凝血因子病人的補(bǔ)充治療。（2） 華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。輸注濃縮PLT

13、適應(yīng)癥： PLT減少或功能異常。止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進(jìn)抑制劑、重組活化凝血因子。3.任務(wù)之三：維持血容量 血容量減少；（1）失血（2）麻醉 補(bǔ)償性擴(kuò)容主要靠膠體 麻醉手術(shù)期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量。（2）測定術(shù)前紅細(xì)胞容量。（3）計(jì)算安全范圍Hct30%紅細(xì)胞容量。（4）紅細(xì)胞容量差值。（5）允許失血量=3 差值。新生兒： 早產(chǎn)兒 95 ml/kg 足月兒 85 ml/kg 小兒 80 ml/kg成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kg不同年齡平均血容量三、圍術(shù)期體液治療的麻醉管理 1.開放靜脈。 MAP=CO SVR+CVP 2.改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)，減少出

14、血量。 3.快速放腹水處理：（1）放腹水期間：慎重補(bǔ)充血容量，使用血管活性藥。（2）放腹水后期：逐步增加補(bǔ)液量和速度，以膠體為主。 第二節(jié) 血液保護(hù)一、意義：二、方法：（1）減少術(shù)中失血控制性降壓、動脈阻斷、止凝血藥物。（2）自體輸血術(shù)前自體血儲備、血液稀釋、血液回收第三節(jié) 成分輸血一、優(yōu)點(diǎn)：（1）容量小，濃度、純度高，療效好。（2）安全，不良反應(yīng)少。（3）減少輸血傳播疾病的發(fā)生。（4）便于保存，使用方便。（5）節(jié)約血源。二、種類 ：（1）紅細(xì)胞制劑。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。組織灌注狀態(tài)評估組織灌注狀態(tài)評估神經(jīng)活動神經(jīng)活動尿量尿量毛細(xì)血管充盈毛細(xì)血管充盈外周靜脈充盈外周靜脈充盈皮膚溫度皮膚溫度中心溫度中心溫度酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài)混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度氧遞送氧遞送 CO CO CaOCaO2 2血清乳酸血清乳酸胃粘膜內(nèi)胃粘膜內(nèi)pHpH值值低血容量