粒細(xì)胞缺乏癥患者

1、 粒細(xì)胞缺乏癥患者 細(xì)菌感染的診治 吳德沛 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省血液研究所一、感染流行病學(xué)一、感染流行病學(xué) 細(xì)菌感染： 革蘭陰性（G ）菌 革蘭陽性（G ）菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 銅綠假單胞菌 溶血性鏈球菌 不動桿菌屬 腸球菌 真菌感染： 念珠菌 粒減2周左右 曲霉菌 粒減第3周或以后 粒缺期延長真菌感染的高危因素 嚴(yán)重的真菌感染，如侵襲性曲霉菌感染 如未接受治療，死亡率高達(dá)100 即便充分治療，預(yù)后仍惡劣 病毒感染：單純皰疹病毒（HSV）水痘帶狀皰疹病毒（VZV）巨細(xì)胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）腺病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒 其他感染流行病學(xué)

2、感染流行病學(xué)近年近年G G菌感染率及死亡率下降，而菌感染率及死亡率下降，而G G菌感染率呈上升趨勢菌感染率呈上升趨勢侵襲性真菌感染率及死亡率侵襲性真菌感染率及死亡率上升上升 （念珠菌、曲霉菌及其它真菌）（念珠菌、曲霉菌及其它真菌）病毒感染（如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等），合并免疫缺陷者常見病毒感染（如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等），合并免疫缺陷者常見其它病原微生物感染（如結(jié)核等）在粒缺患者發(fā)生率高于普通人群其它病原微生物感染（如結(jié)核等）在粒缺患者發(fā)生率高于普通人群惡性血液病患者免疫防御缺陷及常見感染病原體細(xì)菌感染的流行病學(xué) 5060年代 金黃色葡萄球菌占主導(dǎo)地位 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的引進(jìn) 7080年代 G

3、-桿菌成為主要病原體 常見：大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬 及假單胞菌屬 可能與更多的留置導(dǎo)管 第三代頭孢和氟喹諾酮類的廣泛使用 及大劑量放/化療所致黏膜炎有關(guān) 90年代 革蘭氏陽性菌比例明顯升高 國外：G+菌感染占主導(dǎo) 國內(nèi)：G-菌感染為主，但G+菌感染呈上升趨勢 不同的地區(qū)，不同的流行病學(xué)細(xì)菌感染的流行病學(xué)美國醫(yī)院感染病原菌變化趨勢 孫景勇等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006;3:206-217銅綠假單胞菌 克雷伯菌 大腸埃希菌 表皮葡萄球菌 糞腸球菌 金葡菌 屎腸球菌 52/39747/39743/39735/39730/39720/39722/397G+菌：34.8%G菌： 65.2%血液病

4、患者感染的病原菌王繼軍等。中國衛(wèi)生檢驗雜志。2003;4:416-4170102050607019974030199819992000200120028090一項自1997-2002年北京大學(xué)第三醫(yī)院2159例次血液病患者分離561株病原菌統(tǒng)計分析結(jié)果宿主、藥物和病原三者間的相互關(guān)系知知“己己”知“彼”知“彼”溫故-知新-對粒缺常見感染細(xì)菌的認(rèn)識 G+菌： G+菌感染的重要來源：患者自身菌群 皮膚：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌 口腔：草綠色鏈球菌 上呼吸道：肺炎球菌 腸道：腸球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 粒缺或恢復(fù)期、中心靜脈置管的BMT患者最常見的 醫(yī)源性致病菌 可致傷口感染和導(dǎo)管相關(guān)感染

5、 推薦的治療方案： 甲氧西林敏感菌：氯唑西林或第一代頭孢菌素 甲氧西林耐藥菌：糖肽類藥物 金黃色葡萄球菌 常定植于皮膚、鼻腔中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)金葡菌感染：插管部位感染、導(dǎo)管內(nèi) 感染和血栓性靜脈炎等部分菌株對甲氧西林耐藥（ MRSA） 金葡菌感染者、帶菌患者和醫(yī)務(wù)工作者：均可成為 MRSA院內(nèi)感染的傳播途徑推薦治療方案： 甲氧西林敏感菌：半合成青霉素 MRSA：糖肽類藥物（萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧） 草綠色鏈球菌 兼性厭氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃腸道 感染相關(guān)的危險因素： 粒缺、粘膜炎、單純皰疹病毒感染、預(yù)防性抗生素、 質(zhì)子泵抑制劑或2型組胺受體拮抗劑 減少口腔來源草鏈菌感染風(fēng)險：BM

6、T前處理病齒，粒缺期 堅持抗菌溶液漱口 推薦治療：青霉素敏感菌株：首選青霉素 嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎等：同時加用氨基糖甙類 青霉素高度耐藥菌株：推薦糖甙類 肺炎鏈球菌 BMT后長期的最常見致病菌，可致浸潤性甚至致死性感染 BMT后對肺鏈易感性：可能與移植后產(chǎn)生肺炎球菌特異性 抗體的能力降低有關(guān) 移植后肺鏈感染可表現(xiàn)：肺炎、播散性膿毒癥、腦膜炎 （?？芍旅?推薦治療：敏感菌株：首選青霉素 肺鏈菌膿毒癥：推薦靜脈使用頭孢菌素 存在耐藥菌株的單位：加用糖肽類 腸球菌 糞腸球菌：80 90，屎腸球菌：5 10 BMT后可發(fā)生糞腸球菌菌血癥（多術(shù)后351天），可合并 其它細(xì)菌引起肛周感染 常合并其它細(xì)菌參

7、與多重感染 可存在：天然耐藥（如氨基糖甙類、-內(nèi)酰胺類耐藥） 獲得性耐藥（如萬古霉素、利奈唑胺耐藥） 治療：敏感菌首選青霉素 耐藥菌可選萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺諾卡菌 厭氧革蘭陽性桿菌 諾卡菌肺部感染胸片表現(xiàn)：變化較大，最常見為結(jié)節(jié)、 結(jié)節(jié)狀浸潤性病變、胸膜腔積液或厚壁偏心空洞 采用真菌培養(yǎng)基可以提高陽性率 治療首選:磺胺類藥物，治療持續(xù)時間3個月難辨梭狀芽胞桿菌 產(chǎn)芽孢G+厭氧桿菌，條件致病菌，可醫(yī)源性傳播 3種毒力因子：毒素A（腸毒性）、毒素B（細(xì)胞毒性) 及抑制腸道蠕動物質(zhì) 化療后、多種廣譜抗生素應(yīng)用，產(chǎn)生菌群失調(diào)，該菌 過度生長，致病菌株產(chǎn)生毒素，引起腹瀉及偽膜性結(jié)腸炎 BMT后腹

8、瀉的常見病原體 癥狀多于抗生素治療中出現(xiàn)，1/3患者在結(jié)束后1-10天出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)相差大，從單純的稀便到伴有血性腹瀉、腹痛、 發(fā)熱、白細(xì)胞增多的活動性結(jié)腸炎及蛋白丟失性腸病 如何診斷難辨梭狀芽胞桿菌相關(guān)性腹瀉？ 毒素檢測及毒素中和試驗：通常被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)” 產(chǎn)毒素培養(yǎng)：檢測艱難梭菌毒素產(chǎn)生情況，具有較高 的敏感性和相當(dāng)?shù)奶禺愋?直接糞便標(biāo)本毒素中和實驗：已確診患者中有 1538檢測不到毒素 多數(shù)對萬古霉素、甲硝唑、替硝唑等敏感 口服萬古霉素療法：可保留用于最嚴(yán)重或耐藥的病例革蘭陰性菌 G- 桿菌： 大腸桿菌 克雷伯桿菌 綠膿桿菌 流感嗜血桿菌 沙門氏菌 腸桿菌科細(xì)菌 常棲于胃腸道，包括大腸

9、桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌及檸檬酸桿菌等 BMT后腸桿菌感染表現(xiàn)多種多樣，最嚴(yán)重的是G-菌血癥引起的膿毒癥性休克腸桿菌對碳青酶烯類很少耐藥，對-內(nèi)酰胺類或喹諾酮類敏感，發(fā)生耐藥機(jī)制為產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，嚴(yán)重G-桿菌感染，碳青霉烯類常是最后的有效藥物 大腸桿菌 腸道正常棲居菌，正常條件下不致病，進(jìn)入膽囊、膀胱等處可引起炎癥 腸道外感染：多為內(nèi)源性感染，以泌尿系感染為主，也可引起腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎等，或侵入血流致敗血癥 急性腹瀉：某些血清型腸桿菌可致腹瀉：細(xì)菌侵入腸道，十二指腸、空腸和回腸上段大量繁殖 治療： -內(nèi)酰胺類或喹諾酮類敏感，嚴(yán)重感染：碳青霉烯類 克雷伯桿菌 常存在于上

10、呼吸道和腸道 機(jī)體抵抗力降低，可經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，引起大葉或小葉融合性實變。病變滲出液粘稠而重，致葉間隙下墜。 院內(nèi)感染敗血癥中，克雷伯桿菌、綠膿桿菌和沙雷菌等為常見病原菌，病死率高 X線：肺葉或小葉實變，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間隙下墜 僅占細(xì)菌性肺炎的2，但病死率高（約30） 急性肺炎、中毒癥狀重、且有血性粘稠痰者考慮本病可能 確診有待于痰細(xì)菌學(xué)，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其它G-桿菌所致肺炎鑒別 治療：首選氨基甙類，重癥宜加用頭孢菌素 哌拉西林/美洛西林與氨基甙類聯(lián)用、或氧氟沙星均可 非發(fā)酵類G-桿菌 銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌 自然界廣泛分布，在人類屬條件致病菌 長

11、期應(yīng)用激素、免疫抑制劑，化療/放療等免疫功能 低下者易致感染，院內(nèi)感染的重要病原之一 存在復(fù)雜耐藥機(jī)制，嚴(yán)重感染多選擇聯(lián)合用藥：最常見 為哌拉西林或替卡西林加氨基糖甙類鮑曼不動桿菌 院感重要病原菌，近年增多趨勢，耐藥性日益嚴(yán)重 多引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等 醫(yī)院環(huán)境中分布廣，可長期存活，尤威脅危重或ICU患者 （“ICU獲得性感染”） 不動桿菌屬中臨床分離率和耐藥率最高，用藥最棘手的是鮑曼不動桿菌，已被冠名為“革蘭氏陰性桿菌的MRSA” 研究表明：鮑曼不動桿菌耐藥譜存在地區(qū)差異，與環(huán)境和抗生素使用模式有關(guān)，抗生素使用起點越高則耐藥株產(chǎn)生的越快，亞胺培南耐藥率越高

12、 嗜麥芽窄食單胞菌 自然界廣泛存在，咽部、痰及糞便中均可分離出 院感主要致病菌之一 對多種抗生素耐藥，尤其是對碳青酶烯類天然耐藥 大部分菌株對替卡西林-克拉維酸敏感 氨芐西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦耐藥 通常對所有氨基糖甙類耐藥 甲氧芐氨嘧啶磺胺甲噁唑、替卡西林-克拉維酸等 可作為首選藥物，嚴(yán)重感染時可考慮聯(lián)合用藥 流感嗜血桿菌 分為莢膜菌株及無莢膜菌株 多數(shù)為機(jī)會性感染菌 對磺胺、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素 和氯霉素均敏感二、粒缺并發(fā)感染患者的病原學(xué)特點： 耐藥菌株增加 多重感染中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（20062006年）年） 菌種分布菌種分布100.0 3446

13、8合計合計其中2005年流感嗜血桿菌0.6%（139株），溶血性鏈球菌1.3%、肺炎鏈球菌0.4%。2006年均有增加！1.35 467 奇異變形桿菌1.77 609 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌0.77 217 草綠色鏈球菌3.21 1105 腸桿菌屬1.88 596 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌3.50 1207 嗜麥芽窄食單胞菌2.07 599 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌8.78 3026 不動桿菌屬7.72 1334腸球菌屬10.23 3526 克雷伯菌屬9.30 1835 金葡菌14.03 4837 銅綠假單胞菌10.30 2721 凝固酶陰性葡萄球菌17.91 6172 大腸埃希菌革蘭陽性菌革蘭

14、陽性菌 革蘭陰性菌革蘭陰性菌株數(shù)細(xì)菌株數(shù)細(xì)菌血液病患者G+菌耐藥率血液病患者2000年-2004年環(huán)丙沙星耐藥率（%）(年)20002001200220032004孫景勇等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2006;3:206-217 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐萬古霉素腸球菌(VRE)在血液科內(nèi)檢出率： MRSA：48.8% MRCNS：89.4% VRE：28%沈楊等，中華血液學(xué)雜志，2004;6:328-332產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌瑞金醫(yī)院血液科ESBL 菌檢出率中大腸埃希菌占273 肺炎克雷佰菌占333常乃柏等，中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11：106310662006-20072006-

15、2007年度年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果全國革蘭陰性桿菌耐藥情況報告衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測- -革蘭陰性桿菌菌種分布革蘭陰性桿菌菌種分布2006-20072006-2007年度報告年度報告 革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布2098720987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭

16、孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉1053310533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉1372013720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟76137613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星

17、頭孢吡肟 三、 粒缺并發(fā)細(xì)菌感染的 診斷及鑒別粒缺患者感染的臨床特點粒缺患者感染的臨床特點 臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險，死亡率高臨床癥狀及體征變化迅速，病情兇險，死亡率高 敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多 臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶綠膿桿菌敗血癥致綠膿桿菌敗血癥致ARDS ARDS 頸部蜂窩織炎：鏈球菌念珠菌頸部蜂窩織炎：鏈球菌念珠菌粒缺并細(xì)菌感染 ： 臨床特點 肺部感染最常見，其次為皮膚及肛門感染 由于炎癥反應(yīng)不完全，臨床癥狀多不典型 肺炎患者咳嗽、咯痰、膿性痰和捻發(fā)音：分別僅為67、

18、 58，8和59 咽炎患者膿性滲出：僅22 會陰蜂窩織炎或膿腫患者觸痛和波動感：僅6 隱藏于腋下、臀和生殖器的壞疽性深部膿腫： 多提示綠膿桿菌菌血癥 粘膜、齒齦或牙齦疾?。?常提示草綠色鏈球菌或厭氧菌感染 毛霉菌或曲霉菌感染： 可表現(xiàn)為臉部腫脹或腭及鼻粘膜部黑色焦癡 皮膚丘疹和皮下結(jié)節(jié)： 提示為霉菌種植肺部影像學(xué) X線檢查常滯后于臨床，高分辨CT有助早期診斷及鑒別 細(xì)菌性肺炎： 大小不等片狀陰影。G-桿菌易破壞肺泡壁， 出現(xiàn)壞死液化，表現(xiàn)為大片浸潤陰影伴空洞形成。 混合感染表現(xiàn)為實質(zhì)浸潤中密度不等，合并結(jié)節(jié)、肺不張 等多形態(tài) 真菌： 多樣性。曲霉菌常表現(xiàn)為孤立或多個結(jié)節(jié)影， 可有特異性的暈輪征

19、，新月征 肺孢子菌： 進(jìn)展迅速，由肺門向外擴(kuò)展的彌漫性雙側(cè)肺泡和間質(zhì)浸潤 病毒性肺炎： 兩肺彌漫性間質(zhì)性浸潤，毛玻璃樣改變、網(wǎng)狀改變 結(jié)核： 多樣性早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷早期、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷是改善預(yù)后、降低費用的關(guān)鍵！是改善預(yù)后、降低費用的關(guān)鍵！病原體的實驗室診斷病原體的實驗室診斷 標(biāo)本標(biāo)本 組織組織活檢活檢 體液體液血液血液尿尿CSF 分泌物分泌物痰液痰液黏液黏液 體表體表口腔口腔傷口傷口皮膚皮膚診斷診斷直接直接 鏡檢鏡檢 普通普通 熒光熒光培養(yǎng)培養(yǎng)免疫組化染色免疫組化染色間接間接 代謝產(chǎn)物，如代謝產(chǎn)物，如1-3-D-葡聚糖葡聚糖 酶，如烯醇化酶酶，如烯醇化酶 細(xì)胞壁，如內(nèi)毒素，細(xì)胞壁，如

20、內(nèi)毒素， 半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖 核酸核酸 PCR 細(xì)胞裂物細(xì)胞裂物 其他特異性抗原其他特異性抗原Diagnosis - obtaining a specimen血培養(yǎng) 粒缺發(fā)熱應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)發(fā)熱之間至少應(yīng)采血 兩組20毫升 ） 懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ，建議聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管接頭 血培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)皮膚損害可聯(lián)合導(dǎo)管周圍皮膚 一同培養(yǎng)。懷疑持續(xù)性菌血癥 ，需要幾次取血監(jiān)測 勿棄取初段血，勿用抗凝劑沖管 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷依據(jù)：從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物，且包括以下幾種情況之一:導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng) 15個菌落，或定量培養(yǎng) 102菌落從中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本

21、的細(xì)菌定量培養(yǎng)外周靜脈血標(biāo)本的5倍從中心靜脈導(dǎo)管得到的血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈陽性時間較外周靜脈血標(biāo)本早2小時以上痰標(biāo)本采樣痰標(biāo)本采樣 抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本 標(biāo)本采集后標(biāo)本采集后1 12h2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實驗室處理內(nèi)必須立即進(jìn)行實驗室處理 對于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天對于細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1 1次，連續(xù)次，連續(xù)2 23 3天。天。 不建議不建議24h24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變 懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3 3天清晨痰液送檢天清晨痰液送檢下呼吸道標(biāo)本采樣下呼吸道標(biāo)本采樣 經(jīng)支氣管吸引

22、物（經(jīng)支氣管吸引物（TTATTA） 經(jīng)胸壁針刺吸引物（經(jīng)胸壁針刺吸引物（TNATNA） 經(jīng)支氣管鏡采樣標(biāo)本（經(jīng)支氣管鏡采樣標(biāo)本（支氣管肺泡灌洗BALBAL） 避免上呼吸道菌群污染，用于發(fā)現(xiàn)不寄殖于上呼吸道避免上呼吸道菌群污染，用于發(fā)現(xiàn)不寄殖于上呼吸道 的病原體如肺炎支原體、分支桿菌、軍團(tuán)茵、巨細(xì)胞的病原體如肺炎支原體、分支桿菌、軍團(tuán)茵、巨細(xì)胞 病毒、卡氏肺孢子蟲等，另加作定量培養(yǎng)尚可有效地病毒、卡氏肺孢子蟲等，另加作定量培養(yǎng)尚可有效地 區(qū)分污染茵和病原菌區(qū)分污染茵和病原菌 人工氣道吸引標(biāo)本人工氣道吸引標(biāo)本痰和下呼吸道標(biāo)本的比較痰和下呼吸道標(biāo)本的比較 咳痰咳痰 下呼吸道標(biāo)本下呼吸道標(biāo)本方便方便風(fēng)

23、險風(fēng)險無或少無或少大大敏感性敏感性防污染防污染成本成本低低高高指導(dǎo)用藥指導(dǎo)用藥肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：確定意義確定意義l血或胸液培養(yǎng)到病原菌血或胸液培養(yǎng)到病原菌l纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本 細(xì)菌細(xì)菌10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+） BALFBALF：細(xì)菌細(xì)菌10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）l 痰或下呼吸道標(biāo)本分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌痰或下呼吸道標(biāo)本分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌 或其它特殊病原體或其它特殊病原體l 組織病理依據(jù)組織病理依據(jù) 肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷：肺部細(xì)菌性感染病原學(xué)診斷： 合格痰

24、標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌合格痰標(biāo)本培養(yǎng)致病或條件致病菌3+3+ 少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （如肺球、流感、卡他莫拉菌）（如肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院入院3 3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等） 多種病原菌少量生長多種病原菌少量生長有意義無意義呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因呼吸道標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因 抗生素影響抗生素影響 苛養(yǎng)菌苛養(yǎng)菌 特殊病原體特殊病原體 檢驗技術(shù)受限檢驗技術(shù)受限 采樣運送不當(dāng)采樣運送不當(dāng) 非感染性疾

25、病非感染性疾病肺活組織檢查 纖支鏡經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB） 經(jīng)胸壁穿刺肺活檢 開胸肺活撿 指證：指證： 疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者 已經(jīng)用多種抗生素治療無效者 需要與非感染性肺病鑒別者肺部感染肺部感染-臨床診斷困難臨床診斷困難-“類肺炎類肺炎”充血性心衰、肺栓塞充血性心衰、肺栓塞急性肺損傷與急性肺損傷與ARDSARDS過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎過敏性肺炎，嗜酸細(xì)胞浸潤性肺炎放射性肺炎放射性肺炎血管炎，血管炎，WegenersWegeners肉芽腫肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎腫瘤引起阻塞性

26、肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病粒缺肺部細(xì)菌感染的鑒別診斷 侵襲性真菌病 CMV肺炎 特殊病原體 非感染性肺部并發(fā)癥 四、粒缺并發(fā)感染的治療 哪些病人需要經(jīng)驗性抗生素治療粒缺（ANC7天 合并有下列醫(yī)學(xué)問題： -血液動力學(xué)不穩(wěn)定 -口腔或胃腸道粘膜炎吞咽困難/腹瀉 -腹部或肛周疼痛 -惡心 / 嘔吐 -腹瀉（6 次/天） -神經(jīng)系統(tǒng) / 精神狀態(tài)改變 -導(dǎo)管感染 -新的肺浸潤病灶，低氧血癥，或潛在COPD -肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶5倍正常值） -腎功能損害（肌酐清除率30 ml/min) IDSA：粒缺伴發(fā)熱風(fēng)險標(biāo)

27、準(zhǔn),2007低危組并發(fā)癥及死亡率均較低 2007年ISDA:MASCC評估系統(tǒng)證實：95低危患者口服用藥也可成功治療臨床實驗和臨床經(jīng)驗對于認(rèn)識高危因素更為重要粒缺持續(xù)時間 與 經(jīng)驗性抗生素治療有效率經(jīng)驗性抗生素治療有效率45% 評估可能感染的部位及病原菌 血管內(nèi)裝置血管內(nèi)裝置 皮膚皮膚 肺、竇道肺、竇道 消化道腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸）消化道腔隙（口、咽、食管、腸道、直腸） 陰道周圍陰道周圍/ /直腸周圍直腸周圍初始培養(yǎng) 2 2組血培養(yǎng)（每組組血培養(yǎng)（每組2 2個培養(yǎng)瓶）個培養(yǎng)瓶）導(dǎo)管導(dǎo)管+ +外周血或均為外周血或均為導(dǎo)管外周血或均為外周血或均為導(dǎo)管 尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)（如有癥狀、尿管、尿檢異

28、常）（如有癥狀、尿管、尿檢異常） 其他特異部位培養(yǎng)其他特異部位培養(yǎng) 腹瀉腹瀉（艱難梭狀芽孢桿菌，腸道病原菌篩選）（艱難梭狀芽孢桿菌，腸道病原菌篩選） 皮膚皮膚（皮膚病變針吸（皮膚病變針吸/ /活檢）活檢） 血管通道經(jīng)皮部位出現(xiàn)炎癥血管通道經(jīng)皮部位出現(xiàn)炎癥常規(guī)常規(guī)/ /真菌真菌/ /分枝桿菌分枝桿菌 病毒培養(yǎng)病毒培養(yǎng)皮膚或粘膜的水皰或潰瘍部位皮膚或粘膜的水皰或潰瘍部位喉喉/ /咽出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其在季節(jié)性發(fā)生期間咽出現(xiàn)呼吸道癥狀，尤其在季節(jié)性發(fā)生期間患者的初始評估患者的初始評估血液標(biāo)本2部位肺部影像學(xué)檢查其它部位標(biāo)本血常規(guī)分類、尿素氮/肌酐、高危患者肝功監(jiān)測IL-6、IL-8、CRP及降鈣素原

29、檢測？-尚未推薦 外周血導(dǎo)管標(biāo)本 強(qiáng)調(diào)“時效性” 外周血標(biāo)本2份 （如無導(dǎo)管） 呼吸道癥狀/體征者 所有高?；颊呔毧紤] 擬排除肺部浸潤視癥狀/體征而定 發(fā)熱（發(fā)熱（38.3) + 38.3) + 粒缺粒缺 低低危組危組 高危組高危組 環(huán)環(huán)丙沙丙沙星星+ +阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸（成人）成人） 不需萬古霉素不需萬古霉素需萬古霉素需萬古霉素單藥治療單藥治療頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶或碳青霉烯類或碳青霉烯類聯(lián)合治療聯(lián)合治療氨基糖甙類氨基糖甙類+ +抗綠膿青霉素抗綠膿青霉素頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶碳青霉烯類碳青霉烯類萬古霉素萬古霉素+ +頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢他啶頭孢他啶

30、碳青霉烯類碳青霉烯類氨基糖類氨基糖類IDSAIDSA：粒缺腫瘤患者抗生素經(jīng)驗性用藥指南 口服用藥口服用藥 靜脈用藥靜脈用藥以上處理3-5天后評估FNFN初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療sloan-kettering癌癥中心癌癥中心抗假單孢菌抗假單孢菌 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +氨基糖甙類氨基糖甙類若抗生素應(yīng)用若抗生素應(yīng)用3 3天后仍發(fā)熱天后仍發(fā)熱無明顯病因無明顯病因+ +萬古霉素萬古霉素48小時 仍發(fā)熱，且粒缺不能馬上糾正仍發(fā)熱，且粒缺不能馬上糾正二性霉素二性霉素B B 發(fā)熱（發(fā)熱（38.3) + 38.3) + 粒缺粒缺亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(1) FNFN的經(jīng)驗性治療

31、的經(jīng)驗性治療低危低危高危高危危險性評估危險性評估單藥、靜脈給藥單藥、靜脈給藥頭孢吡肟或碳青霉烯類（厄他培南除外）口服給藥治療口服給藥治療成人：環(huán)丙沙星阿莫西林/克拉維酸如果腸桿菌科耐藥20而且不曾給予預(yù)防用藥如果考慮應(yīng)用頭孢他啶，專家組推薦檢測該地區(qū)的耐藥模式，特別是銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和產(chǎn)生廣譜-內(nèi)酰胺酶的菌屬如果出現(xiàn)嚴(yán)重的粘膜炎、血管插管部位感染體征、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌落、嚴(yán)重的敗血癥、敗血癥性休克和呼吸窘迫聯(lián)合治療、靜脈給藥聯(lián)合治療、靜脈給藥氨基糖苷類頭孢吡肟或抗假單抗假單胞菌胞菌-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類（厄他培南除外）糖肽/氨基糖甙類頭孢

32、吡肟或抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(厄他培南除外)門診病人住院病人體內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷低無耐藥可能 如果有感染灶/嚴(yán)重的敗血癥體征（低血壓、皮膚血液灌注不足和臟器功能障礙）亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(2)如果發(fā)熱持續(xù)57天并且迫切需要治療中性粒細(xì)胞減少抗真菌藥物+/更換抗生素治療治療3 35 5天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱天內(nèi)持續(xù)發(fā)熱: :無病原體無病原體如果患者狀態(tài)沒有變化（考慮停用萬古霉素）如果疾病進(jìn)展如果符合應(yīng)用萬古霉素的標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)應(yīng)用初始時應(yīng)用的抗生素更換抗生素增加其他抗生素增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌、耐萬古霉素的腸球菌增加抗真

33、菌治療增加抗真菌治療如果患者正在應(yīng)用唑類藥物進(jìn)行預(yù)防治療，經(jīng)驗性地給予兩性霉素B增加其他抗生素增加其他抗生素嗜麥芽窄食單胞菌,耐萬古霉素的腸球菌如果3個檢測部位念珠菌檢測呈陽性（移植？實體瘤？）考慮行CT掃描亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱患者的抗生素應(yīng)用規(guī)范(3)在抗感染治療期間在抗感染治療期間無發(fā)熱無發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱/ /無病原體無病原體連續(xù)2天檢測ANC0.5 109/L退熱后48小時ANC0.5 109/L時，停用抗生素到第7天ANC0.5 109/L初始時為低?；颊咔遗R床狀態(tài)較好ANC0.5 109/L持續(xù)用藥2周后再次評價若未檢測出病變或臨床狀態(tài)穩(wěn)定則停藥絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)

34、（絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)（ANCANC）退熱后57天停藥初始時為高?；颊逜NC0.5 109/L后45天停藥，并再次進(jìn)行評價ANC0.5 109/L 患者臨床特征 抗生素抗菌譜，毒副作用 當(dāng)?shù)亓餍行阅退幉≡瓕W(xué)，如MRSA，綠膿或其他產(chǎn)ESBL菌等 經(jīng)驗性治療： 因地制宜，因人而異 經(jīng)驗性抗生素治療注意：何時主張聯(lián)合治療？ 導(dǎo)管穿刺部位感染導(dǎo)管穿刺部位感染 MRSAMRSA定植定植 嚴(yán)重的粘膜炎嚴(yán)重的粘膜炎 局灶性感染體征局灶性感染體征 非發(fā)酵性非發(fā)酵性G-G-菌感染菌感染 近期使用過近期使用過內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 嚴(yán)重的敗血癥嚴(yán)重的敗血癥 感染性休克感染性休克 呼吸窘迫呼吸窘迫 對對內(nèi)酰胺類抗生素過敏內(nèi)酰