糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的疾病群

1、1 第五節(jié)第五節(jié) 糖尿病糖尿病Diabetets mellitus2 一、概 述n糖尿?。菏且唤M以糖尿病：是一組以慢性血糖水平增高慢性血糖水平增高為特征的疾病群。為特征的疾病群。n高血糖是由于高血糖是由于胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷和（或）和（或）胰島素作用缺陷胰島素作用缺陷而引起。而引起。n糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常。糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常。n臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害。損害。3二、流行病學(xué)n據(jù)據(jù)WHO估計(jì)，全球超過(guò)估計(jì)，全球超過(guò)2.3億億糖尿病患者糖尿病患者, ,預(yù)測(cè)到預(yù)測(cè)到2

2、0252025年年上升到上升到3 3億億。n我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者4千萬(wàn)千萬(wàn)，居世界居世界第第2位位（第一位是印度，（第一位是印度，第三位是美國(guó)）。第三位是美國(guó)）。n糖尿病已成為糖尿病已成為第三大非傳染第三大非傳染性疾病性疾病，負(fù)擔(dān)重，威脅人類，負(fù)擔(dān)重，威脅人類健康。健康。 45n1 1型糖尿病型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus,T1DM） n2 2型糖尿病型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM） n妊娠糖尿病妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM） n其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某?/p>

3、年發(fā)病型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病MODY） 6 1型糖尿病型糖尿病 胰島胰島B B細(xì)胞分泌功能下降細(xì)胞分泌功能下降 有有HLAHLA某些易感基因某些易感基因 病毒感染誘發(fā)自身免疫性反應(yīng)病毒感染誘發(fā)自身免疫性反應(yīng) 有胰島有胰島B B細(xì)胞自身抗體如細(xì)胞自身抗體如GAD65GAD65；ICAICA；IAA IAA B B細(xì)胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年破壞迅細(xì)胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年破壞迅速，而成年人則緩慢即速，而成年人則緩慢即LADALADA7 2型糖尿病型糖尿病 n 約占糖尿病患者總數(shù)的約占糖尿病患者總數(shù)的95% 95% 胰島素抵抗胰島素抵抗和和胰

4、島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎(chǔ)。是其發(fā)病基礎(chǔ)。 多見(jiàn)于成年人，起病比較緩慢，病情較輕。多見(jiàn)于成年人，起病比較緩慢，病情較輕。 體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥。體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥。 多數(shù)患者不需胰島素控制血糖。多數(shù)患者不需胰島素控制血糖。 81型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病發(fā)病年齡發(fā)病年齡幼年和青年幼年和青年多為成年和老年多為成年和老年體型體型消瘦或正常消瘦或正常多伴肥胖多伴肥胖起病起病急急慢慢病情程度病情程度較重較重較輕較輕血胰島素血胰島素顯著低顯著低輕度降低，正?；虺p度降低，正?；虺^(guò)正常過(guò)正常對(duì)胰島素的對(duì)胰島素的敏感敏感很敏感（易致低血很敏感（易致低血糖癥）糖癥）較不敏感

5、較不敏感胰島素治療胰島素治療必須必須約約25患者需要患者需要磺脲類降糖磺脲類降糖藥療效藥療效差差50酮癥酸中毒酮癥酸中毒常見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)少見(jiàn)9四、病因和發(fā)病機(jī)制1型糖尿病型糖尿病1、第一期、第一期遺傳學(xué)易感性遺傳學(xué)易感性 (HLA)2、第二期、第二期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)(病毒感染后啟動(dòng)病毒感染后啟動(dòng))3、第三期、第三期免疫學(xué)異常（胰島及胰島素自身抗體的產(chǎn)生）免疫學(xué)異常（胰島及胰島素自身抗體的產(chǎn)生）4、第四期、第四期進(jìn)行性胰島進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能喪失細(xì)胞功能喪失5、第五期、第五期臨床糖尿病臨床糖尿病6 6、第六期、第六期 臨床表現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)明顯10四、病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病型糖尿病v遺

6、傳易感性：多基因疾病。遺傳易感性：多基因疾病。v高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗 胰島素抵抗（胰島素抵抗（IRIR）：）：是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于 預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 IR胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷 B細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞分泌胰島素（高胰島素血糖癥）（高胰島素血糖癥）胰島素分泌雙峰消失：胰島素分泌雙峰消失：第一分泌相缺失第一分泌相缺失第二胰島素高峰延遲第二胰島素高峰延遲餐后低血糖餐后低血糖血糖升高血糖升高B細(xì)胞功能細(xì)胞功能缺陷缺陷11四、病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病型糖尿病v遺傳易感性：多基因

7、疾病。遺傳易感性：多基因疾病。v高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗v糖耐量減低（糖耐量減低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一種類型。）：是葡萄糖不耐受的一種類型。 空腹血糖調(diào)節(jié)受損（空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）指一類非糖尿病性空腹高血糖，）指一類非糖尿病性空腹高血糖， 高于正常，低于診斷值。高于正常，低于診斷值。IGT和和IFG：代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與：代表正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與DM高血糖的中間代謝狀態(tài)。高血糖的中間代謝狀態(tài)。v臨床糖尿病臨床糖尿病12五、病理生理nDM葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多 血糖血糖脂肪代謝：脂肪組織攝糖及從血中移出的脂肪代謝

8、：脂肪組織攝糖及從血中移出的TG減少減少 脂蛋白活性降低，血中游離脂肪酸和脂蛋白活性降低，血中游離脂肪酸和TG 引發(fā)慢性并發(fā)癥。引發(fā)慢性并發(fā)癥。蛋白質(zhì)：合成減少，分解增加，負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)：合成減少，分解增加，負(fù)氮平衡13六、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群（一）代謝紊亂癥候群（二）并發(fā)癥（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥14六、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群（一）代謝紊亂癥候群v三多一少：多尿（三多一少：多尿（23L/D）、多飲、多食、體重減輕）、多飲、多食、體重減輕v皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。 女性外陰搔癢女性外陰搔癢v其

9、他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等15六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥v糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒v高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷v感染感染慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥v糖尿病大血管病變糖尿病大血管病變v糖尿病微血管病變糖尿病微血管病變v糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變v糖尿病足糖尿病足16糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒17酮癥酸中毒酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生

10、大量酮體（乙酰乙酸、氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點(diǎn)：特點(diǎn)：高血糖、高血酮高血糖、高血酮和和代謝性酸中毒代謝性酸中毒) 酮體酮體 2、誘因：、誘因：感染感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、 妊娠和分娩、應(yīng)激等。妊娠和分娩、應(yīng)激等。乙酰乙酸乙酰乙酸羥丁酸羥丁酸 丙酮丙酮18酮癥酸中毒酮癥酸中毒(DKA)：3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重；、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來(lái)糖尿病癥狀加重； 酸中毒出現(xiàn)

11、時(shí)表現(xiàn)：酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)： 1）消化系統(tǒng)：）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐食欲減退、惡心、嘔吐 2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果） 3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降 4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或 消失，病人昏迷。消失，病人昏迷。 后期嚴(yán)重脫水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，后期嚴(yán)重脫水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷， 也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表現(xiàn)。也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表現(xiàn)。19酮癥酸中毒酮癥酸中毒(DK

12、A)：4、化驗(yàn)、化驗(yàn) 血：血糖血：血糖16.733.3mmol/L 血酮血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（）尿：糖（） 酮（）酮（）20糖尿病急性并發(fā)癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷21高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）n病死率高達(dá)病死率高達(dá)40%。多見(jiàn)于。多見(jiàn)于5070歲歲。v誘因誘因：感染感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重高血糖嚴(yán)重高血糖 脫水脫水 血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中毒。血滲透壓增高而無(wú)顯著的酮癥酸中

13、毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、昏迷。神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、昏迷。v實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室：血糖血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血鈉可在血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)血漿滲透壓可達(dá)330460 mmol/L 22糖尿病急性并發(fā)癥感染感染23感染感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染，泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見(jiàn)的感染， 以女性多見(jiàn)，且常合并真菌性陰道炎。以女性多見(jiàn)，且常合并真

14、菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。2425糖尿病慢性并發(fā)癥概況糖尿病慢性并發(fā)癥概況腦血管病腦血管病冠心病冠心病周圍周圍 血管血管 病病?。ㄎⅲ┬。ㄎⅲ┭苎懿∽儾∽兇螅ㄖ校┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽?弱弱 特特 異異 性性 強(qiáng)強(qiáng)（一般管腔直徑（一般管腔直徑100500500微米）微米） （動(dòng)脈粥樣硬化為主）（動(dòng)脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎病變腎病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變26糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變大血管病變27 大血管病變1.1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：大中動(dòng)脈的粥樣硬化： 冠狀動(dòng)脈受累冠狀動(dòng)脈受累冠心病冠心病腦動(dòng)脈受累腦

15、動(dòng)脈受累腦血管疾病腦血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化肢體動(dòng)脈粥樣硬化下肢痛、感覺(jué)異常、下肢痛、感覺(jué)異常、壞疽壞疽腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈腎功能受損腎功能受損截肢截肢2829Macrovascular Complications30糖尿病慢性并發(fā)癥微血管病變微血管病變31微血管病變n病理改變：病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變：、微血管病變： v微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙v微血管瘤形成微血管瘤形成v微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚32微血管病變（視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變）n糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeti

16、c retinopathy)n按眼底改變可分六期，兩大類按眼底改變可分六期，兩大類 n期為背景性視網(wǎng)膜病變期為背景性視網(wǎng)膜病變(background retinopathy) n期為增殖型視網(wǎng)膜病變期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferative retinopathy), 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志33正常眼底l糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見(jiàn)少量微血管瘤。 l 34II期期 視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血視網(wǎng)膜可見(jiàn)小出血 微血管瘤，硬性滲出。微血管瘤，硬性滲出。 lIII期期 l視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，微血管瘤，視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。硬性滲出和棉絨斑。 l是視網(wǎng)膜

17、缺氧的表現(xiàn)是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。35lIV期期 l視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)新生血管 lV期期 l新生血管引起玻璃體出血新生血管引起玻璃體出血 36l糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離37微血管病變（視網(wǎng)膜病變）微血管病變（視網(wǎng)膜病變） 眼：致盲原因：眼：致盲原因： 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲致盲的主要原因。的主要原因。 2、其他、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等 38微血管病變（腎臟病變）微血管病變（腎臟病變）n腎臟病變腎臟病變n病史常病

18、史常 10年，分五期年，分五期 n毛細(xì)血管間腎小球硬化毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血癥是主要的糖尿病微血管病變之一管病變之一n腎小球硬化癥是腎小球硬化癥是1型糖尿型糖尿病患者的主要死亡原因病患者的主要死亡原因n在在2型，其嚴(yán)重性僅次于型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。粥樣硬化病變。 39MICROVASCULAR COMPLICATION Diabetic Nephropathy40微血管病變微血管病變v心?。盒募。?糖尿病心肌病：糖尿病心肌?。盒募⌒募?nèi)微血管病變和心肌代內(nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱灶

19、性壞死，稱。 可誘發(fā)心力衰竭、心可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。能紊亂可引起心律失常。41神經(jīng)病變神經(jīng)病變v神經(jīng)：神經(jīng)： 1 1、感覺(jué)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng) 2 2、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 3 3、自主神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變 42糖尿病足(diabeticfoot)n概念：概念：WHO將糖尿病足定義將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）下的部位）感染感染、潰瘍潰瘍和和（或）（或）深層組織破壞

20、深層組織破壞。糖尿病足是截肢、致殘主要原糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。因，花費(fèi)巨大。43糖尿病足(diabeticfoot)0級(jí)級(jí):有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍有危險(xiǎn)因素，無(wú)潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染級(jí)：淺潰瘍，無(wú)感染2級(jí)：深潰瘍感染級(jí)：深潰瘍感染3級(jí)：深潰瘍感染骨病級(jí)：深潰瘍感染骨病變或膿腫變或膿腫44糖尿病足(diabeticfoot)4級(jí)：局限性壞疽級(jí)：局限性壞疽5 5級(jí)：全足壞疽級(jí)：全足壞疽4546七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定：尿糖測(cè)定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽(yáng)性。，尿糖陽(yáng)性。2.血糖測(cè)定：血糖測(cè)定： 正常空腹血糖范圍為正?？崭寡欠秶鸀?.95.6 m

21、mol/L。 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L（l26mg/dl）和）和/或或 餐后餐后2h糖糖11.1mmol/L（200mg/dl）47七、實(shí)驗(yàn)室檢查七、實(shí)驗(yàn)室檢查3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：）： 空腹血糖高出正常范圍，但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者?？崭寡歉叱稣７秶催_(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者。方法：口服方法：口服75g葡萄糖負(fù)荷后葡萄糖負(fù)荷后2h，判斷：判斷：糖尿?。禾悄虿。貉茄?1.1mmol/L， 1/2或或1h血糖也超過(guò)血糖也超過(guò)11.1mmol/L 糖耐量異常：糖耐量異常：2h血糖血糖7.8mmol/L11.1mmol/L4糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白

22、A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白和糖化血漿淸蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白A1（GhbA1）測(cè)定可反應(yīng)取血前）測(cè)定可反應(yīng)取血前412周血糖的總水平周血糖的總水平5血漿胰島素和血漿胰島素和C肽水平：了解肽水平：了解B細(xì)胞功能（包括儲(chǔ)備功能）細(xì)胞功能（包括儲(chǔ)備功能）6其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低48八、診斷要點(diǎn)典型典型“三多一少三多一少”癥狀癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果n糖尿?。禾悄虿。?.0 mmol/L為（需另一天再次證實(shí)）。為（需另一天再次證實(shí)）。n空腹的定義：是必須空腹的定義：是必須8小時(shí)小時(shí)沒(méi)有熱量的攝入。沒(méi)有

23、熱量的攝入。OGTT中血漿葡萄糖（中血漿葡萄糖（2HPG）的分類：）的分類：n糖耐量減低糖耐量減低(IGT)(IGT)：7.8mmol/11.1mmol/L（140140200mg/dl200mg/dl）n糖尿病：糖尿?。?1.1mmol/L（需另一天再次證實(shí)）。（需另一天再次證實(shí)）。49八、診八、診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)nFPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病糖尿病 60.7.0mmol/l IFG nOGTT中中 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖13.3mmol/L或尿酮陽(yáng)性或尿酮陽(yáng)性 有心腦血管疾患，有心腦血管疾患，收縮壓收縮壓24kpa（18

24、0mmHg）66 （三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理磺脲類藥物磺脲類藥物口服降糖藥物治療口服降糖藥物治療67磺酰脲類與苯甲酸磺酰脲類與苯甲酸衍生物，刺激胰腺衍生物，刺激胰腺分泌胰島素分泌胰島素脂肪組織脂肪組織血糖血糖胃腸道胃腸道胰腺胰腺肌肉肌肉肝肝臟臟胰島素胰島素二甲雙胍抑制二甲雙胍抑制 肝糖分解肝糖分解糖苷酶抑制劑延糖苷酶抑制劑延緩胃腸道碳水化緩胃腸道碳水化合物的消化和吸合物的消化和吸收收 胰島素增敏劑提高胰島素增敏劑提高細(xì)胞對(duì)胰島素的敏細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性感性（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理68（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）1 1、磺脲類：、磺脲類： 刺激刺激B B細(xì)胞分泌

25、胰島素，提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性細(xì)胞分泌胰島素，提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性 常用藥物：常用藥物：甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860）：）：0.51.5g/d，23次餐前半小時(shí)口服，次餐前半小時(shí)口服，最大劑量為最大劑量為3g/d；格列本脲（優(yōu)降糖）：格列本脲（優(yōu)降糖）：2.510mg/d，12次餐前半小時(shí)口服，次餐前半小時(shí)口服，最大不超最大不超20mg/d；格列齊特（達(dá)美康）：治療劑量為格列齊特（達(dá)美康）：治療劑量為80240mg/d，分，分12次餐次餐前半小時(shí)口服。前半小時(shí)口服。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如皮膚瘙癢和皮疹，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如皮

26、膚瘙癢和皮疹 69（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）2 2、雙胍類、雙胍類 ：促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無(wú)氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無(wú)氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。常用藥物：常用藥物： 甲福明（二甲雙胍），每日劑量甲福明（二甲雙胍），每日劑量5001500mg，分，分23次口服。次口服。副作用：副作用： 食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味，偶有過(guò)敏反應(yīng)。食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能因雙胍類藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)不

27、全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒。70（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理口服降糖藥：口服降糖藥：3 3、葡萄糖苷酶抑制劑（葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：）：小腸粘膜刷狀緣的小腸粘膜刷狀緣的葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，AGIAGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收。收。 常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣）常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣）4、胰島素增敏劑：、胰島素增敏劑：本類為噻唑烷二酮（本類為噻唑烷二酮（TZD），也稱格列酮類），也稱格列酮類藥物，主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵藥物，主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的

28、敏感性，減輕胰島素抵抗?？?。71（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理1 1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3 3）抑制糖原分解和糖的異生）抑制糖原分解和糖的異生 4 4）抑制脂肪的分解）抑制脂肪的分解 72（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1型型DM及急性并發(fā)癥。及急性并發(fā)癥。 2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無(wú)效的病人，型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無(wú)效的病人， 及合并心、及合并心、 腦、腎等并發(fā)癥。腦、腎等并發(fā)癥。 伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等。伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等。制劑及類型：

29、速效、中效和長(zhǎng)效。制劑及類型：速效、中效和長(zhǎng)效。 胰島素筆、胰島素泵。胰島素筆、胰島素泵。73胰島素制劑胰島素制劑74胰島素制劑胰島素制劑75胰島素制劑胰島素制劑76771 1、抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞，、抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞，抽取胰島素。抽取胰島素。 2 2、消毒注射部位：從內(nèi)向外。、消毒注射部位：從內(nèi)向外。3 3、注射：輕捏皮膚，以、注射：輕捏皮膚，以45459090角度刺入皮下角度刺入皮下層（針頭的大部分進(jìn)入皮膚），緩慢將胰島素注層（針頭的大部分進(jìn)入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射入，注完后快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射部

30、位，無(wú)需磨擦。部位，無(wú)需磨擦。（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）胰島素治療）78常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。大腿外側(cè)、臀部。 正面正面反面反面 將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)，平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)79（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：v胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫2020以下以下v使用時(shí)注意劑量換算及有效期使用時(shí)注意劑量換算及有效期v劑量必須準(zhǔn)確，采用劑量必

31、須準(zhǔn)確，采用1ml1ml注射器抽藥注射器抽藥v注射時(shí)間準(zhǔn)確，正規(guī)胰島素須在飯前注射時(shí)間準(zhǔn)確，正規(guī)胰島素須在飯前3030分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早飯前胰島素須在早飯前1 1小時(shí)皮下注射小時(shí)皮下注射v注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染密以防感染 v兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長(zhǎng)效制劑，以免影響正兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長(zhǎng)效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性規(guī)胰島素的速效特性v注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物注意低血糖的發(fā)生并

32、告知防治方法，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物或靜注或靜注500g500gL L葡萄糖液葡萄糖液v胰島素治療過(guò)程中每天胰島素治療過(guò)程中每天3 3次飯前和夜間各收集小便次飯前和夜間各收集小便1 1次，檢查尿糖次，檢查尿糖80（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理 胰島素的不良反應(yīng)胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖反應(yīng)、低血糖反應(yīng)2、注射部位皮下脂肪萎縮或增生、注射部位皮下脂肪萎縮或增生3、過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)81（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理(低血糖低血糖)類型類型反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖藥物性低血糖藥物性低血糖臨床表現(xiàn)：血糖臨床表現(xiàn)：血糖2.8mmol/L2.8mmol/L饑餓感，伴軟弱無(wú)力、出汗、惡心、心悸、饑餓感，伴

33、軟弱無(wú)力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷。面色蒼白，重者可昏迷。82（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理(低血糖低血糖)低血糖緊急護(hù)理措施低血糖緊急護(hù)理措施 進(jìn)食含糖的食物；進(jìn)食含糖的食物；靜脈推注靜脈推注5O%5O%葡萄糖葡萄糖404060ml60ml胰高血糖素胰高血糖素1mg1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救肌注用于難以靜脈輸液的院外急救83lv按人體基礎(chǔ)胰島素生理需求模式設(shè)置基礎(chǔ)率按人體基礎(chǔ)胰島素生理需求模式設(shè)置基礎(chǔ)率 v模擬胰腺脈沖式分泌方式輸注胰島素模擬胰腺脈沖式分泌方式輸注胰島素 v能在較短時(shí)間內(nèi)獲得良好的血糖控制能在較短時(shí)間內(nèi)獲得良好的血糖控制 v胰島素泵操作方式簡(jiǎn)便，警示醒目

34、，倍受關(guān)愛(ài)胰島素泵操作方式簡(jiǎn)便，警示醒目，倍受關(guān)愛(ài) 84 胰島素泵通過(guò)一條與人體相連的塑料軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的胰島素泵通過(guò)一條與人體相連的塑料軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。胰島素泵能模擬人體胰腺分泌胰島素，可在裝置。胰島素泵能模擬人體胰腺分泌胰島素，可在24 h24 h內(nèi)持續(xù)控制內(nèi)持續(xù)控制血糖和糖化血紅蛋白血糖和糖化血紅蛋白(HbA1C)(HbA1C)在正常范圍。是當(dāng)今治療糖尿病的最在正常范圍。是當(dāng)今治療糖尿病的最好方式。俗稱好方式。俗稱 人工胰腺人工胰腺. . 85遙控功能遙控功能用遙控器進(jìn)行輸注餐前量，用遙控器進(jìn)行輸注餐前量，暫停暫停/重新啟動(dòng)操作重新啟動(dòng)操作86（四）并發(fā)癥的護(hù)理

35、q酮癥酸中毒酮癥酸中毒1.補(bǔ)液：補(bǔ)液：v在在2h內(nèi)輸入內(nèi)輸入10002000ml，以便迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和，以便迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功腎功v從第從第36h約輸約輸10002000ml。v第一個(gè)第一個(gè)24h輸液總量約輸液總量約40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml。v治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液。液。2.胰島素胰島素： 小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)4.防治誘因和處理并發(fā)癥防治誘因和處理并發(fā)癥q高滲昏迷：治療與酮癥酸中毒相似。高滲昏迷：治療與酮癥酸中毒相似。87（四）并發(fā)癥的護(hù)理（四）并發(fā)癥的護(hù)理n糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理（1）病情監(jiān)測(cè)）病情監(jiān)測(cè)（2）酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施）酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施 包括：包括：