骶骨腫瘤培訓(xùn)資料

1、骶骨腫瘤 術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較高。 腫瘤內(nèi)多有骶神經(jīng)穿過，手術(shù)易造成大小便功能障礙性欲障礙。 骶骨為骨盆環(huán)的組成之一，手術(shù)切除可能會(huì)破壞骨盆環(huán)的承重作用。 腫瘤組織常向前方突出，但局部侵犯一般不會(huì)超過骶前筋膜，不侵及直腸。多可手術(shù)切除。 骶骨腫瘤切除術(shù)中最大難題是出血多 * 。 有文獻(xiàn)報(bào)道在不做供血血管栓塞或結(jié)扎的情況下出血量達(dá)1000015000ml，甚至出現(xiàn)出血性休克或死亡*。*楊述華等. 臨床骨科雜志, 2004, 7 (2) : 127- 129.* Lackman et al. The Journal of Bone and Joint Surgery,2002,84:873 從200

2、4年6月2006年6月，治療6例原發(fā)性骶骨腫瘤患者，其中脊索瘤4例，骨巨細(xì)胞瘤2例。 折線后送腫瘤科進(jìn)行放療或化療。 隨防1224個(gè)月，平均17.5個(gè)月。 術(shù)前影像學(xué)資料包括： X線、CT及MRI檢查。部分患者進(jìn)行了核素掃描。 影像顯示：2例侵犯全骶骨； 2例累及S2S5，其中1例病變明顯偏于一側(cè)；另2例累及S3 S5?；颊撸?，54歲。腰骶痛半年，性欲減退。骶尾部可及腫物男，58歲。右臀及右足麻木6月。侵犯S2-S5，但偏右側(cè)，術(shù)中保留了右側(cè)的S1S2 及左側(cè)的S1-S3神經(jīng)。帶尿管出院，出院后1月復(fù)查時(shí)取除尿管，小便可自解。 術(shù)前1周口服抗生素，術(shù)前3d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸1

3、次。 要充分估計(jì)手術(shù)的失血量，保證術(shù)中術(shù)后輸血。 盡可能在術(shù)前24小時(shí)進(jìn)行腫瘤供血血管的栓塞。 準(zhǔn)備好合適的骨盆環(huán)重建的內(nèi)固定器材。 全麻，俯臥位，骶后正中縱向切口。 盡量在腫瘤的包膜外剝離。 如果腫瘤與直腸粘連，助手將手指插入肛門，仔細(xì)剝離瘤體避免損傷直腸。 盡可能保留骶神經(jīng)，特別是骶l和骶2神徑。對(duì)腫瘤達(dá)S2水平者，將椎板咬除，分離S2和S3神經(jīng)，直至瘤體內(nèi)剝離神經(jīng)外膜以保留之。 骨盆承重環(huán)的重建 植骨 盆底肌張力的重建 隨訪時(shí)間：1224個(gè)月，平均17.5個(gè)月 手術(shù)出血：本組術(shù)前未栓塞的1例術(shù)中出血量達(dá)約10000ml，輸血8000ml。術(shù)前行血管栓塞的5例術(shù)中出血量約8002000ml

4、，平均1200ml，平均輸血1000ml。 手術(shù)時(shí)間：150230分鐘，平均175分鐘。 其中1例(骨巨細(xì)胞瘤)因腫塊體積較小，只累及S4和S5，術(shù)前未進(jìn)行血管栓塞，術(shù)中出血兇猛，僅可作腫瘤及部分骶骨的囊內(nèi)部分性切除，大量明膠海綿壓迫止血，未重建。術(shù)后大小便可自控，但自覺骨盆下墜不適，大小便乏力較術(shù)前加重，考慮為盆底肌張力破壞有關(guān)。術(shù)后13月局部腫瘤復(fù)發(fā)，于他院二次手術(shù)，術(shù)后失防。 其中2例 (脊索瘤)侵犯S1-S5，行包括S1在內(nèi)的骶骨次全切，并切除雙側(cè)S2及以下全部骶神經(jīng)。采用釘棒系統(tǒng)重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定。并重建盆底肌的張力。術(shù)后大小便自控功能喪失，最終形成節(jié)律性膀胱。無(wú)骨盆下墜感，無(wú)局部復(fù)發(fā)

5、和轉(zhuǎn)移癥狀。 其余3例（脊索瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤1例），骶骨大部分切除，保留了至少單側(cè)的S1S3神經(jīng)，采用重建鋼板塑形成“C”形后固定、植骨、盆底肌重建。術(shù)后大小便功能恢復(fù)良好，無(wú)明顯下墜感和大小便乏力感，無(wú)局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。行走活動(dòng)功能均正常，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)或斷裂。 有文獻(xiàn)報(bào)道骶骨腫瘤在不做供血血管栓塞或結(jié)扎的情況下出血量達(dá)1000015000ml，甚至出現(xiàn)出血性休克或死亡*。 同時(shí)在出血兇猛的情況下不易做到腫瘤的完整切除，易殘留病灶導(dǎo)致局部短期內(nèi)復(fù)發(fā)。* Lackman RD,Khoury LD,Esmail A,et al. The Journal of Bone and Joint Sur

6、gery,2002,84:873 郭衛(wèi)等*認(rèn)為術(shù)前動(dòng)脈栓塞效果并不理想，建議對(duì)巨大的骶骨腫瘤應(yīng)采取先前路手術(shù)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，再?gòu)暮舐非谐[瘤。 結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈弊端：另切口、更換體位或側(cè)臥、可能引起其它供血器官的缺血、不能再通。 *郭衛(wèi)，徐萬(wàn)鵬，楊榮利，等. 中華外科雜志，2003，4l(11)：827-831 本組有5例在術(shù)前進(jìn)行了腫瘤供血血管的栓塞，結(jié)果術(shù)中出血8002000ml，平均1200ml，而范清宇等*報(bào)道結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈后平均出血量仍達(dá)2000ml左右，說(shuō)明其控制出血效果與本組血管介入栓塞相比較并無(wú)優(yōu)勢(shì)。 * 范清宇，馬保安，周勇，等. 中華骨科雜志，2002，22

7、（8）：488-491 骶骨腫瘤的主要供血血管為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈，但有時(shí)腰動(dòng)脈也可以成為腫瘤的重要供血?jiǎng)用}。 在栓塞過程中邊栓塞邊造影，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤的所有重要供血支。本組在栓塞過程中造影本組在栓塞過程中造影發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)1例雙側(cè)腰動(dòng)脈和例雙側(cè)腰動(dòng)脈和2例單側(cè)腰動(dòng)脈，直徑超例單側(cè)腰動(dòng)脈，直徑超過骶正中動(dòng)脈，對(duì)腫瘤過骶正中動(dòng)脈，對(duì)腫瘤有明顯的供血征象。有明顯的供血征象。 栓塞的原理是注入明膠海綿顆粒阻塞血管，不同大小的明膠顆粒可阻塞不同管徑的血管。盡可能只阻塞腫瘤供血血管即可，不一定要將髂內(nèi)動(dòng)脈全部阻塞。 栓塞的血管隨明膠海綿的吸收可再通。 至少保留一側(cè)的S1-S3神經(jīng)，可以基本上保留大小便的功

8、能*。* 范勝利，楊惠林，徐華中，等. 中國(guó)腫瘤臨床，2005,32(8):466-468本組骶骨次全切本組骶骨次全切2例，未能保留例，未能保留S2及及以下的全部骶神經(jīng)，結(jié)果大小便功能以下的全部骶神經(jīng)，結(jié)果大小便功能均未恢復(fù)。其余均未恢復(fù)。其余3例至少保留了一側(cè)例至少保留了一側(cè)的的S1-S3神經(jīng)，其中神經(jīng)，其中1例，腫瘤已侵例，腫瘤已侵及雙側(cè)及雙側(cè)S2水平，予剝離水平，予剝離S2的的S3的神的神經(jīng)外膜而保留了一側(cè)的經(jīng)外膜而保留了一側(cè)的S2和和S3神經(jīng)，神經(jīng)，出院時(shí)大小便功能均恢復(fù)良好。出院時(shí)大小便功能均恢復(fù)良好。 骶骨全部或大部分切除后骨盆的承重環(huán)受到了破壞，可能造成脊柱的下沉，將嚴(yán)重影響患者

9、的日?；顒?dòng)和大小便功能。 Wuisman等7認(rèn)為，保留5O及以上的骶髂關(guān)節(jié)面的完整性對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響不大。經(jīng)S1骶后孔下緣水平切除骶骨，保留的骶髂關(guān)節(jié)面大部分小于5O8，所以經(jīng)S1骶后孔下緣水平切除骶骨則重建穩(wěn)定性是必要的。 7 Wuisman P et alSpine，2001，26：431-4398 楊慶誠(chéng) 陳實(shí) 曾炳芳. 上海醫(yī)學(xué),2005，28(7):561-564 因骶髂部解剖形狀不規(guī)則，重建困難，目前有異體骨移植、哈氏棒結(jié)合骨水泥固定、異體骨移植、哈氏棒結(jié)合骨水泥固定、THRS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)等多種重建方式，但尚無(wú)哪一種方法能夠被多數(shù)學(xué)者所接受。McCord等*檢

10、測(cè)了10種不同的腰骶內(nèi)固定系統(tǒng)，證實(shí)經(jīng)髂骨棒或螺釘經(jīng)髂骨棒或螺釘固定具有最強(qiáng)的抗負(fù)荷能力。 * McCord DH et alSpine，1992，17：235- 243 以往手術(shù)對(duì)骶骨腫瘤切除時(shí)損傷的周圍軟組織的修復(fù)不很重視，患者往往在術(shù)后出現(xiàn)骨盆下垂感和大便費(fèi)力的現(xiàn)象*，*。 * 戴加平，盛建明，龔遂良，等. 廣東醫(yī)學(xué)，2002,23(4):369* 顧雄華，邵衛(wèi)，陳艦，等. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22(10):973-975骶尾部的三維CT冠狀面重建 我們?cè)O(shè)計(jì)的這兩種手術(shù)方法的共同特點(diǎn)是在重建骨盆環(huán)穩(wěn)定性的同時(shí)給切斷的盆底肌提供了一個(gè)穩(wěn)定的附著點(diǎn)，能夠重建盆底肌的張力。 我們的術(shù)式

11、在提供盆底肌附著點(diǎn)的同時(shí)還可用可吸收縫線拉網(wǎng)為植骨塊提供支撐。 本組中未行盆底肌張力重建本組中未行盆底肌張力重建的的1例，雖然雙側(cè)例，雖然雙側(cè) S1S4骶神經(jīng)均予保留，但術(shù)后仍表骶神經(jīng)均予保留，但術(shù)后仍表現(xiàn)為骨盆明顯下墜感和大便費(fèi)現(xiàn)為骨盆明顯下墜感和大便費(fèi)力。力。予盆底肌張力重建后，只保予盆底肌張力重建后，只保留了一側(cè)留了一側(cè)S1S3神經(jīng)的病人，神經(jīng)的病人，術(shù)后大小便功能保留，未出現(xiàn)術(shù)后大小便功能保留，未出現(xiàn)骨盆下墜感和大便費(fèi)力。說(shuō)明骨盆下墜感和大便費(fèi)力。說(shuō)明盆底肌張力的重建對(duì)大便功能盆底肌張力的重建對(duì)大便功能恢復(fù)有一定幫助作用?；謴?fù)有一定幫助作用。 術(shù)前準(zhǔn)備充足的血源充足的血源。 術(shù)前一定要有控制出血的方案控制出血的方案：介入栓塞 or 阻斷血管。 經(jīng)S1骶后孔下緣水平切除骶骨則重建骨盆承重環(huán)的穩(wěn)定性重建骨盆承重環(huán)的穩(wěn)定性是必要的。重建穩(wěn)定性需植骨植骨來(lái)保證。 盡可能保留至少一側(cè)的保留至少一側(cè)的S1-S3神經(jīng)神經(jīng)。進(jìn)入瘤體內(nèi)的神經(jīng)可通過切除骶骨椎板，