常見甲狀腺疾病的基本診治

1、甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能減退癥亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎單純性甲狀腺腫甲狀腺結節(jié)與甲狀腺瘤甲狀腺功能亢進癥附：甲亢危象甲狀腺功能亢進癥 系指多種病因引起的甲狀腺高功能狀態(tài)，產生過量甲狀腺素而導致的臨床綜合征。最常見病因是?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕倏哼M癥），其他如毒性結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能性腺瘤、垂體分泌腫瘤等。概述 高代謝與高交感神經(jīng)興奮癥候群高代謝與高交感神經(jīng)興奮癥候群 怕熱、多怕熱、多汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便汗、多食易饑、體重減輕、乏力、心悸、便次增多，甚至心律失常、房顫、心臟增大、次增多，甚至心律失常、房顫、心臟增大、心衰等。心衰等。 甲狀腺體征甲狀腺體征

2、彌漫性對稱性腫大，輕中硬，彌漫性對稱性腫大，輕中硬，可觸及震顫、聞及血管雜音。少數(shù)無腫大?？捎|及震顫、聞及血管雜音。少數(shù)無腫大。 眼征眼征 突眼。非浸潤性者上瞼攣縮、眼裂增突眼。非浸潤性者上瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、驚恐眼神；浸潤性者畏光、寬、瞬目減少、驚恐眼神；浸潤性者畏光、流淚、球突明顯、眼瞼結膜充血水腫、眼球流淚、球突明顯、眼瞼結膜充血水腫、眼球活動障礙、角膜潰瘍、失明等。活動障礙、角膜潰瘍、失明等。臨床表現(xiàn)血清促甲狀腺激素（）降低、游離三碘甲腺原氨酸（3）增高、游離甲狀腺素（4）增高，總三碘甲腺原氨酸（3）及總甲狀腺素（4）亦增高，但意義不及3和4。甲狀腺刺激抗體（）、受體抗體（）、

3、甲狀腺過氧化物酶抗體（）、甲狀腺球蛋白抗體（）陽性T3型甲亢 降低3增高4正常。實驗室檢查抗甲狀腺藥物（） 甲巰咪唑片（他巴唑）控制期510毫克/次、3次/日，減量期月減10毫克，維持期510毫克日1次。丙基硫氧嘧啶（）控制期50200毫克/次、3次/日，減量期月減100毫克，維持期50100毫克日1次。副作用主要是粒細胞減少（0.5%）和皮疹（5%）治療方案及原則全療程1.52年或更長，控制期13月，減量期24月，維持期1年以上。控制期每12周復查血常規(guī)1次、每24周復查甲功1次；減量期每24周復查血常規(guī)1次、每12月復查甲功1次；維持期每月復查血常規(guī)1次、每36月復查甲功1次。停藥指征尚不

4、明確，包括甲功正常、T3抑制試驗、轉陰等。控制期和減量期可以加用左旋甲狀腺素預防和治療因過量而導致的甲狀腺功能減退和甲狀腺腫。對于突眼嚴重的患者，也應當加用左旋甲狀腺素預防突眼加重。心率過快可酌用普萘洛爾或美托洛爾口服，癥狀好轉停用。白細胞低于4*109時要加用升白藥，低于3*109時原則上停用。禁忌癥 1、小于25歲；2、妊娠或哺乳期；3、白細胞低于3*109或中性粒細胞低于1.5*109；4、嚴重眼突；5、活動性肺結核；6、嚴重心肝腎疾?。?、甲亢危象對重癥、老年心臟病、甲狀腺腫大明顯等又必須碘治療者，先予治療控制正常后再碘治療。并發(fā)癥 甲減達80%，多需終生服藥。放射碘治療無效或停藥后復

5、發(fā)或不愿服藥者不伴嚴重突眼、心肝肺腎疾患和妊娠早晚期者術前治療至甲功正常導致甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷率約1%手術治療-甲狀腺次全切除甲亢，未得到有效控制，在一些誘因如精神刺激、感染、手術、創(chuàng)傷等情況下，出現(xiàn)甲亢癥狀突然或明顯加劇。高熱可達40以上、體重銳減、惡心嘔吐、心動過速可160次以上、大汗、腹痛腹瀉、譫妄、昏迷。死因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴重水電解質紊亂等。極低、34極高等甲亢危象去除誘因、積極治療甲亢是關鍵。必須防止感染。首選，可阻斷T4在外周組織向T3轉化，首劑600毫克口服或胃管注入，無可用60毫克代替繼用200毫克或20毫克日3次口服，癥狀減輕后改用常規(guī)劑量維持治療

6、。復方碘溶液 抑制甲狀腺激素釋放。在服首劑后12小時加用復方碘溶液口服，首次3060滴，后每68小時服510滴，或碘化鈉0.51克加入糖鹽靜滴，37天后停用。受體阻滯劑和糖皮質激素 均可抑制外周T4向T3轉化，明顯緩解癥狀。普萘洛爾3050毫克日34次（禁用于哮喘及重度心功能不全者）。氫化可的松100毫克加入糖鹽靜滴，68小時1次。血液透析或血漿置換對癥支持治療 吸氧、防止感染、物理降溫、或藥物降溫（可用對乙酰氨基酚類，忌用乙酰水楊酸類）、監(jiān)護心腦腎功能、糾正水電解質酸堿平衡紊亂，補充糖、水、維生素。甲狀腺功能減退癥附：粘液性水腫概述是由于甲狀腺激素合成、分泌或生成效應不足或缺少，出現(xiàn)以甲狀腺

7、功能減退為主要特征的臨床綜合征。發(fā)病始于胎兒或新生兒期，表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、智力障礙，稱為呆小癥。成人發(fā)病表現(xiàn)為全身性代謝減低，細胞間粘多糖沉積，稱為粘液性水腫。原發(fā)性甲減 由甲狀腺病變所致，如自身免疫性甲狀腺炎、甲亢碘治療后、甲狀腺手術后繼發(fā)性甲減 由垂體缺乏所致三發(fā)性甲減 系下丘腦缺乏所致（促甲狀腺激素()、促甲狀腺激素釋放激素()、促腎上腺皮質激素()同時減少）外周組織性甲減 由甲狀腺激素受體或受體后病變所致 臨床表現(xiàn)起病隱匿，癥狀不典型，常被漏診或誤診。病情輕重取決于激素不足的程度、速度和病程乏力、困倦、怕冷、便秘、體重增加、表情淡漠、反應遲鈍、脫發(fā)、聲音嘶啞、食欲不振、顏面浮腫、皮膚

8、干燥、結膜蒼白、皮膚發(fā)黃等橋本甲狀腺炎時甲狀腺腫大明顯、質地較硬萎縮性甲狀腺炎時甲狀腺不大，不能觸及累及心臟 后稱為甲減性心臟病 主要變現(xiàn)為心率緩慢、心臟增大、心包積液嚴重者可導致粘液性水腫性昏迷血清增高，3、4、3、4減低，但以4為主。、陽性提示為自身免疫性甲狀腺疾病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本?。?、原發(fā)性萎縮性甲狀腺炎治療方案及原則甲狀腺激素代替治療 首選左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）。成人總代替劑量為0.050.3毫克/天，每日早餐前半小時以上 1次口服。初始劑量易小，0.0250.05毫克/天，然后依據(jù)水平逐步遞增，每4周增加0.0250.05毫克。冠心病者、老年人起始劑量更小。伴腎上腺

9、皮質功能減退者，先有效激素治療粘液性水腫昏迷的治療 必須立即采取一系列搶救措施！ 吸氧、保溫、抗感染、保持呼吸道通暢。謹慎補液，每日補液量控制在1000毫升以內，少鹽，以免引起心衰與腦水腫，必要時氫化可的松50100毫克靜滴，可重復。 即可補充快速甲狀腺激素，T3首次4060微克，后每6小時515微克，4首次100200微克，嚴重時靜脈用藥或胃管給藥，伴心臟病者起始劑量為一般量的1/51/3。亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎又稱巨細胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等。原因未明，可能與病毒感染有關，如腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、麻疹病毒、流感病毒等多見于中青年女性，可自發(fā)緩解，但易復發(fā)。發(fā)病前13

10、周可有上呼吸道感染史特征 甲狀腺局部疼痛，可由一側到另一側，可放射到耳后、咽喉部、下頜、枕部，或隱痛或劇痛或觸壓痛。甲狀腺輕中度腫大，彌漫性或不對稱性，或伴有中等硬度的結節(jié)。常有發(fā)熱、周身不適、肌肉酸痛、乏力等。部分患者有一過性甲亢癥候群：精神緊張、怕熱、多汗、心動過速、震顫等后期可出現(xiàn)甲減：怕冷、便秘等。早期3、4、3、4均可升高，可降低，、可陽性。后期升高。血沉增快，白細胞計數(shù)正常或稍增高休息，低碘飲食。止痛 輕者用非甾體類藥即可，一般24周。糖皮質激素 有特效，緩解高熱、疼痛，強的松片2040毫克/日分次口服，癥狀緩解后逐漸減量，一般12月，復發(fā)可再用。早期伴甲亢者，加用心得安10毫克日

11、3次或美托洛爾25毫克日3次，一般不用抗甲狀腺藥物?？杉佑眉谞钕偌に丶m正后期出現(xiàn)的甲減。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱為喬本病、慢性自身免疫性甲狀腺炎。自身免疫性疾病， 、和受體陽性，多見于中老年女性。起病隱匿，進展緩慢。常無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或有結節(jié)，可伴有咽部不適、輕度下咽困難、頸部壓迫感。甲狀腺多雙側彌漫性腫大，表面不平，可有分頁或結節(jié)，質較硬韌，多無壓痛。初期甲狀腺功能正常或甲亢，后期甲減或粘液性水腫?？赏瑫r伴有其他自身免疫性疾病，如惡性貧血、結締組織病。早期3、4、3、4多正常，少數(shù)可輕度升高或降低。后期增高。6090%的患者、和受體陽性，且值較高。免疫球蛋白可升高。甲狀腺穿刺活檢以濾泡

12、上皮細胞間有大量淋巴細胞浸潤。少碘飲食。無明顯癥狀、甲狀腺腫大不明顯者、甲功正常者，可暫不治療，隨訪觀察。甲狀腺腫大明顯、伴有壓迫癥狀或甲減者，應給予甲狀腺激素治療。糖皮質激素對控制病情、降低抗體滴度有幫助，可短期運用于少數(shù)癥狀顯著者，強的松片2030毫克/日，但一般不用。有甲亢者，可用心得安或美托洛爾，必要時應用小劑量抗甲亢藥，并密切觀察防甲減。結節(jié)性甲狀腺腫大疑有惡變或有明顯壓迫癥狀者、藥物治療無效者，手術治療。單純性甲狀腺腫又稱非毒性甲狀腺腫。是由于缺碘、碘過量、致甲狀腺腫物質、先天性缺陷等，導致甲狀腺激素生成障礙或需求增加，使甲狀腺激素相對不足、垂體分泌增多，致甲狀腺代償性腫大，但不伴

13、有甲狀腺功能異常。地方性甲狀腺腫多發(fā)生在遠離海洋、高山缺碘地區(qū)。散發(fā)性甲狀腺腫可發(fā)生在非缺碘地區(qū)，或高碘的沿海地區(qū)。女性多見，常在青春期、妊娠期、哺乳期等生理性需要增加時發(fā)病或加重。早期甲狀腺輕中度彌漫性腫大，表面光滑，質地柔軟。后期腫大明顯，可形成結節(jié)性增生，質地變硬，伴有局部壓迫癥狀。甲功正常， 、陽性率與正常人相仿。甲狀腺彩超除非在確定的缺碘地區(qū)，否則不宜采用高碘飲食及碘治療，因攝入碘過多，可抑制甲狀腺激素合成與分泌，導致增高，促進甲狀腺進一步腫大，甚至誘發(fā)甲狀腺自身免疫反應，導致甲亢。宜早期使用甲狀腺激素，糾正甲狀腺激素相對或絕對不足，也可使甲狀腺縮小。小劑量開始，逐漸加量。尤其是老年

14、人和有心臟病者。有下列情況者，應行手術治療：巨大甲狀腺腫及胸骨后甲狀腺壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者甲狀腺結節(jié)與腫瘤甲狀腺功能正常的單個或多個甲狀腺結節(jié)頗為多見。常見病因為結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、及退行性囊腫，其他有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎及甲狀腺癌腫。發(fā)病率隨年齡增大而增加。多數(shù)起病隱匿，不被重視，或體檢發(fā)現(xiàn)。主要是要鑒別結節(jié)的良、惡性。有頭頸部放射治療使者，惡變可能性增加。男性或兒童單發(fā)性結節(jié)要警惕甲狀腺癌。惡性結節(jié)多增長快。甲狀腺癌多質地堅硬，表面不平，與周圍粘連，可有頰部或頸部淋巴結腫大，常無觸壓痛，可有聲音嘶啞，轉移灶。診斷關鍵在于根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查判斷結節(jié)的性質和甲狀腺的功能狀態(tài)。甲狀腺功能一般不受影響。高功能腺瘤甲狀腺激素水平升高，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎后期甲狀腺激素水平正?；蚪档?。超聲波檢查有助于診斷結節(jié)性質，囊性常為甲狀腺囊腫，混合性應考慮慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，甲狀腺癌多為實性結節(jié)。血清和陽性提示慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，但不排除惡變。甲狀腺髓樣癌有降鈣素的特征性分泌。乳頭狀癌頸部X線檢查課件鈣化灶。甲狀腺核素掃描 高功能腺瘤多為“熱”結節(jié)；結節(jié)性增生性腺瘤多為“溫”結節(jié)，多為良性；“涼”“冷”結節(jié)需除外惡性，亦可為囊腫或腺瘤。結節(jié)穿刺活檢 對良惡性鑒別意義大，但可遺漏小癌腫，有假陽性和假陰性。甲狀腺功能正常