胎盤早剝(最新版)

1、編輯ppt1胎盤早剝的診斷與治療胎盤早剝的診斷與治療三亞市人民醫(yī)院婦產科三亞市人民醫(yī)院婦產科 廖鵬飛廖鵬飛編輯ppt2v1 了解本病的常見病因及發(fā)病機理v2 掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理原則v3 熟悉本病對母兒的危害及掌握針對性處理的基本原則編輯ppt3 定定 義義：v妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱。v胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，往往起病急，進展快，如果處理不及時，可危及母兒生命。編輯ppt4 常見病因常見病因v a.重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。機制為子宮底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血、壞死而破裂出

2、血，在底蛻膜層和胎盤之間形成血腫。 b.晚期妊娠或臨產后，孕產婦長時間取仰臥位，子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，子宮胎盤血管破裂而發(fā)生胎盤剝離。 編輯ppt5 外傷、性交、外倒轉術矯正胎位、臍帶過短（30cm）或臍帶纏繞牽拉胎盤，均可引起胎盤早剝。 多胎分娩時前一胎娩出過快、羊水過多破膜時羊水流出過快 等，使子宮腔內壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。編輯ppt6v4.4.其他因素（第九版更新）：其他因素（第九版更新）：高齡高齡多產、既往胎盤早剝病史、吸煙、多產、既往胎盤早剝病史、吸煙、吸毒。、絨毛膜羊膜炎、接受輔助吸毒。、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖技術助孕、有血栓形成傾向等生殖技術助孕

3、、有血栓形成傾向等。編輯ppt7病理變化及類型病理變化及類型v胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。v胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離 3種。（第九版剔除混合性剝離的分類，將其歸類于顯性剝離。）編輯ppt8v若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。編輯ppt9v若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內出血。編輯ppt10（第九版剔除混合性剝離的分類） v由于血液不能外

4、流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。編輯ppt11編輯ppt12編輯ppt13編輯ppt14 胎盤早剝尤其是隱性剝離時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。 有時血液可進一步滲入闊韌帶、輸卵管系膜或經(jīng)輸卵管流入腹腔。編輯ppt15v嚴重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，具體機制分以下2步。1.胎盤早剝處的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝

5、血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導致DIC，在肺、腎等器官內形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙，即高凝期；2.早剝持續(xù)時間越長，DIC繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產生大量的纖維蛋白降解產物（FDP），大量FDP具有復雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進，即纖溶亢進期。 最終導致嚴重的凝血功能障礙。編輯ppt16 臨床表現(xiàn)及分級臨床表現(xiàn)及分級 目前第九版則已采用Page分級標準，分為0 0級、級、I I級、級、IIII級、級、IIIIII級。級。世界婦產科界還有采用謝爾（Sher 1985）分類法，將胎盤早剝分為I、II、III度。（在我國還有少部分地區(qū)則以輕、重兩型分類，輕型相當于謝爾I

6、度，重型相當于謝爾II、III度，目前多以棄用。）編輯ppt17胎盤早剝的Page分級標準分級分級標準標準0級分娩后回顧性產后診斷I級外出血，子宮軟，無胎兒窘迫II級胎兒宮內窘迫或胎死宮內III級產婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴DIC出現(xiàn)胎兒宮內死亡的患者胎盤剝離面積常超過50% ；接近30%的胎盤早剝會出現(xiàn)凝血功能障礙，需警惕！編輯ppt18謝爾（Sher 1985）分類法vI度：以顯性出血為主，多見分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或輕微腹痛。v查體特征不明顯，子宮無壓痛或剝離處輕微壓痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心音多正常，?？慨a后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡才得以確診。編輯ppt1

7、9謝爾（Sher 1985）分類法vII度：以隱形出血為主，亦可為混合性出血，胎盤剝離面積約為胎盤面積的1/3，多見于子癇前期、慢性高血壓等有血管病變的孕婦。v主要癥狀：突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關，常無陰道流血或流血不多，貧血程度與流血量不成正比。v腹部檢查：子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫腫大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，壓痛，以胎盤剝離面為著，但子宮后壁胎盤時壓痛可不明顯。胎位可捫及，胎兒多存活，編輯ppt20謝爾（Sher 1985）分類法vIII度：胎盤剝離面一般超過1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重，出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細弱、血壓下降等休克征

8、象，且休克嚴重程度與陰道流血量不相符。v腹部檢查：子宮硬如板狀、宮縮間歇期不能放松，胎位捫及不清，胎心消失。編輯ppt21輔輔 助助 檢檢 查查v ：準確率50%,即使陰性也不能排除胎盤早剝。主要表現(xiàn)為：(1)胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)或較大范圍的異常血流信號；(2)胎盤增厚；(3)若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。v ：主要了解貧血程度與凝血功能。主要行以下檢查：a、DIC篩選試驗，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量等；b、纖溶確診試驗，如凝血酶時間等；c、情況緊急時，可急查血常規(guī)（急送檢驗科后15分鐘出結果）了解血小板計數(shù)等，并做全血凝塊試驗（取肘靜脈2ml放干燥試管中

9、，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的凝血塊提示凝血功能障礙）粗略估計凝血功能及血纖維蛋白原含量。編輯ppt22輔輔 助助 檢檢 查查v胎心監(jiān)護：早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，對隱性胎盤早剝或不典型胎盤早剝的診斷有重要的參考價值。v胎心監(jiān)護主要表現(xiàn)為：基線變異減小或消失、正弦波形、變異減速、晚期減速、胎心率減緩、NST無反應型、OCT/CST試驗陽性、宮縮曲線提示宮縮過強，如持續(xù)時間2分鐘等，均應警惕胎盤早剝發(fā)生的可能。編輯ppt23診斷與鑒別診斷（第九版）診斷與鑒別診斷（第九版）v依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測等檢查綜合分析不難確診。v0-I級胎盤早剝的癥狀不明顯，主要首發(fā)癥狀為

10、陰道流血，產前診斷胎盤早剝的準確率不高，主要與前置胎盤相鑒別，借助B超可排除。vII級胎盤早剝的癥狀常常不典型，常易誤診或延誤診治，通過借助癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測及實驗室檢查等綜合分析可提高準確率，常于先兆子宮破裂相鑒別。vIII級胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，但應借助實驗室檢查、綜合判斷及早判斷其嚴重程度，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，盡早終止妊娠。主要與先兆子宮破裂相鑒別（詳見下表）。編輯ppt24 IIII、IIIIII級級胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別v IIII、IIIIII級胎盤早剝級胎盤早剝 先兆子宮破裂先兆子宮破裂 、v誘因誘因

11、常有妊高征史常有妊高征史 梗阻性分娩及子宮瘢痕史梗阻性分娩及子宮瘢痕史v腹痛腹痛 發(fā)病急，劇烈發(fā)病急，劇烈 強烈宮縮，陣發(fā)性腹痛強烈宮縮，陣發(fā)性腹痛v出血出血 隱性出血或陣發(fā)性出血，隱性出血或陣發(fā)性出血， 少量明道出血，出現(xiàn)血少量明道出血，出現(xiàn)血 v 貧血程度與外出血量貧血程度與外出血量 尿，也可出現(xiàn)腹腔內出血尿，也可出現(xiàn)腹腔內出血v 不成正比不成正比 、 v子宮子宮 硬如板狀，有壓痛，較孕硬如板狀，有壓痛，較孕 子宮下段有壓痛，出子宮下段有壓痛，出 v 周大，宮底繼續(xù)升高周大，宮底繼續(xù)升高 現(xiàn)病理縮復環(huán)現(xiàn)病理縮復環(huán) 、v胎兒胎兒 出現(xiàn)窘迫或死亡出現(xiàn)窘迫或死亡 多有窘迫多有窘迫 、v胎盤胎盤

12、胎盤母體面有凝血塊及壓跡胎盤母體面有凝血塊及壓跡 無特殊變化無特殊變化 、v化驗化驗 血紅蛋白進行性降低血紅蛋白進行性降低 無特殊變化無特殊變化 、vB 超超 胎盤增厚、胎盤后血腫胎盤增厚、胎盤后血腫 無特殊變化無特殊變化 、v胎監(jiān)胎監(jiān) II、III類胎監(jiān)、宮縮時常類胎監(jiān)、宮縮時常2 II、III類胎監(jiān)、宮縮時常類胎監(jiān)、宮縮時常v 分鐘分鐘 無明顯改變無明顯改變 、編輯ppt25常常 見并見并 發(fā)發(fā) 癥癥編輯ppt26 預預 防防v（1）加強產前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強孕婦管理。v（2）妊娠晚期避免長時間仰臥位與外傷。v（3）不能強行行外倒轉術。v（4）分娩時避免宮內壓驟

13、減。人工破膜應在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。v（5）行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時避開胎盤。編輯ppt27 處處 理理 對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應測中心靜脈壓以指導補液量。v2. 檢測胎兒宮內情況 連續(xù)檢測胎心及判斷胎兒宮內情況。對于有外傷史的產婦，疑有胎盤早剝時，應連續(xù)胎心監(jiān)護，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。編輯ppt28處處 理理 胎盤早剝危及母兒生命，時間越長，病情越重，因此一旦確診II、III級胎盤早剝，必須及時終止妊娠。 根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內窘迫狀況、產根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內窘迫狀況、產程進展、胎產式等，決定終止妊娠方式

14、。程進展、胎產式等，決定終止妊娠方式。編輯ppt29（l l） 陰道分娩陰道分娩：v適用于0-I級患者，以顯性出血為主，宮口已擴張，經(jīng)產婦，一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者可經(jīng)陰道分娩。 人工破膜，使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，必要時靜滴縮宮素縮短第二產長。 分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血、胎兒宮內狀況及產程進展情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，必要時改行剖宮產。編輯ppt30v對孕20-不足35周合并I級胎盤早剝的患者，盡可能保守治療延長孕周，孕35周前應用糖皮質激素促進胎肺成熟。注意密切監(jiān)測胎盤早剝情況，一旦出現(xiàn)明顯陰道流血、子宮

15、張力高、凝血功能障礙及胎兒宮內窘迫是應立即終止妊娠。編輯ppt31（2 2）剖宮產：）剖宮產：vI級胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；vII級胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；vIII級胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；v破膜后產程無進展者。v產婦病情急劇加重，危急生命時，無論胎兒是否存活，均應立即行剖宮產術。編輯ppt32剖宮產取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；:若發(fā)生子宮胎盤卒中，可邊按摩子宮，邊用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮轉佳，出血量減少；若屬不能控制的嚴重出血，或發(fā)生DIC，應快速輸血、凝血因子，同時果斷行子宮切除術。編輯ppt33 3 3并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理： 胎兒娩出后應立即予以持續(xù)按摩子宮，同時給縮宮素、米索前列醇、麥角新堿等，促進胎盤剝離。 注意預防DIC的形成，若大量出血且無凝血塊，應考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。 另可采取子宮壓迫止血、動脈結扎、動脈栓塞、子宮切除等手段控制止血。編輯ppt34： 在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎上，同時糾正凝血機制障礙，采用以下方法：v a.抗凝治療：如肝素等（第九版已刪除）。v b.補充血容量及凝血因子：及時、足量同等比例