腦卒中溶栓患者的病例討論

1、1腦卒中溶栓患者的病例討論 神經(jīng)外科神經(jīng)外科2目目 錄錄治療經(jīng)過2問題討論3護理要點4病例匯報15 前言背景3定定 義義v 4缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷發(fā)病發(fā)病時間時間發(fā)病時間發(fā)病時間: :是患者最后看起來正是患者最后看起來正常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而常狀態(tài)的時候為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間不是癥狀出現(xiàn)時間5腦卒中的CT鑒別出血？缺血？6缺血性卒中處理時間策略是否適合是否適合溶栓溶栓7 入院7月31日7月12日8月9日9月5日8月22日病情簡介病情簡介8 2、病例匯報、病例匯報基本資料基本資料XX,XX, 男男 XXXX歲歲 主訴主訴“突發(fā)右側肢體活動不靈伴言語不能突發(fā)右側肢體

2、活動不靈伴言語不能2 2小時小時”于于20172017年年7 7月月1212日日2:002:00發(fā)病，到醫(yī)院就診。發(fā)病，到醫(yī)院就診。入院查體入院查體T:36.5T:36.5、 P:84P:84次次/ /分分 R:21R:21次次/ /分分 BP:168111mmHg BP:168111mmHg 神志清神志清 、精神差，雙側瞳孔等圓等大，、精神差，雙側瞳孔等圓等大，d=3mmd=3mm，對光反射靈敏，對光反射靈敏，自主體位，查體欠合作。，自主體位，查體欠合作?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史患者于患者于2 2小時前無明顯原因及誘因出現(xiàn)右側肢體活動不靈伴言語不小時前無明顯原因及誘因出現(xiàn)右側肢體活動不靈伴言語不能，無意

3、識喪失，無惡心、嘔吐，無口角歪斜及口角流涎，無飲能，無意識喪失，無惡心、嘔吐，無口角歪斜及口角流涎，無飲水嗆咳，無四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急診，急診行顱水嗆咳，無四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急診，急診行顱腦腦CTCT示：示：“右側小腦及放射冠區(qū)腦梗死右側小腦及放射冠區(qū)腦梗死”，于，于4:024:02收入院。收入院。92、病例匯報、病例匯報造影示：基底動脈閉塞造影示：基底動脈閉塞 右椎動脈右椎動脈V4V4段夾層動脈瘤段夾層動脈瘤 左頸內動左頸內動脈起始段狹窄脈起始段狹窄70% 70% 左頸內動脈破裂孔段狹窄約左頸內動脈破裂孔段狹窄約50% 50% 右頸內動右頸內動脈狹窄約脈狹窄約50

4、% 50% 右頸內動脈破裂孔段及海綿竇段狹窄約右頸內動脈破裂孔段及海綿竇段狹窄約30%30%，未留有明顯后遺癥。未留有明顯后遺癥。既往史既往史既往高血壓既往高血壓2020年，規(guī)律口服降壓藥控制可，冠心病、心肌梗死年，規(guī)律口服降壓藥控制可，冠心病、心肌梗死 1212年，自服倍他洛克等藥物，年，自服倍他洛克等藥物，20172017年年3 3月曾因腦梗死在我科住院月曾因腦梗死在我科住院治療。治療。10電解質、腎功、凝血四項、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體、血常規(guī)。輔輔 助助 檢檢 查查腦MRI：腦干急性腦梗塞，腦內多發(fā)缺血軟化灶，基底動脈及兩側大腦后動脈狹窄或閉塞。.2、病例匯報、病例匯報急癥心電圖示

5、：竇性心律陳舊性下壁心梗完全性右束支傳導阻滯.急癥CT示：小腦右側及右側放射冠區(qū)腦梗塞.11入入 院院 診診 斷斷腦梗死腦梗死高血壓高血壓2、病例匯報、病例匯報冠心病冠心病123 3、治療、治療經(jīng)過經(jīng)過 時間時間7-12 02:00患者發(fā)病，隨即送至醫(yī)院。入院時言語不清，左上下肢肌力患者發(fā)病，隨即送至醫(yī)院。入院時言語不清，左上下肢肌力級，右上下肢肌力級，右上下肢肌力0 0級。門診通知會診，完善級。門診通知會診，完善CTCT、心電圖、心電圖、常規(guī)化驗檢查，與家屬談話，家屬簽字同意靜脈溶栓。常規(guī)化驗檢查，與家屬談話，家屬簽字同意靜脈溶栓。7-12 04:02 04:02 辦理入院手續(xù)辦理入院手續(xù)

6、04:04 給予阿替普酶給予阿替普酶5ml5ml靜推，剩余的阿替普酶靜脈靜推，剩余的阿替普酶靜脈 泵入泵入。7-12 05:00 05:00 給予平衡液給予平衡液500ml500ml靜滴靜滴 10:1110:11通知病危通知病危 低流量吸氧、心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，流質飲食，低流量吸氧、心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，流質飲食， 氣墊床預防褥瘡氣墊床預防褥瘡, ,欣維寧、硝普鈉泵入欣維寧、硝普鈉泵入。133 3、治療、治療經(jīng)過經(jīng)過 時間時間7-12 08:00行磁共振示：腦干急性腦梗死行磁共振示：腦干急性腦梗死 腦內多發(fā)缺血梗塞軟化灶腦內多發(fā)缺血梗塞軟化灶 腦動脈及左椎動脈硬化腦動脈及左椎動脈硬化

7、7-13 08:31 患者溶栓患者溶栓2424小時后，未見明顯顱內出血，加用拜阿司匹林、小時后，未見明顯顱內出血，加用拜阿司匹林、波立維抗血小板治療波立維抗血小板治療7-13 10:00 患者出現(xiàn)喘憋，心電圖示患者出現(xiàn)喘憋，心電圖示 ：頻發(fā)室上性早搏，成對室性早：頻發(fā)室上性早搏，成對室性早搏，下壁心肌梗死，搏，下壁心肌梗死， 22:26 22:26請心內科會診，給予可達龍持續(xù)請心內科會診，給予可達龍持續(xù)靜脈泵入靜脈泵入143 3、治療經(jīng)過、治療經(jīng)過 時間時間7-31 10:00 患者體溫患者體溫38.5 ,38.5 ,血壓血壓77/53mmHg77/53mmHg，神志清，精神差，能發(fā)音，神志清

8、，精神差，能發(fā)音，言語不清，化驗檢查示：白細胞計數(shù)言語不清，化驗檢查示：白細胞計數(shù)20.8420.84109/L,中性粒細胞中性粒細胞百分比百分比92.4%92.4%，尿常規(guī)白細胞，尿常規(guī)白細胞+，考慮患者為泌尿系感染，考慮患者為泌尿系感染，伴肺部感染，給予抗感染治療，血壓低為低灌注所致，給予補伴肺部感染，給予抗感染治療，血壓低為低灌注所致，給予補液治療液治療7-31 12:30 BNP4325.1ng/L,BNP4325.1ng/L,請內科會診后診斷：冠心病、急性冠脈綜合征，請內科會診后診斷：冠心病、急性冠脈綜合征，房顫、心功能房顫、心功能級，休克級，休克7-31 22:38 22:38 2

9、2:38 出現(xiàn)發(fā)熱出現(xiàn)發(fā)熱38 38 ，伴大汗、憋喘，伴大汗、憋喘 ，呼吸增快，呼吸增快5050次次/ /分，分，急查血氣分析：急查血氣分析：PcoPco2 2 217mmHg 217mmHg，轉入，轉入ICUICU治療治療153 3、治療經(jīng)過、治療經(jīng)過 時間時間 7-31 8-9 在在ICUICU治療治療, ,給予呼吸機輔助呼吸，病情穩(wěn)定后脫機拔管，給予呼吸機輔助呼吸，病情穩(wěn)定后脫機拔管，9 9日日轉回病房轉回病房8-15 患者突然出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹痛、查體：右上腹壓痛、無反跳患者突然出現(xiàn)發(fā)熱，伴腹痛、查體：右上腹壓痛、無反跳痛，白細胞計數(shù)痛，白細胞計數(shù)19.1419.1410109 9/L,/

10、L,中性粒細胞百分比中性粒細胞百分比85.30%85.30%，普外科會診為普外科會診為“膽囊炎膽囊炎”8-22 患者轉入普外科治療患者轉入普外科治療8-22 21:00局麻下超聲引導下行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術，置入引流管。局麻下超聲引導下行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術，置入引流管。禁飲食禁飲食9-5患者出院，出院時言語清楚，右上肢肌力患者出院，出院時言語清楚，右上肢肌力0 0級，右下肢肌力級，右下肢肌力級。級。16與長期臥床有關與患側偏癱肢體有關與使用溶栓藥物有關 與禁食有關便秘便秘電解質紊亂電解質紊亂潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：出血出血現(xiàn)階段護理問題現(xiàn)階段護理問題低于機體需要量與禁食有關 與長期臥床有關與

11、擴張血容量有關與抑制語言中樞有關營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調皮膚完整性皮膚完整性受損危險受損危險有體液過有體液過多的危險多的危險174 4、討論、討論v經(jīng)討論后確定下列問題為我們觀察護理的要點經(jīng)討論后確定下列問題為我們觀察護理的要點靜脈溶栓靜脈溶栓的護理的護理 心律失常心律失常 的護理的護理感染性休克感染性休克的護理的護理18護理護理要點要點靜脈溶栓靜脈溶栓的護理的護理 心律失常心律失常 的護理的護理5、護理要點、護理要點感染性休克感染性休克的護理的護理19靜脈溶栓靜脈溶栓v討論一討論一v1、急癥溶栓的適應癥、急癥溶栓的適應癥v2、靜脈溶栓的用藥劑量、靜脈溶栓的用藥劑量v3、靜脈溶栓用藥后注意問題、靜脈溶

12、栓用藥后注意問題v4、靜脈溶栓并發(fā)癥的觀察、靜脈溶栓并發(fā)癥的觀察20靜脈溶栓的護理靜脈溶栓的護理 溶栓后 的觀察 溶栓時的護理溶栓的適應癥Question 1Question 2Question 32114 給給予阿替普酶予阿替普酶5ml5ml靜推，剩余靜推，剩余 的阿替普酶緩慢泵入的阿替普酶緩慢泵入。 泵入結束后言語肢體基本恢復正泵入結束后言語肢體基本恢復正常。常。1 1小時之后小時之后 -考慮再通血管再次閉塞，給考慮再通血管再次閉塞，給予擴容，抗血小板治療予擴容，抗血小板治療 23 使用阿替普酶有出血的可能，使用阿替普酶有出血的可能， 密切觀察生命體征密切觀察生命體征22梗死區(qū)進展梗死區(qū)進

13、展1 分鐘23靜脈溶栓的適應癥靜脈溶栓的適應癥v 年齡不超過年齡不超過75歲。歲。v 發(fā)病發(fā)病4.5小時之內。小時之內。v 血壓低于血壓低于180/110mmHg。v 無意識障礙。無意識障礙。v 癱瘓肢體的肌力在癱瘓肢體的肌力在級以下，持續(xù)時間超過級以下，持續(xù)時間超過1小時。小時。v 頭部頭部CT排除腦出血，化驗檢查正常凝血狀態(tài)。排除腦出血，化驗檢查正常凝血狀態(tài)。v 患者或家屬簽署知情同意書?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?425v1. 禁食，不放置鼻飼管禁食，不放置鼻飼管v 2. 插尿管（最好于溶栓前進行）插尿管（最好于溶栓前進行）v 3. 不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)

14、測v 4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林v 5. 避免：吸痰，抽血氣分析，肌注藥物避免：吸痰，抽血氣分析，肌注藥物v 6. 可以使用皮下胰島素可以使用皮下胰島素v 7. 控制血壓目標值控制血壓目標值： SBP180mmHg DBP110mmHg 阿替普酶給藥之前注意事項阿替普酶給藥之前注意事項26溶栓病人的護理溶栓病人的護理開通綠色通道，進行影像學檢查，化驗血常規(guī)、開通綠色通道，進行影像學檢查，化驗血常規(guī)、肝腎功等。選擇粗大血管留置靜脈留置針，保證溶栓藥物肝腎功等。選擇粗大血管留置靜脈留置針，保證溶栓藥物能夠進入血管內。能夠進

15、入血管內。27溶栓病人的護理溶栓病人的護理藥物劑量藥物劑量 愛麗通（阿替普酶）愛麗通（阿替普酶）50mg/支支 患者患者67Kg * 0.9mg/Kg 6mg + 5ml（10%） 54mg + 45ml（90%）阿替普酶藥物半衰期較短，為阿替普酶藥物半衰期較短，為4-5分鐘，溶栓過程分鐘，溶栓過程中先將總用量的中先將總用量的10%藥量藥量1分鐘內輸入患者體內，剩余的分鐘內輸入患者體內，剩余的90%的藥量的藥量1小時內輸入患者體內。小時內輸入患者體內。v監(jiān)測血壓，意識狀態(tài)、語言及肌力恢復情況。監(jiān)測血壓，意識狀態(tài)、語言及肌力恢復情況。28溶栓病人的觀察溶栓病人的觀察：包括意識、瞳孔、生命體征及肢

16、包括意識、瞳孔、生命體征及肢體活動、語言等變化。體活動、語言等變化。 做好血壓監(jiān)測，做好血壓監(jiān)測，2h內每內每15分鐘分鐘1次，隨后次，隨后6h內每內每30分鐘分鐘 1次，以后每小時監(jiān)測次，以后每小時監(jiān)測1次，直至次，直至24小時，并做好記錄。小時，并做好記錄。2930溶栓病人的觀察溶栓病人的觀察v溶栓后溶栓后：患者絕對臥床患者絕對臥床24小時，減少搬動和不必要的探小時，減少搬動和不必要的探視，繼續(xù)病情觀察，視，繼續(xù)病情觀察，24小時后常規(guī)復查頭部小時后常規(guī)復查頭部CT，血常規(guī)、，血常規(guī)、凝血常規(guī)，無禁忌癥者給予抗凝藥物，防止血栓形成。凝血常規(guī)，無禁忌癥者給予抗凝藥物，防止血栓形成。v 注意觀

17、察有無牙齦、黏膜、皮膚有無出血，特別注意有無注意觀察有無牙齦、黏膜、皮膚有無出血，特別注意有無頭痛，惡心、嘔吐等不適，如出現(xiàn)上述癥狀立即匯報醫(yī)生，頭痛，惡心、嘔吐等不適，如出現(xiàn)上述癥狀立即匯報醫(yī)生，復查頭復查頭部部CT排排除除腦腦出血。出血。v 意識狀態(tài)評估意識狀態(tài)評估：溶栓過程中出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐、意溶栓過程中出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐、意識狀態(tài)加重，瞳孔不等大，突發(fā)的血壓持續(xù)升高（大于識狀態(tài)加重，瞳孔不等大，突發(fā)的血壓持續(xù)升高（大于180mmHg）等立即通知醫(yī)生，詢問是否停用溶栓藥物。）等立即通知醫(yī)生，詢問是否停用溶栓藥物。 31溶栓病人的護理溶栓病人的護理v 溶栓后血液處于低凝狀態(tài)，注意避免各種

18、意外傷害，如溶栓后血液處于低凝狀態(tài)，注意避免各種意外傷害，如跌倒、墜床、磕碰等。對各種注射及穿刺點均應延長壓迫跌倒、墜床、磕碰等。對各種注射及穿刺點均應延長壓迫時間，防止出血、感染。時間，防止出血、感染。v 并發(fā)癥：溶栓后最嚴重的并發(fā)癥是出血，包括顱內出血、并發(fā)癥：溶栓后最嚴重的并發(fā)癥是出血，包括顱內出血、皮膚黏膜出血及內臟出血。皮膚黏膜出血及內臟出血。v 再灌注損傷、過敏反應的發(fā)生、血管再閉塞再灌注損傷、過敏反應的發(fā)生、血管再閉塞32v討論二討論二v1、患者為何在腦梗塞之后又發(fā)生心律失常、急、患者為何在腦梗塞之后又發(fā)生心律失常、急性冠脈綜合征？膽囊炎？性冠脈綜合征？膽囊炎？v 腦源性多器官功

19、能障礙綜合征腦源性多器官功能障礙綜合征 （CMODS）33v腦源性多器官功能障礙綜合征腦源性多器官功能障礙綜合征 （CMODS） 由于腦的急性功能障礙后所直接導致的腦由于腦的急性功能障礙后所直接導致的腦以外以外2個或個或2個以上的器官同時或序貫發(fā)生功個以上的器官同時或序貫發(fā)生功能障礙，進而發(fā)展可導致能障礙，進而發(fā)展可導致MODS（多器官功（多器官功能障礙）能障礙）,引起死亡。引起死亡。 讓人增加感染機會讓人增加感染機會34v討論三討論三v心律失常的觀察及護理心律失常的觀察及護理v急性冠脈綜合征的護理急性冠脈綜合征的護理35護理護理要點要點靜脈溶栓靜脈溶栓的護理的護理 心律失常心律失常 的護理的

20、護理5、護理要點、護理要點感染性休克感染性休克的護理的護理36心律失常的護理心律失常的護理 搶救措施 觀察及護理臨床特征Question 1Question 2Question 33714 持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率及持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率及心律的變化。心律的變化。 遵醫(yī)囑應用可達龍，留置針，輸遵醫(yī)囑應用可達龍，留置針，輸液泵控制滴數(shù)。液泵控制滴數(shù)。 患者臥床，避免情緒激動，患者臥床，避免情緒激動，保持大便通暢保持大便通暢 23心臟并發(fā)癥的預防心臟并發(fā)癥的預防頻發(fā)室上性早搏頻發(fā)室上性早搏成對室性早搏成對室性早搏下壁心肌梗死下壁心肌梗死 -38定定 義義v 急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征(Ac

21、ute Coronary Syndrome, ACS) 是是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，表皮破損或出現(xiàn)裂紋以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，表皮破損或出現(xiàn)裂紋, 繼而出血或血栓形成繼而出血或血栓形成, 繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，心肌梗理基礎的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，心肌梗死的一系列臨床病征。死的一系列臨床病征。39臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 主主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息要臨床表現(xiàn)：心絞痛進行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛，含服硝酸甘油后可

22、或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛，含服硝酸甘油后可以緩解。以緩解。v 該患者主要表現(xiàn)為面色蒼白，全身冷汗該患者主要表現(xiàn)為面色蒼白，全身冷汗 呼吸困難，憋喘。呼吸困難，憋喘。40護理措施護理措施- -急救措施急救措施v迅速評估高度危險的迅速評估高度危險的ACS，觀察胸痛的情況（，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內側、心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內側、下頜骨，也可為上腹部）下頜骨，也可為上腹部）v首先要病人安靜平臥。首先要病人安靜平臥。v鼻導管給氧，立即床旁心電圖。鼻導管給氧，立即床旁心電圖。v立即建立靜脈通路。立即建立靜脈通路。v進行床旁心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心律、心率

23、、血進行床旁心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。壓和血氧飽和度變化。v準備好急救器械，必要時要行心電除顫搶救。準備好急救器械，必要時要行心電除顫搶救。時間就是心?。r間就是生命！時間就是心?。r間就是生命！41護理措施護理措施- -預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥v 出血出血-觀察全身皮膚、粘膜有無出血點，使用靜脈留置針，減觀察全身皮膚、粘膜有無出血點，使用靜脈留置針，減少穿刺。少穿刺。v 猝死猝死-心電監(jiān)護，備好搶救設備和除顫儀以及搶救藥品。心電監(jiān)護，備好搶救設備和除顫儀以及搶救藥品。v 電解質紊亂電解質紊亂-監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況。監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況。v 心衰心衰-觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現(xiàn)觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現(xiàn)v 肺水腫肺水腫-避免一切可能加重心臟負擔的因素，控制輸液速度和避免一切可能加重心臟負擔的因素，控制輸液速度和液體入量。液體入量。v 肢體血栓肢體血栓-定期做肢體被動活動。定期做肢體被動活動。42v討論四討論四v醫(yī)生在轉科記錄里提到醫(yī)生在轉科記錄里提到 “感染性休克感染性休克” 感染性休克的臨床表現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)