根本原因分析

1、根本原因分析根本原因分析(Root Cause Analysis)根本原因的分析根本原因分析（RCA）是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決， 而不是僅僅關(guān)注問題的表征。根本原因分析是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。在組織管理 領(lǐng)域內(nèi)，根本原因分析能夠幫助利益相關(guān)者發(fā)現(xiàn)組織問題的癥結(jié)，并找出根本性的解決方案。編輯根本原因分析的應(yīng)用組織的多數(shù)疑難雜癥都有不止于一種應(yīng)對之法，這些各不相同的解決之法，對于組織來說亦有不同程度的資源 需求。因為這種關(guān)聯(lián)性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速 解決妥善地解決問題。因此

2、，只顧解決表面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現(xiàn)象，就不足為怪了。 然而，選擇這種急功近利的問題解決辦法，治標(biāo)不治本，問題免不了要復(fù)發(fā)，其結(jié)果是組織不 得不一而再、再而三地重復(fù)應(yīng)對同一個問題?？梢韵胂螅@些方法的累積成本肯定是驚人的根本原因分析法的目標(biāo)是找出：?問題（發(fā)生了什么）；?原因（為什么發(fā)生）；?措施（什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生）。所謂根本原因，就是導(dǎo)致我們所關(guān)注的問題發(fā)生的最基本的原因。因為引起問題的原因通 常有很多，物理條件、人為因素、系統(tǒng)行為、或者流程因素等等，通過科學(xué)分析，有可能發(fā)現(xiàn) 不止一個根源性原因。編輯根本原因分析法的步驟根本原因分析法最常見的一項內(nèi)容是，提問

3、為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能的答案進(jìn)行記錄。 然而，再逐一對每個答案為一個為什么，并記錄下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出問題的作用因素，并對所有的原因進(jìn)行分析。這種方法通過反復(fù)問一個為什么，能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個步驟：評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解 決問題。這是另一個獨(dú)立的過程，一般被稱之為改正和預(yù)防。當(dāng)我們在尋找根本原因的時候, 必須要記住對每一個業(yè)已找出的原因也要進(jìn)行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于 整體改善和提高。根本原因分析作為一個一般性的術(shù)語，存在著一系列不盡相同的結(jié)構(gòu)化的具體方法，用于 解決具體的

4、組織問題。編輯根本原因分析的工具1 .因果圖。這是一種描述一個結(jié)果和所有可能對它有影響的原因之間的關(guān)系的方法，其步驟包括：定 義問題，作圖，描述所有相關(guān)的任務(wù)，復(fù)核圖表，確定糾正行動。2 .頭腦風(fēng)暴法。頭腦風(fēng)暴法是揭示所有可能的原因和所有的選擇方案并導(dǎo)出糾正措施的最有效的一種方 法。頭腦風(fēng)暴法規(guī)則：決不批評任何一個想法；快速地寫下每個想法并保持思維流暢；鼓勵在 他人的意見的基礎(chǔ)上提出想法；鼓勵發(fā)散性的思考；將規(guī)則張貼在團(tuán)隊成員都能看見的地方。 指派一個記錄員將各種想法寫在紙上，要使討論充滿樂趣，記住即使愚蠢的想法也可能引發(fā)他 人想到一個有用的點子。3 .因果分析一魚骨圖。（1）清楚地陳述問題或

5、目標(biāo)；<2）確認(rèn)三到六個主要的原因類別；（3）運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法在每個類別下填寫原因，并將每個原因聯(lián)系到主要類別上去；（4）針對每個原因思考可能對其起作用的因素，把這些因素放在從原因出發(fā)的一條線上；（5）討論每個因素和它如何對某個原因起作用，將該信息列在原因旁：（6）對最可能的原因達(dá)成一致，將它們?nèi)Τ鰜?，尋找那些重?fù)出現(xiàn)的原因；<7）同意將采取的步驟，以收集數(shù)據(jù)確認(rèn)原因或通過采取糾正措施消除原因。4.因果分析一WHYWHY圖。這是一種簡單卻有效的方法，通過層層分解原因找出導(dǎo)致一個問題不斷發(fā)生的根本原因，主要有四個步驟：選擇問題，該問題為何出現(xiàn)，那些原因為何發(fā)生，找出最重要的原由(可能不

6、 只一個)。WHY-WHY 圖使用概述：(1)確定問題或目標(biāo)的，把它寫在圖的最左邊的一個方框內(nèi)，要確保所有成員都知道這個 問題或目標(biāo)。(2)確定原因或任務(wù)，寫在方框的右邊的分枝上。(3)繼續(xù)闡明原因或任務(wù)，并在右邊畫上新的分枝。(4)重復(fù)上述步驟直到每個分枝到達(dá)它的邏輯終點。(5)檢查樹狀圖，確定是否需要增加其它信息或者在層次上是否有欠缺的地方。(6)制定行動計劃。編輯根本原因分析的案例分析案例：可靠性工程分析2RCA分析工作包括對問題的復(fù)查和評估問題的可能原因，過程的每一步都要注重效果、關(guān)注有數(shù)據(jù)支持的目標(biāo)，深人分析這些 因”怎么導(dǎo)出故障的 果”。RCA過程如圖所示，簡單描述如下：界定問題R

7、CA過程i）界定問題，明確與問題相關(guān)的條件，找出哪些可能和哪些不可能與特定問題有關(guān)的因素。2）描述并界定特定問題的可能原因。通過背景資料和數(shù)據(jù)（可來自FTA、FMEA或其他工程失效分析結(jié)論、試驗結(jié)果、仿真研究結(jié)論、預(yù)試驗結(jié)果等）說明每個原因。為了挖掘根本原因及其影響，可能需要預(yù)先進(jìn)行假設(shè)，并對假設(shè)進(jìn)行定量或者定性的驗證。3）通過統(tǒng)計分析工具或者工程判斷將可能原因列表，評估后判定最有可能的根本原因。采用的評估判定方法可以是諸如假設(shè)檢驗，或利用試驗分析技術(shù)進(jìn)行定量統(tǒng)計，如果數(shù)據(jù)本來就是定量的，那么就運(yùn)用決策技術(shù)（可有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，也可無）以找出主要原因，或采取格式化的（決策樹或效 益矩陣）或者非格式化

8、的（比較分析）決策技術(shù)來縮小根本原因所在的范圍。4）通過現(xiàn)場試驗、實驗室試驗或者過程描述提供準(zhǔn)確定位真正原因的有效信息，用有助于再現(xiàn)問題的手段，在不同的環(huán)境條件下多次模擬可以提高置信水平。RCA提供了一個分析問題的簡單易行的方法，該方法通過正確的提問來引導(dǎo)思考，快速有效的定位問題的原因。這個分析工具可用于產(chǎn)品的設(shè)計和生產(chǎn)階段的失效模式鑒別，做好RCA工作的幾點好處是：1）提供了一個鑒定和證實特定問題原因的邏輯思維方法；2）有助于使組織并完成失效模式鑒定的方式 規(guī)范化，有助于證實 產(chǎn)品設(shè)計 和生產(chǎn)過程 中的FMEA分析的失效模式，進(jìn) 而更準(zhǔn)確的進(jìn)行 風(fēng)險評估；3）提供了一個簡單、 恰當(dāng)?shù)臎Q定和評估可能原因的方式；4）適用于產(chǎn)品研發(fā)過程的各個階段，有助于許多工程領(lǐng)域問題的根本原因分析。注:通過根本原因分析