急救醫(yī)療服務(wù)體系與急診護(hù)理學(xué)發(fā)展概述

1、 急危重癥護(hù)理學(xué)概述 新醫(yī)大一附院急救中心 曹 靜 教學(xué)目標(biāo)： 1. 了解急危重癥護(hù)理學(xué)的起源與發(fā)展； 2.了解專科護(hù)士的發(fā)展； 3. 熟悉急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成； 4.掌握院急救的原則、運(yùn)行模式與設(shè)置。 建立：隨著急診醫(yī)學(xué)和危重癥醫(yī)學(xué)的建立與發(fā)展，急危重癥護(hù)理學(xué)得到同步成長與發(fā)展。 概念：以挽救生命，提高搶救成功率，促進(jìn)康復(fù)，減少傷殘，提高生命質(zhì)量，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)及護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，研究急危重癥病人搶救，護(hù)理及管理的綜合性應(yīng)用學(xué)科。 起源與發(fā)展 一、國 際 1、南丁格爾時期 2、20世紀(jì)50年代 3、20世紀(jì)60年代 4、20世紀(jì)70年代 二、國內(nèi) 1、20世紀(jì)70年代末期 2、20世

2、紀(jì)80年代 3、20世紀(jì)80年代以后 ?？谱o(hù)士 ?？谱o(hù)士（Clinical Nurse Specialist，CNS） 是指在某一特殊或者專門的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士。 發(fā)展?fàn)顩r 美國美國?？谱o(hù)士最早在美國提出并實施。?？谱o(hù)士最早在美國提出并實施。 19001900年美國護(hù)理雜志中一篇題為年美國護(hù)理雜志中一篇題為“Specialties in Specialties in Nursing”Nursing”的論文，首次提出了專科護(hù)理的概念。從的論文，首次提出了?？谱o(hù)理的概念。從19541954年開始，在不斷提高臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士專業(yè)技術(shù)年開始，在不斷提高臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士專業(yè)

3、技術(shù)能力形勢的驅(qū)動下，美國?？谱o(hù)士的培養(yǎng)逐漸定位于碩士能力形勢的驅(qū)動下，美國?？谱o(hù)士的培養(yǎng)逐漸定位于碩士以上水平的教育，并擴(kuò)展到臨床的許多專業(yè)，包括以上水平的教育，并擴(kuò)展到臨床的許多專業(yè)，包括ICUICU護(hù)護(hù)理、急救護(hù)理、糖尿病護(hù)理、造瘺口護(hù)理、癌癥護(hù)理、臨理、急救護(hù)理、糖尿病護(hù)理、造瘺口護(hù)理、癌癥護(hù)理、臨終護(hù)理、感染控制等各領(lǐng)域。終護(hù)理、感染控制等各領(lǐng)域。 加拿大、英國：加拿大、英國等在60年代也開始實施?？谱o(hù)士培養(yǎng)制度，但與美國所不同的是?？谱o(hù)士的培訓(xùn)并非全部定位于碩士學(xué)歷教育，而是根據(jù)?？铺攸c，設(shè)置包括理論、實踐、研究等方面在內(nèi)的專科教育課程進(jìn)行培訓(xùn)。 日本1993年，日本護(hù)理協(xié)會成立了

4、?？谱o(hù)士認(rèn)定制度委員會，并開始在ICU護(hù)理、糖尿病護(hù)理、感染管理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、精神護(hù)理等13個護(hù)理?？祁I(lǐng)域培養(yǎng)專科護(hù)士。香港1992年成立了13個護(hù)理專家組，開發(fā)了21個?？谱o(hù)理領(lǐng)域；1993年年底開設(shè)了?？谱o(hù)士的職位；1999年34個?？乒灿?85名?？谱o(hù)士；2003年在抗擊SARS時期，香港僅感控護(hù)士就有53人。管理架構(gòu)：直屬中央護(hù)理部或在部門運(yùn)作經(jīng)理的領(lǐng)導(dǎo)，每個醫(yī)院根據(jù)需要，在不同的?？品謩e設(shè)1-2名，每個?？谱o(hù)士下面有多名專責(zé)聯(lián)絡(luò)護(hù)士。由醫(yī)院提出計劃，醫(yī)管局統(tǒng)一聘用。工作范圍以本?？茷橹?，根據(jù)轉(zhuǎn)介請求，到相關(guān)?？撇榉俊⒀膊橹笇?dǎo)。工資待遇同病區(qū)經(jīng)理等同。 中國內(nèi)地 我國內(nèi)地現(xiàn)有的

5、少量?？谱o(hù)士中，多數(shù)為大專學(xué)歷，中專次之，本科最少 。根據(jù)我國護(hù)士隊伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，如果把?？谱o(hù)士的學(xué)歷要求定位于本科及以上，則很難同時滿足“具有豐富的?？婆R床工作經(jīng)驗”的條件，而這一條件對?？谱o(hù)士的培養(yǎng)是至關(guān)重要的。 因此，對于?？谱o(hù)士的學(xué)歷要求放寬到大專學(xué)歷及以上，允許先完成?？谱C書課程，取得?？谱o(hù)士的執(zhí)業(yè)資格，同時要求34 年內(nèi)完成高一級的學(xué)習(xí)，亦即獲得本科、碩士學(xué)歷（學(xué)位） 或研究生課程結(jié)業(yè)。 急診?？谱o(hù)士 國 外 美國急診?？谱o(hù)士的發(fā)展已有50年的歷史。2004年有美國護(hù)士執(zhí)業(yè)聯(lián)盟出臺了急診護(hù)士核心能力的正式文件，要求急診護(hù)士的學(xué)歷必須是碩士或博士。 新加坡：一開始發(fā)展即鎖定在急診

6、?？疲尚录悠麓髮W(xué)統(tǒng)一培訓(xùn)。 國 內(nèi): 2005年中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要20052010年提到，護(hù)理在急危重癥、疑難癥病人的救治方面發(fā)揮著重要作用。 在5年間，分步驟在重點臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)。包括：重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、器官移植、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤病人護(hù)理等。 主要任務(wù) 協(xié)助完善急救網(wǎng)絡(luò)（院前急救） 急診科搶救 危重癥救護(hù) 急救醫(yī)療服務(wù)體系的完善 急診護(hù)理人才培訓(xùn)和科研 急救醫(yī)療服務(wù)體系 （EMSS） 起源與發(fā)展 1964年1月,英國醫(yī)生在北愛爾蘭的貝爾法斯特市首次創(chuàng)立了以救護(hù)車為運(yùn)輸工具的流動監(jiān)護(hù)病房。 1973年，美國科學(xué)院和國家研究院開始評估、分析和總結(jié)院前急救工作，同年經(jīng)美

7、聯(lián)邦政府及運(yùn)輸部的批準(zhǔn)，建立了具體體現(xiàn)院前急救的急救醫(yī)學(xué)服務(wù)體（emergency medical service system，EMSS）,并于 1981年交付于各州政府管理。 EMSS，是集院前急救，院內(nèi)急診科診治，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）救治和各專科的“生命綠色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。 強(qiáng)調(diào)急診的即刻性、連續(xù)性、層次性、 系統(tǒng)性，主要是應(yīng)對緊急醫(yī)療救治 。 國外發(fā)展 法國最早，美國、日本、德國等國家先后完善了EMSS。 國內(nèi)發(fā)展 始于20世紀(jì)50年代的救護(hù)站。 1980年10月，衛(wèi)生部頒布關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見，提出建立并發(fā)展。 院前急救：急診的突擊隊。 院內(nèi)急診科診治：急診的橋頭堡。

8、 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：大本營。 急救醫(yī)療服務(wù)體系管理 主要參與人員 1.第一目擊者：參與實施初步急救，并能正確呼救。 2.急救醫(yī)護(hù)人員：指救護(hù)車應(yīng)配備的急救人員12名。 3.醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)人員：進(jìn)一步的診治，搶救。 急救醫(yī)療服務(wù)體系管理建立急救醫(yī)療服務(wù)通訊網(wǎng)絡(luò) 現(xiàn)代的急救醫(yī)療服務(wù)通訊聯(lián)系，可以說是EMSS的靈魂。救護(hù)車，救護(hù)站，醫(yī)院急診科應(yīng)配備無線通訊，有條件者應(yīng)建立救護(hù)車派遣中心，急救呼叫專線電話。 急救醫(yī)療服務(wù)體系管理 改善救護(hù)站條件，提高院前急救的內(nèi)涵 救護(hù)站要建立必要的通訊設(shè)施，配備一定數(shù)量車況良好，具有必要救護(hù)裝備的救護(hù)車，足夠數(shù)量的人員編制。 急救醫(yī)療服務(wù)體系管理加強(qiáng)醫(yī)院急診科

9、建設(shè)，提高其應(yīng)急能力 1. 應(yīng)有獨(dú)立的區(qū)域，專門的人員編制，一定的裝備及通訊。 2. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理 a.提高醫(yī)務(wù)人員的急救意識和群體素質(zhì) b.建立，健全急診科的各項規(guī)章制度 c.推行急診工作標(biāo)準(zhǔn)化管理 院前（外）急救 一、定義 指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)害事故等傷病者進(jìn)行的現(xiàn)場救護(hù)，轉(zhuǎn)送及途中救護(hù)的統(tǒng)稱，即在患者發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護(hù)。 二、院外急救的重要性 傳統(tǒng)的急救醫(yī)療模式：局限于醫(yī)院。 現(xiàn)代急救的新理念，走出醫(yī)院，將醫(yī)療救護(hù)延伸至家庭，社區(qū)及其他一切公共場所 重要性：盡管是短暫的，應(yīng)急的，但對提高搶救成功率，減少傷殘和死亡率，使損失降至最

10、低，起到至關(guān)重要的作用。 是EMSS的首要環(huán)節(jié)和重要的基礎(chǔ)部分，已將其作為衡量一個地區(qū)急救工作水平和能力高低的標(biāo)志。 被實踐證明是有效的,先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，它能及時將醫(yī)療救護(hù)措施迅速的送到急危重癥病人身邊，送到發(fā)病現(xiàn)場，為搶救生命，改善預(yù)后爭取時間。 三、院前急救的任務(wù)1.平時病人的呼救：主要和經(jīng)常性的任務(wù)。 一般呼救病人分為兩類： 短時間內(nèi)有生命危險者：急救或危重 病情緊急但短時間內(nèi)無生命危險者: 急2.突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)害性事故發(fā)生時的救護(hù) 注意與其他救災(zāi)隊伍（如公安，消防及交通）密切配合。 3.特殊任務(wù)時的救護(hù)值班 如大型集會，體育活動，重要會議及外國貴賓來訪等。 要求：系統(tǒng)處于一級

11、戰(zhàn)備狀態(tài) 4.通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù) 指信息的接收，傳遞，調(diào)度，指揮中心，現(xiàn)場，救護(hù)車，醫(yī)院的聯(lián)絡(luò)。 5. 普及急救知識 急救服務(wù)成功率與公民的自我保護(hù)，自救，互助有關(guān)。 可通過廣播，電視，報刊，網(wǎng)絡(luò)等，還可對特殊人群專項培訓(xùn)。 四、院前急救的特點 突發(fā)性 緊迫性 艱難性 復(fù)雜性 靈活性 五、院前急救的運(yùn)轉(zhuǎn)模式 院前急救的三大要素： 通訊、運(yùn)輸和醫(yī)療（急救技術(shù)）。 1、國際 院前急救有英-美模式和法-德模式。 2、我國 主要借鑒法-德模式。還可進(jìn)一步分為：獨(dú)立型、指揮型、院前型、依托型等類型。 核心內(nèi)容: 搶救生命 緩解癥狀 穩(wěn)定病情 安全轉(zhuǎn)送 六、院外急救服務(wù)系統(tǒng)設(shè)置 1.急救中心設(shè)置原則 1

12、數(shù)量 2地點 3基本建筑設(shè)置 2.分站設(shè)置原則 1數(shù)量 2地點 3基本建設(shè)設(shè)置 4基本設(shè)備 3. 區(qū)域人口與急救車輛比例 .隨車醫(yī)護(hù)人員，駕駛員配置原則 5. 急救半徑與反應(yīng)時間要求（1）急救半徑 指急救單元所執(zhí)行院外急救服務(wù)區(qū)域的半徑，代表院外急救服務(wù)范圍的最長直線輻射距離5km。 縮小急救半徑是保證急救單元能快速到達(dá)現(xiàn)場的重要條件之一。 （2）反應(yīng)時間 急救中心（站）調(diào)度室接到呼救電話至急救車到達(dá)現(xiàn)場所需的時間，市區(qū)要求1015分鐘以內(nèi)，郊區(qū)30分鐘以內(nèi)。 其長短是判斷院前急救服務(wù)功能重要的綜合指標(biāo)之一。 院外急救護(hù)理 一、現(xiàn)場評估與呼救 （一）現(xiàn)場評估 1.快速評估造成事故、傷害及發(fā)病的

13、原因， 有否存在對救護(hù)者、病人或旁觀者造成傷害的危險環(huán)境等。 如：對觸電者現(xiàn)場救護(hù)，必須先切斷電源；如為有毒環(huán)境，應(yīng)做好防毒防護(hù)措施，確保安全。 2.評估危重病情：意識，氣道，呼吸，循環(huán)等。 1意識：先判斷是否清醒，方法有呼喚，輕拍面頰，推肩等； 2氣道：氣道暢通是呼吸的必要條件。應(yīng)檢查促其暢通。 3呼吸：一看二聽三感覺。胸廓起伏，呼吸音，呼吸氣流。 4循環(huán)：測脈率，脈律，常規(guī)橈動脈，如未觸及，則應(yīng)觸摸頸動脈或股動脈，嬰兒肱動脈。 （二）緊急呼救 現(xiàn)場快速評估和病情判斷后，立即實施現(xiàn) 場救護(hù)，同時呼救。 （1）救護(hù)啟動：“生存鏈”中第一步。 （2）電話呼救：“120”、“999”:為我國的急救

14、求助電話。 二、現(xiàn)場救護(hù) （一）擺體位 1.無意識，呼吸，心跳者，仰臥位，墊硬板或置于堅硬平地； 2.神志不清有呼吸，心跳者，側(cè)臥位。 3.意識，呼吸與心跳單有者，據(jù)不同病情擺適宜體位。 (二)檢傷與分類（針對災(zāi)害事故而言） 1.檢傷 2.分類 據(jù)臨床癥狀和體征可分為四類，并以不同的顏色進(jìn)行標(biāo)示。 綠色：輕度，生命體征平穩(wěn)，一般對癥即可。 黃色：中度，介于輕重之間，短時間內(nèi)及時處理，不危及生命。 紅色：重度，隨時有生命危險，即危及呼吸，循環(huán)，意識者。 黑色：死亡。（三）現(xiàn)場救護(hù)的要點維持呼吸功能維持循環(huán)功能維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能對癥救護(hù)：止血、止痛等。 （四）分流 在檢傷、分類與救護(hù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)

15、行快速分流。 輕度損傷：一般處理后分流至住處或暫住點或社區(qū)衛(wèi)生站。 中度損傷：緊急處理后分流至附近有條件的醫(yī)院。 重度損傷：緊急處理后，待生命體征稍趨穩(wěn)定后分流至附近醫(yī)院。 死亡：做好善后與遺體處理。三、轉(zhuǎn)運(yùn)與途中監(jiān)護(hù) （一）常用的轉(zhuǎn)運(yùn)工具 1擔(dān)架：非機(jī)械化，速度慢，耗人，較舒適。 2汽車：速度快，但顛簸轉(zhuǎn)運(yùn)包括搬運(yùn)，運(yùn)輸。 3輪船，汽艇：速度快，遇風(fēng)浪顛簸。 4飛機(jī)：速度快，效率高，平穩(wěn)，但上升，下降氣壓的變化會對一些病人不利。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測與護(hù)理 1. 據(jù)不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具和傷情擺好體位。 2. 擔(dān)架行進(jìn)中，頭朝后，下肢在前以利觀察。 3. 脊椎損傷者，應(yīng)保持脊柱軸線穩(wěn)定，將身體固定在硬板擔(dān)架上搬運(yùn)，觀察生命體征，預(yù)防并發(fā)癥，對已確定或疑有頸椎創(chuàng)傷要盡可能用頸托保護(hù)，運(yùn)送時避免顛簸。 （二）轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)測與