顱腦外傷指南的新觀點(diǎn)

1、精選ppt1福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)三科神經(jīng)重癥專業(yè)組 王開宇 主任醫(yī)師2016-10-14精選ppt2精選ppt3對(duì)彌散性重型TBI患者（無實(shí)性占位），及1小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓（ICP）升高超過20mmHg持續(xù)15分鐘、且對(duì)一線治療無效患者，不推薦使用雙額DC改善預(yù)后（該預(yù)后系六個(gè)月后由格拉斯哥擴(kuò)展評(píng)分（GOS-E）評(píng)估）。但是，該術(shù)式已證實(shí)可降低ICP并縮短ICU住院天數(shù)。推薦使用大額顳頂減壓去骨瓣（不小于1215cm或直徑15cm）。精選ppt4與第三版指南差別：DC為本指南新增內(nèi)容，之前DC被歸入手術(shù)指南。 去骨瓣減壓(DC),已逐漸成為重癥TBI常用的處理手段精選ppt5精選ppt6為改善彌散性

2、TBI患者預(yù)后，在早期（2.5小時(shí)內(nèi)）及短期（傷后48小時(shí)），不推薦使用預(yù)防性低溫治療。 與第三版指南差別：第三版指南通過meta分析闡述了低溫治療與常溫治療的療效差別。本次研究因納入高級(jí)別研究（2級(jí)及以上），而不再使用meta分析。精選ppt7精選ppt8劑量為0.25-1g/kg 體重的甘露醇能有效控制升高的ICP。應(yīng)避免動(dòng)脈壓過低（收縮壓90mmHg）。精選ppt92-3%高滲鹽水能更有效地降低顱內(nèi)壓。但是并不改善患者的短期死亡率。需要進(jìn)一步的研究。精選ppt10較之間斷引流，零點(diǎn)水平在中腦平面的連續(xù)腦室外引流可更為有效地降低ICP。可考慮在傷后12小時(shí)內(nèi)，對(duì)初始GCS評(píng)分小于6分患者行

3、腦脊液腦室引流，以降低ICP。與之前版本指南差別：該觀點(diǎn)為第四版指南新增內(nèi)容，腦脊液引流可能可以有效降低ICP。精選ppt11精選ppt12不推薦延長使用預(yù)防性過度通氣（二氧化碳分壓25mmHg)。推薦過度通氣作為臨時(shí)措施用以降低顱內(nèi)高壓。傷后24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)腦血供顯著減少時(shí)，應(yīng)避免過度通氣。過度通氣時(shí)，推薦測(cè)量頸靜脈血氧飽和度或腦組織氧分壓以監(jiān)測(cè)供氧。與之前版本指南的差別：名稱由過度通氣更改為通氣治療。精選ppt13精選ppt14為預(yù)防顱內(nèi)高壓進(jìn)展，不推薦使用巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG下的爆發(fā)性抑制。（容易出現(xiàn)低血壓）對(duì)于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無效患者，推薦使用大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓。盡

4、管丙泊酚可用于控制顱內(nèi)壓，但不推薦用于改善死亡率或6月后預(yù)后。需要注意，大劑量的丙泊酚將導(dǎo)致顯著并發(fā)癥（高脂血癥、肝功能異常）。與之前版本指南差別：無。精選ppt15精選ppt16不推薦使用類固醇藥物改善預(yù)后或降低ICP。對(duì)嚴(yán)重TBI患者，禁忌使用大劑量甲潑尼龍，因其與死亡率增加有關(guān)。與之前版本指南的差別：增加CRASH對(duì)照試驗(yàn)對(duì)于發(fā)病后6月預(yù)后研究結(jié)果。但具體建議方案無改變。精選ppt17精選ppt18推薦級(jí)別推薦級(jí)別 IIA推薦至少（有研究在24-48h后即開始補(bǔ)充熱卡）在傷后5天-7天內(nèi)對(duì)于不能主動(dòng)進(jìn)食患者給予基礎(chǔ)熱量補(bǔ)償。（約20kcal/kg）推薦級(jí)別推薦級(jí)別 IIB推薦經(jīng)胃-空腸營

5、養(yǎng)以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（返流誤吸導(dǎo)致的）發(fā)病率。與之前版本指南的差別：更加強(qiáng)調(diào)早期給予營養(yǎng)及給予途徑，其余無變化。精選ppt19精選ppt20推薦級(jí)別推薦級(jí)別 IIA當(dāng)預(yù)期效果優(yōu)于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦早期氣管切開以減少機(jī)械通氣時(shí)間。但是，尚無證據(jù)證實(shí)早期氣管切開減少可死亡率或院內(nèi)肺炎。為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不推薦使用聚維酮碘行口腔沖洗，其可能增加急性呼吸窘迫綜合征風(fēng)險(xiǎn)。推薦級(jí)別推薦級(jí)別 III抗菌劑包被的導(dǎo)管可能預(yù)防腦室外引流期間導(dǎo)管相關(guān)感染。與之前版本指南差別：刪除“插管的圍操作期使用抗生素以降低肺炎發(fā)病率”的推薦意見。本指南處理兩個(gè)新問題：1. 預(yù)防通氣性肺炎。2. 預(yù)防EVD相關(guān)

6、的感染。精選ppt21精選ppt22精選ppt23低分子肝素或小劑量普通肝素可結(jié)合器械預(yù)防使用。但是，有顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)。除了彈力襪，若腦損傷穩(wěn)定且預(yù)期效果優(yōu)于顱內(nèi)出血增加風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮藥物預(yù)防。尚無充分證據(jù)推薦預(yù)防深靜脈血栓的首選藥物、劑量及時(shí)機(jī)。與之前版本指南差別：彈力襪的使用被納入藥物性預(yù)防措施，機(jī)械性預(yù)防為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手段。本指南推薦為特指TBI的深靜脈血栓預(yù)防。精選ppt24精選ppt25不推薦使用苯妥英或丙戊酸預(yù)防后期外傷后癲癇（PTS）。當(dāng)預(yù)期效果優(yōu)于相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦苯妥英用于降低早期PTS癲癇發(fā)病率（傷后7天內(nèi)）。但是，早期PTS與不良預(yù)后無關(guān)。就預(yù)防早期PTS的效果及藥

7、物毒性而言，與苯妥英相比，當(dāng)前尚無充分證據(jù)推薦使用左乙拉西坦。與之前版本指南差別：無。納入6個(gè)新研究。精選ppt26精選ppt27推薦使用ICP監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)治療重型TBI患者，以減少在院和傷后兩周死亡率。在所有可能挽救的TBI（復(fù)蘇術(shù)后GCS評(píng)分3-8分）且頭顱CT異?；颊咧?，推薦監(jiān)測(cè)ICP。異常頭顱CT是指顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓。在重型TBI患者頭顱CT正常時(shí)，滿足以下兩點(diǎn)，需考慮行ICP監(jiān)測(cè)：年齡40歲，單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)體態(tài)，或收縮壓90mmHg。與之前版本指南差別：納入兩項(xiàng)新研究。精選ppt28顱內(nèi)壓閾值顱內(nèi)壓閾值 推薦級(jí)別推薦級(jí)別 IIB推薦ICP22mmHg時(shí)給予處理，

8、因該數(shù)值以上與死亡率增加相關(guān)。推薦級(jí)別推薦級(jí)別 III可結(jié)合ICP值和臨床及頭顱CT表現(xiàn)用于治療決策。與之前版本指南差別：新納入2項(xiàng)研究，并替代3版指南中的II級(jí)建議。血壓閾值血壓閾值 推薦級(jí)別推薦級(jí)別 III在50-69歲患者間維持收縮壓100mmHg，及15-49歲或70歲患者中維持收縮壓110mmHg，可減少死亡率并改善預(yù)后。精選ppt29治療重型TBI患者，推薦使用基于指南的建議以減少兩周死亡率。與之前版本指南差別：第三版指南中，CPP管理與相關(guān)閾值為合并敘述，排除一個(gè)三版指南中納入的研究。精選ppt30腦灌注壓（腦灌注壓（CPP）閾值）閾值 推薦級(jí)別推薦級(jí)別 IIB考慮到生存及有利預(yù)

9、后，推薦的CPP目標(biāo)值介于60-70mmHg之間。60或70mmHg是否為腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚，可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能。推薦級(jí)別推薦級(jí)別 III使用容量擴(kuò)增維持腦灌注壓70mmHg時(shí)，避免使用侵襲性操作。由于大量不也增加呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，可考慮升高血壓。與之前版本指南差別：第三版指南中，CPP的管理與閾值為統(tǒng)一闡述。新納入9項(xiàng)研究，并重寫處理建議部分。精選ppt31頸靜脈球監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈氧壓差（ arterio-jugular venous oxygen ，AVDO2) ，可為決策治療提供信息，并可減少死亡率，改善傷后3月及半年的治療結(jié)局。與之前版本指南差別：第三版指南中，監(jiān)護(hù)與相關(guān)閾值為統(tǒng)一闡述。本指南將此話題更名為高級(jí)腦組織監(jiān)護(hù)。III級(jí)推薦中的動(dòng)靜脈氧壓差在第三版指南中為論述觀點(diǎn)而非處理建議。移除三版指南中腦組織氧含量測(cè)定的處理